依達(dá)拉奉聯(lián)合開顱血腫清除術(shù)對(duì)中等量基底核區(qū)高血壓腦出血患者神經(jīng)功能的影響*

（河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院，河北 唐山 063000）

高血壓腦出血是顱腦外科常見的一種出血性疾病，是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)于中老年患者，具有發(fā)病急促、進(jìn)展快、病死率高、致殘率高的臨床特點(diǎn)[1]，易發(fā)于基底節(jié)區(qū)[2]，治療原則是盡早清除患者出血部位的血腫塊，恢復(fù)顱內(nèi)神經(jīng)功能，降低致殘率與致死率。目前，常采用開顱血腫清除術(shù)治療，能較好清除基底節(jié)區(qū)的出血腫塊，效果好[3]。但對(duì)于高血壓腦出血患者，手術(shù)治療僅能清除顱內(nèi)血腫塊，對(duì)于顱內(nèi)神經(jīng)功能的損傷逆轉(zhuǎn)作用不明顯，嚴(yán)重影響手術(shù)預(yù)后，術(shù)后易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、昏迷及其他神經(jīng)功能缺損癥狀[4]。依達(dá)拉奉是臨床常用的腦保護(hù)劑，具有較強(qiáng)的清除氧自由基能力，對(duì)腦內(nèi)神經(jīng)有一定保護(hù)作用，廣泛用于治療各種神經(jīng)功能缺損癥狀，且療效良好[5]。本研究中觀察了中等量基底核區(qū)高血壓腦出血患者在開顱血腫清除術(shù)后給予依達(dá)拉奉的療效及對(duì)神經(jīng)功能的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT檢查確診為高血壓腦出血，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)《中國(guó)腦出血診治指南（2014年版）》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；血腫位置在顱內(nèi)基底核區(qū)；出血量30～100 mL；有開顱血腫清除術(shù)治療指征，并可耐受手術(shù)治療；無過敏反應(yīng)和禁忌證。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因所致腦出血；非基底節(jié)區(qū)域的高血壓腦出血；腦疝、腦卒中、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈血管畸形等顱內(nèi)疾??；凝血功能障礙；原發(fā)性神經(jīng)功能損傷、認(rèn)知功能障礙、精神狀態(tài)異常。

脫落/剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途自愿退出本研究；隨訪期間失訪；未按本研究方案進(jìn)行藥物治療；檢測(cè)結(jié)果缺失或不完整，無法進(jìn)行療效評(píng)估。

病例選擇與分組：選取我院2017年8月至2019年8月收治的中等量基底核區(qū)高血壓腦出血患者86例，按隨機(jī)抽樣的方法分為觀察組與對(duì)照組，各43例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 方法

兩組患者均行開顱血腫清除術(shù)。術(shù)前經(jīng)顱腦CT確認(rèn)出血部位，予全身靜脈麻醉，在血腫部位額顳部去骨瓣，大小約6 cm×7 cm，剝離硬腦膜，根據(jù)CT影像資料選擇非功能區(qū)血腫離皮層最近處，準(zhǔn)確定位后在皮質(zhì)處切開約3 cm，沿穿刺隧道進(jìn)入血腫腔，清除血腫，徹底止血后，創(chuàng)腔置管引流，然后減壓縫合硬腦膜，根據(jù)顱壓情況決定是否保留骨瓣，完成手術(shù)，術(shù)后行常規(guī)抗感染治療、控制血壓、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、腦保護(hù)、補(bǔ)液等基礎(chǔ)治療手段干預(yù)。觀察組患者在此基礎(chǔ)上靜脈滴注依達(dá)拉奉注射液（商品名必存，南京先聲東元制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031342，規(guī)格為每支 5 mL ∶10 mg）30 mg+250 mL 0.9%氯化鈉注射液，靜脈滴注30 min，每日2次。兩組患者均持續(xù)治療2周。

表1 兩組患者一般資料比較（n=43）Tab.1 Comparison of the patients′general data between the two groups（n=43）

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)估患者神經(jīng)功能，共11項(xiàng)，得分范圍0～42分，分值越高表明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)估患者昏迷程度，得分范圍0～15分，分值越高表明意識(shí)越清楚。采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）量表評(píng)估患者認(rèn)知功能，得分范圍0～30分，分值越高表明認(rèn)知功能越好。采集患者治療前1 d、治療結(jié)束后1 d的空腹靜脈血各3 mL，離心、分離得血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清學(xué)指標(biāo)[神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、超敏 C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、S-100β 蛋白]水平，應(yīng)用Infinite F50型多功能酶標(biāo)儀檢測(cè)，試劑盒購(gòu)于德國(guó)默克公司，操作步驟嚴(yán)格按儀器操作規(guī)程和試劑盒說明書要求進(jìn)行。采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表（WHOQDL-BREF）評(píng)估患者生活質(zhì)量，分為生理健康、心理健康、周圍環(huán)境、社會(huì)關(guān)系4項(xiàng)，每項(xiàng)得分范圍0～100分，分值越高表明生活質(zhì)量越好。統(tǒng)計(jì)患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

療效判定：參照《高血壓性腦出血急性期中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》[7]中的標(biāo)準(zhǔn)判定療效。顯效，各項(xiàng)臨床癥狀及體征消失，NIHSS評(píng)分下降幅度＞80%；有效，各項(xiàng)臨床癥狀及體征顯著改善，NIHSS評(píng)分下降幅度50% ～80%；無效，各項(xiàng)臨床癥狀及體征未改善，NIHSS評(píng)分下降幅度＜50%?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Statistics 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以±s表示，行 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表6。

3 討論

高血壓腦出血在發(fā)病后30min即可形成血腫，5～7h血腫形成完全，并以急性占位的方式及血腫代謝產(chǎn)物加劇對(duì)腦組織的損傷[8]。因此，應(yīng)盡早清除高血壓腦出血患者的血腫塊，降低顱內(nèi)壓和顱內(nèi)血腫塊對(duì)顱內(nèi)神經(jīng)組織的壓迫性損傷。經(jīng)手術(shù)清除顱內(nèi)血腫塊，可迅速降低患者的顱內(nèi)高壓，減少血腫塊對(duì)顱內(nèi)神經(jīng)的壓迫性損傷。對(duì)于已損傷的顱內(nèi)神經(jīng)功能組織和手術(shù)治療后仍無法自行恢復(fù)的神經(jīng)功能，需術(shù)后給予相應(yīng)藥物干預(yù)，以恢復(fù)患者神經(jīng)功能[9]。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%），n=43]Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups[case（%），n=43]

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分，n=43）Tab.3 Comparison of quality of life scores between the two groups（±s，point，n=43）

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分，n=43）Tab.3 Comparison of quality of life scores between the two groups（±s，point，n=43）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。表4和表5同。Note：Compared with those before treatment，*P ＜ 0.05，as well as Tab.4 and Tab.5.

組別 生理健康 心理健康 社會(huì)關(guān)系 周圍環(huán)境觀察組對(duì)照組t值P值治療前49.38±5.87 50.62±5.93 0.975 0.333治療后79.89±6.93*75.34±6.12*3.227 0.002治療前52.12±5.56 50.68±5.73 1.183 0.240治療后82.03±6.91*77.82±6.79*2.843 0.006治療前56.15±5.56 57.34±5.85 0.967 0.336治療后80.90±7.09*75.65±7.12*3.427 0.001治療前54.32±5.15 55.34±5.12 0.921 0.360治療后85.19±7.80*80.47±7.11*2.933 0.004

表4 兩組患者神經(jīng)功能評(píng)分比較（±s，分，n=43）Tab.4 Comparison of neurological function scores between the two groups（±s，point，n=43）

表4 兩組患者神經(jīng)功能評(píng)分比較（±s，分，n=43）Tab.4 Comparison of neurological function scores between the two groups（±s，point，n=43）

組別NIHSS評(píng)分 GCS評(píng)分 MoCA評(píng)分觀察組對(duì)照組t值P值治療前16.98±3.76 16.45±3.68 0.661 0.511治療后5.76±1.63*7.72±1.84*5.229 0.000治療前9.67±1.90 9.12±1.89 1.346 0.182治療后12.21±2.45*10.43±2.02*3.676 0.000治療前19.16±3.25 18.34±3.07 1.203 0.232治療后26.45±2.98*23.72±2.65*4.489 0.000

表5 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)水平比較（±s，n=43）Tab.5 Comparison ofserologicalindexes levels between the two groups（±s，n=43）

表5 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)水平比較（±s，n=43）Tab.5 Comparison ofserologicalindexes levels between the two groups（±s，n=43）

組別NSE（ng/L） hs-CRP（μg/L） S-100β（ng/L）觀察組對(duì)照組t值P值治療前72.38±8.92 71.14±8.79 0.649 0.518治療后45.87±5.93*49.63±6.13*2.891 0.005治療前29.19±4.47 27.87±4.39 1.382 0.171治療后15.08±3.05*17.93±3.62*3.948 0.000治療前2.37±0.65 2.59±0.73 1.476 0.144治療后1.17±0.39*1.58±0.47*4.402 0.000

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n=43]Tab.6 Comparison of incidence of adverse drug reactions between the two groups[case（%），n=43]

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的臨床療效顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），表明依達(dá)拉奉能提高臨床療效。治療后，觀察組患者的NIHSS，GCS，MoCA評(píng)分均有顯著改善，表明依達(dá)拉奉能改善患者的神經(jīng)功能缺損癥狀，進(jìn)而改善各項(xiàng)癥狀評(píng)分。依達(dá)拉奉為新型的氧自由基清除劑，可有效清除患者腦組織中的各型氧自由基水平，降低腦出血后顱內(nèi)水腫對(duì)神經(jīng)功能的影響，同時(shí)還可改善出血后腦血管的痙攣癥狀，進(jìn)而保護(hù)顱內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞和神經(jīng)組織細(xì)胞，以及未受損傷的神經(jīng)組織的功能，并對(duì)已損傷的神經(jīng)功能組織發(fā)揮修復(fù)和逆轉(zhuǎn)作用[10]。

NSE和S-100β蛋白均為神經(jīng)細(xì)胞損傷的特異性指標(biāo)，NSE為神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的可溶性胞漿蛋白，S-100β蛋白是大腦膠質(zhì)細(xì)胞分泌的鈣結(jié)合蛋白。正常生理情況下，NSE和S-100β均處于較低水平，神經(jīng)系統(tǒng)損傷時(shí)則升高。本研究中，治療后觀察組患者的NSE和S-100β水平均低于對(duì)照組，表明依達(dá)拉奉可改善機(jī)體顱內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷程度。hs-CRP是典型的炎性因子，能反映機(jī)體的炎性狀態(tài)。本研究中，觀察組患者的hs-CRP水平低于對(duì)照組，表明依達(dá)拉奉可降低機(jī)體炎性因子水平。其通過抑制黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤氧化酶的活性，減少各種炎性介質(zhì)生成，切斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)[11]。因此，觀察組患者的生活質(zhì)量（生理健康、心理健康、社會(huì)關(guān)系和周圍環(huán)境）評(píng)分均顯著提高，患者的生活質(zhì)量改善，預(yù)后良好。觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率并未顯著增加，提示安全性良好。

綜上所述，依達(dá)拉奉聯(lián)合開顱血腫清除術(shù)治療中等量基底核區(qū)高血壓腦出血療效良好，能改善患者的神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量，安全性良好。