風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向下醫(yī)院內(nèi)部控制研究

費(fèi)錦琳

摘 要：目前，我國(guó)一些醫(yī)院由于受到內(nèi)部管理體制的約束，醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)水平不高，運(yùn)行質(zhì)量不優(yōu)的問(wèn)題較為突出。一些醫(yī)院對(duì)內(nèi)部控制制度建設(shè)不夠重視，難以有效的制定相應(yīng)的內(nèi)部控制制度，忽視了內(nèi)部控制的運(yùn)行管理，在進(jìn)行具體的內(nèi)部控制制度的執(zhí)行過(guò)程中，不能有效的進(jìn)行落實(shí)，或者是制度流于形式。本文對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制情況進(jìn)行了介紹，認(rèn)為醫(yī)院在具體的職能體現(xiàn)中主要是基于社會(huì)效益的提升，然后才是通過(guò)經(jīng)濟(jì)效益的提升來(lái)提高醫(yī)院的整體運(yùn)行質(zhì)量和效果。但目前來(lái)看，在進(jìn)行醫(yī)院的內(nèi)部管理中，相關(guān)內(nèi)部審計(jì)工作開(kāi)展不足，上級(jí)對(duì)醫(yī)院的內(nèi)部控制管理的整體推動(dòng)不足，或者是缺乏有效的內(nèi)部控制監(jiān)督管理。并根據(jù)相關(guān)問(wèn)題提出了相應(yīng)的對(duì)策思考。認(rèn)為在風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向的內(nèi)部控制實(shí)施前提下，在醫(yī)院的內(nèi)部控制管理的實(shí)施過(guò)程中，需要根據(jù)業(yè)務(wù)管理的相關(guān)內(nèi)容來(lái)確定相應(yīng)內(nèi)部控制管理點(diǎn)，并根據(jù)已經(jīng)制定的醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別目標(biāo)以及相關(guān)的內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)內(nèi)容來(lái)進(jìn)行具體的內(nèi)部控制實(shí)施，提高內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)管理效果。

關(guān)鍵詞：風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向;醫(yī)院;內(nèi)部控制

內(nèi)部控制是提高醫(yī)院內(nèi)部管理能力的重要基礎(chǔ)性保障工作，通過(guò)強(qiáng)化內(nèi)部控制管理，可以有效的提高醫(yī)院的內(nèi)部管理水平，提高醫(yī)院運(yùn)行管理的質(zhì)量水平，并越來(lái)越受到醫(yī)院管理者的重視。在進(jìn)行醫(yī)院的內(nèi)部控制管理的實(shí)施過(guò)程中，通過(guò)強(qiáng)化內(nèi)部控制管理環(huán)境，規(guī)范內(nèi)部控制管理的建設(shè)，可以進(jìn)一步的推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部控制管理的能力。但目前，我國(guó)一些醫(yī)院由于受到內(nèi)部管理體制的約束，醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)水平不高，運(yùn)行質(zhì)量不優(yōu)的問(wèn)題較為突出。一些醫(yī)院對(duì)內(nèi)部控制制度建設(shè)不夠重視，難以有效的制定相應(yīng)的內(nèi)部控制制度，忽視了內(nèi)部控制的運(yùn)行管理，在進(jìn)行具體的內(nèi)部控制制度的執(zhí)行過(guò)程中，不能有效的進(jìn)行落實(shí)，或者是制度流于形式。一些醫(yī)院在進(jìn)行內(nèi)部控制建設(shè)的過(guò)程中，不能和醫(yī)院的特定內(nèi)部控制環(huán)境相結(jié)合，而是過(guò)于機(jī)械的套用一些內(nèi)部控制制度，導(dǎo)致內(nèi)部控制制度執(zhí)行弱化，不能有效的推動(dòng)醫(yī)院的內(nèi)部控制執(zhí)行效果，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)增加?；诖耍疚慕Y(jié)合風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向下醫(yī)院內(nèi)部控制的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了研究，并提出了相應(yīng)的對(duì)策思考。

一、醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)分析

（一）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制未建立

在醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理過(guò)程中，其主要的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)自于醫(yī)院的醫(yī)療診斷風(fēng)險(xiǎn)以及經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)等等。近年來(lái)，隨著醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理業(yè)務(wù)的快速提升，相應(yīng)的醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)容也在不斷增加，特別是一些由于醫(yī)療糾紛導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題居高不下，影響到醫(yī)院的正常經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)的開(kāi)展。為此，醫(yī)院需要針對(duì)醫(yī)療診斷風(fēng)險(xiǎn)的主要來(lái)源以及重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)因素，針對(duì)一些高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療管理崗位進(jìn)行相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理，提高風(fēng)險(xiǎn)的控制管理能力，并積極的構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)管理體系，在充分保障患者的權(quán)益基礎(chǔ)上，不斷的減少醫(yī)療事故可能存在的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，提高醫(yī)院的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控能力。同時(shí)積極的進(jìn)行醫(yī)療設(shè)備的更新和提高醫(yī)療技術(shù)管理水平，通過(guò)醫(yī)療技術(shù)的提升來(lái)推動(dòng)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)管理水平。對(duì)于大型設(shè)備管理，需要根據(jù)技術(shù)發(fā)展條件進(jìn)行積極的采購(gòu)，在采購(gòu)過(guò)程中，通常通過(guò)科主任來(lái)進(jìn)行申請(qǐng)，并進(jìn)行醫(yī)院醫(yī)療管理委員會(huì)集體討論后，決定是否進(jìn)行采購(gòu)。目前，從醫(yī)院的內(nèi)部醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)情況來(lái)看，進(jìn)行醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)過(guò)程中，雖然制定了相應(yīng)的采購(gòu)流程，但在進(jìn)行具體的采購(gòu)實(shí)施過(guò)程中，相關(guān)的可行性論證不足，沒(méi)有對(duì)設(shè)備采購(gòu)的具體情況進(jìn)行科學(xué)化管理和預(yù)算控制管理，進(jìn)而導(dǎo)致采購(gòu)的設(shè)備形成閑置，或者使用效率不高的問(wèn)題發(fā)生。雖然醫(yī)院對(duì)設(shè)備采購(gòu)高度重視，也進(jìn)行了相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理措施的制定，但在進(jìn)行具體采購(gòu)中，對(duì)設(shè)備采購(gòu)管理措施落實(shí)不足，不能有效的進(jìn)行設(shè)備采購(gòu)管理，進(jìn)而影響到設(shè)備采購(gòu)的科學(xué)規(guī)范管理。

（二）關(guān)鍵控制活動(dòng)未深入展開(kāi)

近年來(lái)，隨著醫(yī)院的業(yè)務(wù)增長(zhǎng)，醫(yī)療收入水平不斷的增加，在收入增加的情況下，醫(yī)院的醫(yī)療收入粗放式管理依然存在，主要是對(duì)于藥品的采購(gòu)管理不規(guī)范，藥品的庫(kù)存量過(guò)大，進(jìn)而影響到醫(yī)院的資產(chǎn)周轉(zhuǎn)水平，或者是醫(yī)院的庫(kù)存管理和收入管理之間相互脫節(jié)，在收入增長(zhǎng)的情況下，庫(kù)存管理遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于收入增長(zhǎng)的需要，進(jìn)而形成了庫(kù)存積壓，或者是不必要的浪費(fèi)。在醫(yī)院進(jìn)行的藥品采購(gòu)計(jì)劃的實(shí)施過(guò)程中，主要還是依靠進(jìn)行醫(yī)院的計(jì)劃采購(gòu)的形式來(lái)進(jìn)行采購(gòu)，對(duì)具體的采購(gòu)量進(jìn)行預(yù)估管理，沒(méi)有采用較為科學(xué)的經(jīng)濟(jì)批量的采購(gòu)方法來(lái)進(jìn)行采購(gòu)，或者是沒(méi)有采用先進(jìn)的醫(yī)院庫(kù)存管理系統(tǒng)進(jìn)行相應(yīng)的藥品庫(kù)存管理實(shí)施，影響到醫(yī)院的庫(kù)存管理效果。

在信息時(shí)代，隨著信息技術(shù)的全面發(fā)展，給醫(yī)院的運(yùn)行管理以及具體的資產(chǎn)管理提出了更高的要求，對(duì)醫(yī)院的內(nèi)部控制管理體系提出了更為嚴(yán)格的要求，需要醫(yī)院在進(jìn)行運(yùn)行管理的具體實(shí)施過(guò)程中，在強(qiáng)化內(nèi)部控制管理的前提下，不斷的提高內(nèi)部控制管理效果，重點(diǎn)是提高醫(yī)院的資產(chǎn)運(yùn)行質(zhì)量，提高資源的資產(chǎn)管理水平。目前，醫(yī)院的信息化管理主要還是基于無(wú)紙化管理以及相關(guān)的醫(yī)療掛號(hào)系統(tǒng)管理，人性化和智能化的信息技術(shù)運(yùn)用水平不高。在進(jìn)行內(nèi)部控制管理的過(guò)程中，相關(guān)信息管理的軟件對(duì)內(nèi)部控制掛歷關(guān)注度不高，比如沒(méi)有進(jìn)行相應(yīng)的合理權(quán)限設(shè)置，或者是沒(méi)有進(jìn)行相應(yīng)的崗位分離制度，或者在進(jìn)行業(yè)務(wù)流程的管理過(guò)程中，沒(méi)有明確崗位責(zé)任人，進(jìn)而導(dǎo)致相應(yīng)信息流出現(xiàn)問(wèn)題無(wú)人擔(dān)責(zé)。

醫(yī)院的各個(gè)科室之間缺乏相應(yīng)的溝通管理機(jī)制，或者是相關(guān)信息溝通管理效果不佳，在進(jìn)行信息管理的過(guò)程中，主要還是采用了部門(mén)之間的相互的信息管理，部門(mén)的信息溝通的協(xié)調(diào)機(jī)制不足，各個(gè)科室往往只從本科室角度來(lái)進(jìn)行信息管理，并不能進(jìn)行全面的信息管理的協(xié)調(diào)機(jī)制的構(gòu)建。在進(jìn)行實(shí)際的工作推動(dòng)過(guò)程中，相關(guān)制度落實(shí)不足，導(dǎo)致在進(jìn)行具體的操作過(guò)程中，往往操作的實(shí)施效果不佳，或者是各個(gè)科室的醫(yī)療人員往往只關(guān)心本科室的工作，對(duì)其他科室的工作協(xié)調(diào)推動(dòng)不足，醫(yī)院職能部門(mén)不和諧現(xiàn)象常發(fā)生。

（三）缺乏監(jiān)督和激勵(lì)機(jī)制

監(jiān)督機(jī)制是推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部控制全面執(zhí)行的關(guān)鍵措施，也是全面推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部控制管理的重要保障。監(jiān)督和激勵(lì)制度的構(gòu)建，可以有效的提高內(nèi)部控制評(píng)價(jià)管理的作用，提高內(nèi)部控制執(zhí)行的效果。醫(yī)院在具體的職能體現(xiàn)中主要是基于社會(huì)效益的提升，然后才是通過(guò)經(jīng)濟(jì)效益的提升來(lái)提高醫(yī)院的整體運(yùn)行質(zhì)量和效果。但目前來(lái)看，在進(jìn)行醫(yī)院的內(nèi)部管理中，相關(guān)內(nèi)部審計(jì)工作開(kāi)展不足，上級(jí)對(duì)醫(yī)院的內(nèi)部控制管理的整體推動(dòng)不足，或者是缺乏有效的內(nèi)部控制監(jiān)督管理。在進(jìn)行內(nèi)部控制管理的實(shí)施過(guò)程中，缺乏相應(yīng)的監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制，導(dǎo)致內(nèi)部控制處于無(wú)人評(píng)價(jià)或者評(píng)價(jià)不足的問(wèn)題。同時(shí)，內(nèi)部控制的執(zhí)行過(guò)程中，主要是事后監(jiān)督和控制，很少有相關(guān)醫(yī)院采用前置性的內(nèi)部控制控制，進(jìn)而導(dǎo)致控制效果不足。

二、風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向下醫(yī)院內(nèi)部控制完善對(duì)策

（一）加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)文化建設(shè)

內(nèi)部控制執(zhí)行是否有效，提高內(nèi)部控制管理的規(guī)范性，成為推動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向下醫(yī)院內(nèi)部控制管理的重要方式。在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向下醫(yī)院內(nèi)部控制管理的實(shí)施過(guò)程中，需要強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)文化建設(shè)，需要強(qiáng)化內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)管理的水平，提升內(nèi)部控制管理效果，自覺(jué)接受內(nèi)部控制監(jiān)督，提高對(duì)醫(yī)院整體運(yùn)行效果的保障程度。風(fēng)險(xiǎn)管理文化的實(shí)施過(guò)程中，需要對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)收益情況進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)施，并建立相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理的具體實(shí)施內(nèi)容。一是突出風(fēng)險(xiǎn)文化在內(nèi)部控制執(zhí)行中的重要性，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)文化的實(shí)施，來(lái)推動(dòng)員工對(duì)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題的認(rèn)識(shí)，并通過(guò)合規(guī)性文化的實(shí)施，來(lái)提高員工主動(dòng)遵守紀(jì)律的責(zé)任心。并積極的強(qiáng)化員工的全員合規(guī)性管理的具體操作內(nèi)容的實(shí)施，主動(dòng)的防范內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)管理的內(nèi)容和意識(shí)，并積極的提高內(nèi)部控制的管理風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容和實(shí)施效果，并積極的強(qiáng)化內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境的實(shí)施，提高內(nèi)部環(huán)境對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理的制約作用，有效的提高內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施效果。二是強(qiáng)化職業(yè)操作，通過(guò)職業(yè)操守文化的建設(shè)，來(lái)提高職業(yè)道德的規(guī)范效果。三是強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理人員的培養(yǎng)。在風(fēng)險(xiǎn)管理的具體實(shí)施過(guò)程中，關(guān)鍵是需要相關(guān)人員的操作和管理，提高內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)培養(yǎng)和提升，來(lái)提高業(yè)務(wù)執(zhí)行的效果，并積極的強(qiáng)化相關(guān)責(zé)任的落實(shí)，提高風(fēng)險(xiǎn)控制防范的效果，特別是在醫(yī)院內(nèi)部，需要將人員管理和組織管理相互結(jié)合，在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)施過(guò)程中，強(qiáng)化全員管理工作的推動(dòng)，提高全員管理的內(nèi)部協(xié)同管理能力，進(jìn)而有效的提高人員的責(zé)、權(quán)、利相互結(jié)合水平，構(gòu)建出相應(yīng)的崗位控制機(jī)制，注重關(guān)鍵崗位的人員分析，并通過(guò)人員的相互監(jiān)督管理效果的實(shí)施，來(lái)提高內(nèi)部控制執(zhí)行的效果。

（二）從人員管理角度提高控制活動(dòng)的能力

在控制管理的實(shí)施過(guò)程中，需要根據(jù)醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層的需要，來(lái)強(qiáng)化相關(guān)的內(nèi)部控制的執(zhí)行，提高內(nèi)部控制的實(shí)施效果，并積極的進(jìn)行內(nèi)部控制的執(zhí)行效果，規(guī)范內(nèi)部控制的執(zhí)行實(shí)施內(nèi)容和政策的相關(guān)規(guī)范性管理的作用，包括進(jìn)行相應(yīng)的人員職權(quán)分離管理以及相應(yīng)的授權(quán)管理，而這些具體工作的實(shí)施，都需要相關(guān)人員來(lái)進(jìn)行管理，因此，需要不斷的從人員管理的角度來(lái)提高內(nèi)部控制活動(dòng)的能力，規(guī)范內(nèi)部控制的效果。首先，強(qiáng)化授權(quán)審批制度的落實(shí)，通過(guò)授權(quán)審批制度來(lái)提高內(nèi)部控制的管理規(guī)范性，減少違規(guī)進(jìn)行業(yè)務(wù)處理的行為。在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行相應(yīng)的崗位分離制度的落實(shí)，提高相應(yīng)的職權(quán)分離控制管理，通過(guò)業(yè)務(wù)授權(quán)管理，規(guī)范有關(guān)職責(zé)自行辦理或執(zhí)行各項(xiàng)業(yè)務(wù)，例如藥品的收發(fā)、管理部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。其次，加強(qiáng)資產(chǎn)保全管理，資產(chǎn)是醫(yī)院內(nèi)部控制管理的重點(diǎn)內(nèi)容，也是風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的重要領(lǐng)域，為了有效的推動(dòng)資產(chǎn)的安全管理，需要規(guī)范資產(chǎn)的盤(pán)點(diǎn)制度的落實(shí)，定期不定期的進(jìn)行資產(chǎn)的盤(pán)點(diǎn)，妥善的處理好相關(guān)資料和文件，及時(shí)的進(jìn)行資產(chǎn)的增減記錄管理，及時(shí)的進(jìn)行醫(yī)院資產(chǎn)的動(dòng)態(tài)管理。再次，強(qiáng)化人員的管理，內(nèi)部控制最終是通過(guò)人來(lái)執(zhí)行，為了有效的提高醫(yī)院的內(nèi)部控制管理水平，需要進(jìn)一步的強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的人員管理，在傳統(tǒng)的人員管理的過(guò)程中，主要還是基于員工的出勤率等評(píng)價(jià)指標(biāo)的落實(shí)，但其激勵(lì)效果不佳。為了有效的推動(dòng)人員管理，需要強(qiáng)化人員的激勵(lì)管理機(jī)制的落實(shí)，通過(guò)物質(zhì)和非物質(zhì)的獎(jiǎng)勵(lì)相互結(jié)合的方式，來(lái)提高人員的激勵(lì)管理效果，通過(guò)發(fā)展的眼光來(lái)推動(dòng)人員的評(píng)價(jià)管理，重點(diǎn)是對(duì)內(nèi)部組織成員行為進(jìn)行管理，鼓勵(lì)學(xué)科帶頭人或部門(mén)去大膽創(chuàng)造，并用發(fā)展的眼光來(lái)推動(dòng)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展能力的落實(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)價(jià)值和社會(huì)價(jià)值共同創(chuàng)造的目標(biāo)。

（三）強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)的監(jiān)督作用

強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)的監(jiān)督作用，可有有效的提高內(nèi)部控制執(zhí)行效果，對(duì)內(nèi)部控制執(zhí)行問(wèn)題進(jìn)行相應(yīng)的控制和管理，提升控制的規(guī)范性。在進(jìn)行具體的內(nèi)部審計(jì)實(shí)施過(guò)程中，需要提高醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)的全面性和及時(shí)性，重點(diǎn)對(duì)醫(yī)院的資產(chǎn)華為收入情況進(jìn)行全面的審計(jì)，防止可能出現(xiàn)的舞弊行為發(fā)生。通過(guò)內(nèi)部審計(jì)工作的實(shí)施，可以重點(diǎn)對(duì)收入風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題進(jìn)行分析，強(qiáng)化收入風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)部控制效果，提升收入風(fēng)險(xiǎn)管理的關(guān)鍵點(diǎn)的制定和實(shí)施。在風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向的內(nèi)部控制實(shí)施前提下，在醫(yī)院的內(nèi)部控制管理的實(shí)施過(guò)程中，需要根據(jù)業(yè)務(wù)管理的相關(guān)內(nèi)容來(lái)確定相應(yīng)內(nèi)部控制管理點(diǎn)，并根據(jù)已經(jīng)制定的醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別目標(biāo)以及相關(guān)的內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)內(nèi)容來(lái)進(jìn)行具體的內(nèi)部控制實(shí)施，提高內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)管理效果，提升關(guān)鍵內(nèi)部流程點(diǎn)的人員控制，并進(jìn)行相關(guān)人員的崗位分離制度的確定。在進(jìn)行具體的實(shí)施過(guò)程中，將風(fēng)險(xiǎn)管理的內(nèi)容貫穿于內(nèi)部審計(jì)的全部過(guò)程，并進(jìn)行內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)測(cè)試管理，提高內(nèi)部測(cè)試的針對(duì)性，通過(guò)內(nèi)部審計(jì)和內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)控制管理的實(shí)施，來(lái)提高內(nèi)部審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)管理效果，幫助醫(yī)院強(qiáng)化內(nèi)部控制的執(zhí)行，提高風(fēng)險(xiǎn)控制實(shí)施效果。積極促進(jìn)內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)管理體系的推動(dòng)，推動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)管理，信息交流、監(jiān)督等多方面的要求。

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