火針經(jīng)筋療法聯(lián)合樞經(jīng)推拿法治療腦卒中后上肢痙攣*

袁經(jīng)陽，周小華

1.廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院，廣西南寧530011；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧530001

近年來，隨著我國(guó)65歲以上人群比例逐步上升，導(dǎo)致與年齡相關(guān)疾病如急性腦血管意外發(fā)病率同樣呈上升趨勢(shì)。急性腦卒中是臨床上一種常見的腦血管意外，其發(fā)病機(jī)制為腦血管急性缺血或破裂導(dǎo)致腦部神經(jīng)元細(xì)胞缺氧進(jìn)而發(fā)生壞死，影響患者大腦功能區(qū)發(fā)揮作用，具體可表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肢體偏癱，偏身感覺異常、言語功能異常、吞咽障礙等［1］。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，腦血管疾病導(dǎo)致患者肢體運(yùn)動(dòng)異常的發(fā)生率約85%，給患者及其家屬生活帶來不良影響［2］。而導(dǎo)致患者肢體功能障礙的重要原因是肢體痙攣性癱瘓，臨床癥狀為肌肉高度緊張，肌張力異常升高，肢體運(yùn)動(dòng)不受大腦控制。腦卒中后痙攣性癱瘓中80%為患者上肢。目前治療腦卒中上肢痙攣包括針灸、按摩、局部電刺激療法、骨骼肌間歇振動(dòng)法等。本研究采用火針經(jīng)筋療法聯(lián)合樞經(jīng)推拿法探討其對(duì)腦卒中患者上肢痙攣的效果。同時(shí)血清超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、過氧化脂質(zhì)（lipid peroxide，LPO）是人體中常見氧化應(yīng)激因子，反映患者腦卒中后神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)情況，氧化應(yīng)激輕的患者往往肌體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)快，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院2018年1月至2019年3月收治的腦卒中后上肢痙攣患者74例，其中男40例，女37例，年齡50～75（62.62±5.87）歲；病程1～5周；入院后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（the National Institutes of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分為5～15（9.87±3.62）分。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，聯(lián)合治療組37例，常規(guī)治療組37例。兩組患者年齡、性別、病程、NIHSS評(píng)分、梗死類型等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。具體情況見表1。

表1 兩組患者一般資料比較例

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《急性腦卒中診治指南（2015年）》標(biāo)準(zhǔn)。①患者發(fā)病時(shí)多為靜息狀態(tài)；②發(fā)病前無明顯不適；③多伴有長(zhǎng)年高血壓或動(dòng)脈硬化；④一側(cè)或雙側(cè)肢體癱瘓或言語功能、表情肌活動(dòng)異常等；⑤經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診［3］。

上肢痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《醫(yī)學(xué)康復(fù)診療指南（2012版）》中痙攣診斷要點(diǎn)：①患者上肢需要在醫(yī)師輔助下才可進(jìn)行正常運(yùn)動(dòng)，癥狀較重者可因疼痛無法在幫助下完成肢體活動(dòng)；②通過觸診可觸摸到患者上肢局部肌肉和肌腱硬度增加；③測(cè)試患者上肢肱二頭肌腱、肱三頭肌腱的腱反射亢進(jìn)［4］。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診療規(guī)范》中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)中陰虛風(fēng)動(dòng)證或痰熱腑實(shí)證，這兩種中醫(yī)證候分類為中風(fēng)中最常見類型且有肢體活動(dòng)障礙，表現(xiàn)為脈弦澀；陰虛失調(diào)，故眩暈、耳鳴、口干、舌紅；虛熱上涌，故五心煩熱［5］。

1.3 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①患者50～80歲；②生命體征平穩(wěn)，可配合治療；③病程1周以上，經(jīng)CT或MRI復(fù)查無進(jìn)一步腦梗死或腦出血；④符合上述西醫(yī)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者偏癱上肢肢體改良Ashworth痙攣評(píng)定≥1級(jí)；⑤患者及家屬知情并簽署知情同意書；⑥經(jīng)我院倫理協(xié)會(huì)審核批準(zhǔn)（批號(hào)：KF201802）

1.3.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①持續(xù)昏迷或精神異?；颊撸虎诤喜⒚庖呦到y(tǒng)疾病或惡性腫瘤；③血壓控制差，波動(dòng)較大者；④無法耐受針灸或推拿治療者。

1.4 治療方法所有患者均進(jìn)行常規(guī)抗凝治療，口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078）抗血小板凝集，每日100 mg；口服瑞舒伐他汀鈣片（阿斯利康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20170008）穩(wěn)定斑塊，每日10 mg；靜脈輸注馬來酸桂哌齊特（北京四環(huán)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020125），每次2 mL，溶于500 mL 10%的葡萄糖中，每日1次，改善腦部微循環(huán)。

兩組患者均進(jìn)行樞經(jīng)推拿法，患者于早飯后1 h進(jìn)行，具體方法為：先對(duì)患者全身肌肉進(jìn)行放松，囑患者取仰臥位，用、按、揉手法作用于患者四肢，每處約3 min；然后康復(fù)師雙手掌重疊用力，沿手、足正反兩側(cè)由上至下按壓，反復(fù)2～3遍，幫助患者改善四肢血液循環(huán)。循患者手少陰心經(jīng)，取其極泉至神門一段；手少陽三焦經(jīng)，取其肩髎至中渚一段，沿筋脈走行，進(jìn)行直擦，以透熱為度。并采用法、按揉法作用于手少陽三焦經(jīng)中天牖至天髎段，按壓約3 min。最后進(jìn)行循經(jīng)點(diǎn)穴：點(diǎn)按少陽經(jīng)的外關(guān)、支溝、肩髎、居髎、環(huán)跳等穴位，以及少陰經(jīng)的少海、通里、神門、陰谷等穴位。所有患者每周連續(xù)按壓6次，每天1次，最后1天休息，1周為1個(gè)療程。共進(jìn)行4個(gè)療程。

常規(guī)治療組采用常規(guī)針刺法，使用華佗牌一次性無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠），規(guī)格：0.35 mm×50.00 mm、0.35 mm×75.00 mm。選擇患者雙上肢的肩、肘、腕、手部關(guān)節(jié)處的痙攣結(jié)點(diǎn)，其中肩關(guān)節(jié)結(jié)點(diǎn)選取三角肌中束靠上部位，肩髃后的0.5寸；肘關(guān)節(jié)結(jié)點(diǎn)選取肱三頭肌的止點(diǎn)，尺骨鷹嘴上1寸；肘關(guān)節(jié)下結(jié)點(diǎn)選取指伸肌起點(diǎn)，肱骨外上髁下1寸；腕關(guān)節(jié)結(jié)點(diǎn)選取尺骨與橈骨中間，腕橫紋上2寸；拇指結(jié)點(diǎn)選取第1、2掌骨間；第2～5指結(jié)點(diǎn)選手背部，兩指間隙處。每日下午進(jìn)行1次，6次為1個(gè)療程，連續(xù)進(jìn)行后休息1 d，共治療4個(gè)療程。

聯(lián)合治療組采用火針經(jīng)筋療法。使用賀氏火針，規(guī)格：0.5 mm×45.0 mm；取穴：參照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》（GB／T12346-2006），循患肢手三陰經(jīng)筋行切診，各種筋性結(jié)節(jié)和壓痛點(diǎn)均為陽性反應(yīng)點(diǎn)，每次選取5個(gè)點(diǎn)［6］。用體積分?jǐn)?shù)2.5%碘酒溶液從穴位中心向四周劃同心圓消毒，再用酒精棉球脫碘。將針放置在酒精燈上，從針體向針尖燒至白亮，對(duì)準(zhǔn)穴位，速刺、點(diǎn)刺，深度2～5 mm，快速出針。出針后用棉簽輕壓針孔1 min。針刺治療為隔天進(jìn)行1次，兩周作為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。療程間休息2 d。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 偏癱肢體肌張力改善情況采用改良Ashworth評(píng)分（modified ashworth score，MAS）分別于患者治療前和療程完全結(jié)束后評(píng)定患者上肢痙攣程度。其中0級(jí)為無肌張力增加，被動(dòng)活動(dòng)患者肢體在整個(gè)運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)均無阻力；1級(jí)為肌張力稍增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體到關(guān)節(jié)終末端時(shí)有輕微的阻力；1＋級(jí)為被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體時(shí)在前1／2的運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)有輕微“卡住”感覺，后1／2的運(yùn)動(dòng)范圍中有輕微的阻力；2級(jí)為被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在大部分運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)均有阻力，但仍可以活動(dòng)；3級(jí)為被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)均有阻力，活動(dòng)比較困難；4級(jí)為僵直部分呈現(xiàn)屈曲或伸直狀態(tài)，阻力很大，被動(dòng)活動(dòng)十分困難。患者痙攣程度改善情況判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：痙攣評(píng)分降低2級(jí)以上；有效：痙攣評(píng)分降低2級(jí)；改善：痙攣評(píng)分降低1級(jí)；無效：痙攣評(píng)分無改變或加重。

有效率＝（顯效＋有效＋改善）／n×100%

1.5.2 偏癱上肢運(yùn)動(dòng)功能（Fugl-Meyer analysis，F(xiàn)MA）測(cè)定 分別于患者治療前和療程完全結(jié)束后，使用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分表［7］對(duì)上肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定，運(yùn)動(dòng)積分＜25分為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙，25～41分為明顯運(yùn)動(dòng)障礙，42～50分為中度運(yùn)動(dòng)障礙，51～65分為輕度運(yùn)動(dòng)障礙，66分為上肢功能正常。分?jǐn)?shù)越高，說明患者上肢運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)。

1.5.3 患者血清氧化應(yīng)激水平測(cè)定患者治療前和療程完全結(jié)束后，于室溫條件下分離血清，離心半徑15 cm、3 000 r·min-1、離心12 min，采用羥胺法試劑盒（南京建成生物科技有限公司）檢測(cè)SOD，采用抗氧化活性法測(cè)定LPO。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后偏癱肢體肌張力改善情況比較兩組患者治療前MAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。療程結(jié)束后聯(lián)合治療組MAS評(píng)分顯著低于常規(guī)治療組，且聯(lián)合治療組痙攣程度改善有效率為81.08%，明顯高于常規(guī)治療組的62.16%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 兩組患者偏癱上肢治療前后MAS評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者偏癱上肢治療前后MAS評(píng)分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與常規(guī)治療組治療后比較，＃P＜0.05

組別n時(shí)間MAS常規(guī)治療組37治療前4.02±1.17 37治療后3.17±0.85*聯(lián)合治療組37治療前4.09±1.06 37治療后2.28±0.71*＃

表3 兩組患者痙攣程度改善情況比較 例（%）

2.2 兩組患者治療前后偏癱肢體運(yùn)動(dòng)改善情況比較兩組患者治療前FMA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后聯(lián)合治療組FMA評(píng)分明顯高于常規(guī)治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后FMA評(píng)分比較 （±s，分）

表4 兩組患者治療前后FMA評(píng)分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與常規(guī)治療組治療后比較，＃P＜0.05

FMA常規(guī)治療組37治療前組別n時(shí)間22.51±10.29 37治療后43.26±17.58*聯(lián)合治療組37治療前23.08±10.45 37治療后52.74±18.63*＃

2.3 兩組患者治療前后氧化應(yīng)激水平比較兩組患者治療前SOD和LPO水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后聯(lián)合治療組SOD水平顯著高于常規(guī)治療組，LPO水平明顯低于常規(guī)治療組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療前后血清SOD和LPO水平比較（±s，nmol·L-1）

表5 兩組患者治療前后血清SOD和LPO水平比較（±s，nmol·L-1）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與常規(guī)治療組治療后比較，＃P＜0.05

SOD LPO常規(guī)治療組37 治療前組別n時(shí)間20.07±2.91 15.30±1.83 37 治療后 23.93±3.17*11.27±1.22*聯(lián)合治療組37 治療前 20.35±2.87 15.46±1.71 37 治療后 28.62±3.54*＃ 9.18±1.05*＃

3 討論

急性腦卒中是腦血管意外中較常見的一種類型，腦血管缺血或出血導(dǎo)致周圍腦神經(jīng)元缺氧而凋亡，進(jìn)一步影響大腦功能區(qū)，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)模式異常、偏身感覺障礙、言語能力下降等。腦細(xì)胞中損傷的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元無法進(jìn)行正常的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，從而導(dǎo)致下一級(jí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元失去對(duì)骨骼肌的中樞控制，具體表現(xiàn)為肌張力異常增高，肌肉痙攣以及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，加重偏癱肢體的運(yùn)動(dòng)障礙［8］。由于上肢在人體中控制較多精細(xì)操作，腦卒中后發(fā)生障礙概率更高，恢復(fù)難度也較大，極大影響患者正常生活，增加患者家庭負(fù)擔(dān)。腦卒中歸屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”范疇，而中風(fēng)后肢體痙攣性癱瘓屬于中醫(yī)理論中“筋痹”“筋攣”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“手屈而不能伸者，其病在筋?！敝嗅t(yī)認(rèn)為腎主筋，其華在爪，由此可見當(dāng)腎陰陽失衡，不能通絡(luò)經(jīng)脈，將導(dǎo)致四肢功能受損。治療機(jī)制在于確保腎陽恢復(fù)，經(jīng)絡(luò)得以通暢，從而使痙攣狀態(tài)得到改善［9-10］。

樞經(jīng)推拿法的樞經(jīng)學(xué)說最早起源于中醫(yī)經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“中樞”理論，樞經(jīng)即雙陽之樞的手、足少陽經(jīng)以及雙陰之樞的手、足少陰經(jīng)［11］。同時(shí)少陽經(jīng)在人體中走行從手背面逐漸到手臂外側(cè)，足背面到大腿外側(cè)，呈現(xiàn)旋轉(zhuǎn)趨勢(shì)，當(dāng)其經(jīng)絡(luò)流通時(shí)可加速血?dú)膺\(yùn)轉(zhuǎn)。樞經(jīng)推拿法通過手法可以刺激以上樞經(jīng)，加速人體氣血運(yùn)行、陰陽調(diào)節(jié)以及阻塞經(jīng)絡(luò)的通暢［12］。銀針進(jìn)入人體后可調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)紊亂電流。目前對(duì)于腦卒中后肢體由于癱瘓而無力者，臨床上常用電針刺激，而對(duì)于肢體痙攣患者則側(cè)重于傳導(dǎo)。火針源于《傷寒雜病論》中的“溫針”，是將銀針加熱后刺入人體內(nèi)，從而提高針灸效果的一種治療方式［13］?！墩摻睢诽岬交疳樋芍委熑缱沲着⒓甾D(zhuǎn)失衡等筋病?；疳樑c傳統(tǒng)針灸相比，對(duì)于肢體痙攣點(diǎn)刺激作用更強(qiáng)，松解效果更好。同時(shí)火針雖由火加熱，但不至于過熱而燙傷人體，銀針溫度適宜，進(jìn)入人體后，有補(bǔ)陽功效［14］。

本研究結(jié)果可以看出，療程結(jié)束后聯(lián)合治療組MAS評(píng)分顯著低于常規(guī)治療組，并且聯(lián)合治療組痙攣程度改善有效率為81.08%，明顯高于常規(guī)治療組的62.16%。說明火針經(jīng)筋療法聯(lián)合樞經(jīng)推拿法可以較好改善患者偏癱肢體痙攣情況，達(dá)到降低其異常增高的肌張力。常規(guī)治療組采用普通針刺方法，選取患者痙攣肌肉的結(jié)節(jié)點(diǎn)，起到一定的治療效果，刺激過度收縮肌肉中的高爾基體，從而使肌肉痙攣情況緩解。火針在此基礎(chǔ)上可促經(jīng)絡(luò)通暢、加速血?dú)膺\(yùn)行、消腫止痛。選取患者壓痛點(diǎn)和結(jié)節(jié)處，還可以加快其周圍毛細(xì)血管微循環(huán)能力，提高血管灌注量，加快乳酸代謝，減輕疼痛反應(yīng)，減緩肌肉過度緊張狀態(tài)［15］。同時(shí)研究結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合治療組FMA評(píng)分明顯高于常規(guī)治療組，說明聯(lián)合治療組患者偏癱上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)較好。樞經(jīng)推拿法作用于神經(jīng)，具體機(jī)制為放松局部肌肉，從而使肌肉內(nèi)走行血管平滑肌過度緊張狀態(tài)解除，進(jìn)一步減輕血管鞘膜對(duì)周圍神經(jīng)的牽拉刺激，并通過按壓使肌肉產(chǎn)生量子波動(dòng)效應(yīng)，促進(jìn)主動(dòng)肌和協(xié)同肌迅速有力的收縮，有助于提高患者偏癱上肢運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)［16］。同時(shí)火針作用于患者結(jié)節(jié)處，可產(chǎn)生較強(qiáng)烈刺激，從而將低級(jí)中樞的沖動(dòng)反饋到上一級(jí)中樞，有利于失用的神經(jīng)纖維發(fā)揮傳導(dǎo)作用，幫助恢復(fù)大腦中神經(jīng)遞質(zhì)及受體的調(diào)節(jié)和正常反射［17］。本研究顯示，治療后聯(lián)合治療組SOD水平明顯高于常規(guī)治療組，LPO水平明顯低于常規(guī)治療組。SOD作為人體內(nèi)的一種金屬酶，可以清除人體內(nèi)過氧化物游離基，減少細(xì)胞損傷。聯(lián)合治療組SOD水平升高說明腦神經(jīng)細(xì)胞損傷減少。LPO是不飽和脂肪酸經(jīng)自由基作用形成的過氧化物，其和氧自由基有破壞細(xì)胞生物膜、核糖核酸和脫氧核糖核酸的作用［18］。聯(lián)合治療組LPO水平降低說明破壞神經(jīng)元的氧化因子減少。樞經(jīng)推拿法可以改善患者體內(nèi)的血紅細(xì)胞聚集性、血液黏稠度，從而提高動(dòng)脈平均血流速度，使患者的腦血流動(dòng)力學(xué)得到改善。同時(shí)作用于手少陽三焦經(jīng)，影響頸部血管平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞，使Ca2＋含量增多，從而促進(jìn)調(diào)節(jié)內(nèi)源性血管擴(kuò)張物質(zhì)NO生成，擴(kuò)張血管，改善頸部血管血流量?；疳樛ㄟ^刺激皮下筋膜，可以改善皮下組織微循環(huán)以及毛細(xì)血管周圍組織液回流，從而將聚集的過量炎癥因子代謝，并將血清中SOD 轉(zhuǎn)運(yùn)至受損細(xì)胞中起到抗氧化作用［19］。

綜上所述，火針經(jīng)筋療法聯(lián)合樞經(jīng)推拿法治療腦卒中上肢痙攣，可有效降低偏癱上肢肌張力，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，并提高患者體內(nèi)血清SOD含量，降低LPO含量，有利于患者神經(jīng)功能恢復(fù)。