劉曉銘,黃旭輝,張麗,鄧斌
深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院,廣東深圳518101
慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是臨床心內(nèi)科常見的慢性心臟病變,是心臟病進(jìn)展的終末階段,其臨床發(fā)病率和病死率較高[1],且病程和治療周期長,再入院率高,嚴(yán)重威脅到患者健康安全,影響生活質(zhì)量[2]。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心病)、高血壓、肺臟病變等是導(dǎo)致CHF的常見原因。該病臨床癥狀基本相同,主要是氣短、胸悶、心慌等,體征表現(xiàn)為肺部濕啰音、肢體水腫。耳穴是分布于耳郭之穴區(qū),中醫(yī)通過耳穴診治疾病歷史悠久。中醫(yī)認(rèn)為,機(jī)體五臟六腑在耳上均有相應(yīng)的反射區(qū),通過不同方式刺激相應(yīng)耳穴,可治療對應(yīng)區(qū)病變,達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)氣行血之目的[3]。近年來,隨著耳醫(yī)學(xué)研究的深入和不斷發(fā)展,耳穴診療方法日益科學(xué)化、規(guī)范化、現(xiàn)代化,在疾病防治和人類保健中發(fā)揮越來越大的作用。本文通過觀察和分析CHF患者耳穴表面物理特征變化,以明確兩者有無相關(guān)性,為CHF早期篩查和診治給予指導(dǎo)。
1.1 一般資料以深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院心內(nèi)科2018年3月至2019年3月診治的55例CHF患者作為研究組,均經(jīng)臨床癥狀、心電圖、心動(dòng)圖等檢查確診,符合CHF相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中男29例,女26例;年齡57~82(65.7±3.4)歲;病程1~9(4.1±1.3)年。另外,以同期經(jīng)該院診治的50例既往無CHF患者作為參照組,其中男27例,女23例;年齡50~78(62.3±3.1)歲。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且操作符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。
1.2 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合冠心病或高血壓病致輕中度CHF診斷;②心功能NYHA分級Ⅱ-Ⅲ級,臨床資料齊全;③年齡25~80歲,患者意識清楚;④對研究知情,簽署同意書。
排除標(biāo)準(zhǔn):①急性心力衰竭、急性心肌梗死或伴心源性休克、嚴(yán)重心律失常;②心功能NYHA分級Ⅰ級或Ⅳ級;③合并糖尿病、嚴(yán)重感染、水電解質(zhì)紊亂及慢性阻塞性肺疾??;④耳郭局部有嚴(yán)重破潰、瘢痕等;⑤過敏體質(zhì)、合并精神疾病及不配合患者。
1.3 病例剔除標(biāo)準(zhǔn)①入組后常規(guī)治療中發(fā)生危及生命并發(fā)癥或病情加重;②患者依從性差,未能配合檢查。
1.4 方法
1.4.1 耳穴信息采集所有患者均進(jìn)入同一個(gè)診室,于溫度、濕度相對恒定環(huán)境下由同一名醫(yī)師負(fù)責(zé)操作,采用體積分?jǐn)?shù)75%酒精對耳郭全面擦洗,再應(yīng)用CLRH-A型耳穴探測儀對選定耳穴區(qū)進(jìn)行探測,紅色表示病理性低電阻,黃色表示輕微病理反應(yīng),綠色表示正常。將陽性和弱陽性穴位予以入案。
1.4.2 檢查選穴根據(jù)《耳穴治療學(xué)》選取耳輪下腳內(nèi)1/3內(nèi)上端處(交感)、耳輪下2/5及3/5處內(nèi)側(cè)中點(diǎn)近耳腔緣,該穴和屏上切跡相平行、對耳屏內(nèi)側(cè)前下方(皮質(zhì)下)、耳甲腔中心凹陷處(心)、耳輪腳中點(diǎn)的下緣處,亦叫作零點(diǎn)(耳中)[5]。
1.4.3 耳穴壓痛檢查由同一名醫(yī)師用雙手拇指與食指按壓患者的耳郭,然后觀察耳郭的整體情況,并初步判斷患者疼痛耐受度。通過CLRH-A型耳穴探測儀自第1格壓力計(jì)開始,每刻度按壓3 s,自耳垂等遠(yuǎn)離觀察區(qū)探測,然后按壓到觀察區(qū),同時(shí)要觀察患者耐受度,詢問其有無感到疼痛。重復(fù)這些操作,應(yīng)用第2格、第3格壓力計(jì),做好相關(guān)記錄。
1.4.4 視診操作對于觀察耳穴區(qū)的血管變化,依照劉士佩教授的方法,先用拇、食指按揉觀察區(qū),讓耳郭充血,再用大拇指抵在觀察區(qū)耳后,并往前推,讓觀察區(qū)外翻,然后仔細(xì)觀察有無白暈,如有白暈則要觀察其是否存在血管中斷的情況。
1.4.5 觸診操作通過觸診和探測器滑行方法觀察耳穴區(qū)的形態(tài)學(xué)變化。由同一名醫(yī)師操作,先用手指觸摸耳穴觀察區(qū),再用CLRH-A型耳穴探測儀行滑行探測,如軟骨形態(tài)有所變化,那么滑行軌道會(huì)相應(yīng)變化。
1.5 觀察指標(biāo)①顏色色差值:應(yīng)用高像素?cái)?shù)碼相機(jī),于光源相對穩(wěn)定時(shí)間段內(nèi)采用相同拍攝參數(shù)獲取耳郭表面顏色,然后通過Adobe Photoshop7.0系統(tǒng)對圖片進(jìn)行統(tǒng)一校色,耳穴胸三角(心血管系統(tǒng)皮質(zhì)下區(qū)、交感神經(jīng)及胸)、心以及耳中等五穴區(qū),獲取該區(qū)皮膚CIE L*a*b*色度學(xué)空間顏色數(shù)據(jù)。所采集L*a*b*值均在耳穴胸三角區(qū)范圍內(nèi),然后隨機(jī)選出10個(gè)值計(jì)算平均數(shù)作為最終數(shù)值。色差公式△E=[(△L*)2+(△a*)2+(△b*)2]1/2,單位為NBS,當(dāng)△E=1時(shí)稱1個(gè)NBS[6]。②觀察區(qū)血管、皮膚、形態(tài):觀察兩組患者雙側(cè)耳輪五區(qū)即胸三角、心、耳中穴區(qū)血管是否出現(xiàn)變化,皮膚是否出現(xiàn)變化(丘疹、脫屑等),形態(tài)是否出現(xiàn)變化(結(jié)節(jié)、皺褶等)。③壓痛評分:通過四點(diǎn)口述分級評分(verbal rating scales,VRSs-4)評測壓痛,分成0~3級。其中,0級表示無疼痛,1級表示輕度壓痛,疼痛輕,易被忽視;2級表示中度壓痛,較明顯疼痛,無法忽視,但可忍受;3級表示重度壓痛,疼痛嚴(yán)重,做出自主閃避或者推開等動(dòng)作。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Excel文檔整理數(shù)據(jù),采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,呈正態(tài)分布,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);耳穴表面物理特征變化與CHF相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者耳穴胸三角、心、耳中穴區(qū)顏色色差值比較通過測定和計(jì)算,研究組患者的耳穴胸三角、心、耳中穴區(qū)顏色色差值高于參照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者耳穴胸三角、心、耳中穴區(qū)顏色色差值比較(±s,NBS)
表1 兩組患者耳穴胸三角、心、耳中穴區(qū)顏色色差值比較(±s,NBS)
組別n 顏色色差值研究組55 89.25±10.66參照組50 31.65±4.30 t值16.082 P值0.001
2.2 兩組患者耳穴胸三角、心、耳中穴區(qū)血管、皮膚及形態(tài)變化情況比較通過觀察,研究組患者耳穴胸三角、心、耳中穴區(qū)的的血管、皮膚、形態(tài)學(xué)變化率均高于參照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
2.3 兩組患者耳穴胸三角、心、耳中穴區(qū)壓痛程度比較對耳穴胸三角、心、耳中穴區(qū)進(jìn)行壓痛檢查,研究組整體疼痛程度高于參照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表2 兩組患者耳穴胸三角、心、耳中穴區(qū)血管、皮膚及形態(tài)變化情況比較例(%)
表3 兩組患者耳穴胸三角、心、耳中穴區(qū)壓痛程度比較例(%)
2.4 耳穴胸三角、心、耳中穴區(qū)表面物理特征變化和CHF相關(guān)性分析通過Pearson分析,表明耳穴胸三角、心、耳中穴區(qū)的表面物理特征變化和CHF存在相關(guān)性(P<0.05),見表4。
表4 耳穴胸三角、心、耳中穴區(qū)表面物理特征變化和CHF相關(guān)性分析
CHF是大部分心血管疾病發(fā)展的嚴(yán)重階段[7],雖通過藥物和介入術(shù)可有效改善和控制患者病情,降低病死率,但仍對患者生存狀態(tài)和生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響。耳郭望診歷史悠久,但發(fā)展至今逐步被現(xiàn)代診療技術(shù)所替代,同時(shí)因操作繁瑣在臨床上受到一定限制。但通過耳郭望診,不但能辨明病變所在部位,且可通過簡單耳郭觸診,對可能出現(xiàn)的疾病具有先兆診斷之作用。
中醫(yī)認(rèn)為,我們?nèi)梭w是一個(gè)有機(jī)整體,局部發(fā)生病變時(shí)會(huì)對全身造成不同程度影響,全身性病變也會(huì)在某個(gè)局部反映出來。《丹溪心法》曰:“欲知其內(nèi)者……固有諸內(nèi)者必形于諸外[8]。”該觀點(diǎn)表明人體體表在一定范圍和程度上能反映出人體內(nèi)部本質(zhì)。耳郭并非完全孤立的,而是涉及到人體全部信息,有著人體“縮影”特征,當(dāng)機(jī)體發(fā)生某些變化后,會(huì)在耳郭上反映出來。耳郭望診是一種自局部透視人體整體最為典型的全息性診斷法?;谌⒗碚摵Y查診斷[9-11],就是通過觀察患者耳郭以及各區(qū)域顏色、形態(tài)等變化,初步了解全身性大致病變的方法[12]。從現(xiàn)代組織胚胎學(xué)看,外耳是頭部最晚出現(xiàn)的器官。外胚層逐步轉(zhuǎn)變成耳郭表皮、汗腺等組織,中胚層則成為耳郭軟骨與真皮等。人的神經(jīng)、大腦、腦垂體等組織均起源于外胚層,和耳郭表面皮膚同源;而肌肉、心、骨骼等發(fā)源于中胚層,與耳郭真皮與軟骨同源。外耳郭和人體有著本源性關(guān)系,耳郭不同部位物理特征改變反映機(jī)體某部位發(fā)生改變。國內(nèi)學(xué)者對冠心病患者進(jìn)行耳部望診和心電圖檢查發(fā)現(xiàn),外耳皮膚的顏色、形態(tài)變化在預(yù)測冠心病準(zhǔn)確率和心電圖檢查比較,符合率達(dá)到84.00%[13]。研究報(bào)道,75%的男性冠心病患者外耳道會(huì)長毛,對冠心病的預(yù)測準(zhǔn)確率可達(dá)到90%[14]。同時(shí)這也驗(yàn)證了朱丹溪對外在與內(nèi)在兩者間的看法,進(jìn)一步明確整體和部分存在的信息對應(yīng)關(guān)系,而不單單是形態(tài)上的對應(yīng)關(guān)系。CHF發(fā)生后,機(jī)體會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)沖動(dòng)。因神經(jīng)元出現(xiàn)聚合反應(yīng),再加上耳郭軟骨與骨骼同源,所以耳穴胸三角、心、耳中穴區(qū)出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀變化及較明顯的壓痛反應(yīng)。同時(shí),神經(jīng)元頻繁性放電會(huì)導(dǎo)致血管收縮或者舒張,色素會(huì)沉于局部,進(jìn)而出現(xiàn)表面皮膚顏色差異和血管變化[15-17]。本研究應(yīng)用高像素?cái)?shù)碼相機(jī)通過非接觸式測色法進(jìn)行檢查,可有效避免接觸式測試儀在測色時(shí)可能出現(xiàn)的因壓迫導(dǎo)致皮膚變色、血管收縮等問題,也避免在檢查較大曲率部位皮膚時(shí)接觸式色差儀漏光。另外,高像素?cái)?shù)碼相機(jī)能收集到所有皮膚影像,測定或記錄其色彩特征。通過數(shù)碼相機(jī)采集到的顏色,后續(xù)處理都是進(jìn)行量化,而此種量化結(jié)果則能為耳穴色彩分析奠定基礎(chǔ)[14]。
本研究中,研究組患者耳穴胸三角、心、耳中穴區(qū)的顏色色差值為(89.25±10.66)NBS,而參照組為(31.65±4.30)NBS,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與相關(guān)研究報(bào)道基本相同,由此說明CHF患者在胸三角、心、耳中穴區(qū)出現(xiàn)顏色改變,且自患者病史與肉眼來看,新發(fā)血流顏色以鮮紅色為主[18-19]。從觀察情況看,研究組患者耳穴胸三角、心、耳中穴區(qū)的血管、皮膚、形態(tài)學(xué)變化率均高于參照組(P<0.05)。疼痛是人體主要的一個(gè)感覺和體驗(yàn),同時(shí)伴不愉快、消極等改變。此種感受及反應(yīng)與機(jī)體病變或者潛在組織損傷有關(guān),是神經(jīng)末梢痛感感受器受損傷與病理刺激之后經(jīng)神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)至中樞大腦皮層而產(chǎn)生。對患者疼痛評估是一項(xiàng)復(fù)雜工作,因疼痛是人的一種主觀感受,而影響此種主觀感受的因素比較多,因而難以客觀、精確地進(jìn)行計(jì)量。本研究以VRSs-4評測耳穴胸三角、心、耳中穴區(qū)的壓痛,檢查顯示,研究組整體疼痛程度高于參照組(P<0.05),與相關(guān)研究報(bào)道一致[20]。Pearson分析結(jié)果顯示,耳穴表面物理特征變化與CHF有相關(guān)性(P<0.05)。
綜上,CHF患者耳穴會(huì)出現(xiàn)陽性反應(yīng),表現(xiàn)為耳郭胸三角、心、耳中穴區(qū)表面的皮膚顏色、血管、皮膚形態(tài)等變化及壓痛和CHF存在相關(guān)性,在CHF的早期診斷和治療中有著重要的指導(dǎo)意義。