第一跖骨基底閉合楔形截骨聯(lián)合遠(yuǎn)端軟組織平衡手術(shù)治療中重度外翻25例

顧鴻程 梁杰 崔恒燕△

1 臨床資料

2 方法

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.2 手術(shù)方法

2.3 術(shù)后處理

術(shù)后第一趾蹼間隙隔一紗布?jí)|維持第一跖列軸線，棉墊包裹患足，彈力繃帶包扎，抬高患肢以利消腫。6周內(nèi)避免負(fù)重，然后使用腋杖或助行器部分負(fù)重，逐漸過渡到3個(gè)月后完全負(fù)重，期間拔除短期固定的克氏針，指導(dǎo)患者活動(dòng)踝、跖趾部關(guān)節(jié)，加強(qiáng)下肢特別是小腿部肌肉鍛煉。

2.4 療效評(píng)估

患者入院時(shí)按照美國足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)第一跖骨、趾骨及跖趾關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定功能[2]。包括疼痛(最高45分)、功能(最高45分)、對位對線(最高15分)，滿分為100分，得分越高功能越理想，評(píng)分越低功能障礙越嚴(yán)重。其中疼痛參考視覺模擬評(píng)分表(VAS)評(píng)定。分別于術(shù)后1,2,3,6個(gè)月及以后每隔3～6個(gè)月對患者進(jìn)行隨訪并攝X線片。末次隨訪時(shí)再次按照AOFAS第一跖骨、趾骨及跖趾關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定功能。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

表1 中重度外翻手術(shù)前后HAA，IMA及AOFAS評(píng)分比較

圖1 患者，女，54歲，重度外翻，騎跨趾伴第二跖骨頭下轉(zhuǎn)移性跖痛，胼胝

4 討論

截骨術(shù)手術(shù)原理并不復(fù)雜，但要求操作精細(xì)。截骨術(shù)后位置不良可導(dǎo)致繼發(fā)癥狀，如第一跖骨背伸會(huì)導(dǎo)致其他外側(cè)跖骨頭下的轉(zhuǎn)移性跖痛癥。跖屈可使第一跖骨頭過度承重而產(chǎn)生第一跖骨頭下疼痛，因此術(shù)前需通過患者胼胝和跖痛等情況了解各跖骨頭受力情況，術(shù)前對HAA及IMA等角度的測量要準(zhǔn)確，模擬的截骨平面、楔形的大小等也要預(yù)先設(shè)定。手術(shù)中需注意以下幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：1)小心截骨以保留內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)合頁。2)注意保留的內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)合頁，即旋轉(zhuǎn)軸的方向。3)確定楔形的形狀、大小和位置。總之，仔細(xì)認(rèn)真地操作比技術(shù)本身更重要[1]。

任何跖骨截骨通常都會(huì)導(dǎo)致跖骨輕微短縮，閉合楔形截骨也不例外，但如果操作得當(dāng)一般并不影響功能。毛威等[8]的研究表明：10°的閉合楔形截骨會(huì)有1.25～1.80 mm的短縮，15°的楔形閉合截骨短縮為2.0～2.9 mm，20°的閉合楔形截骨短縮為4.0～4.4 mm，且楔形截骨角度相同時(shí)，截骨頂點(diǎn)越靠近端，所獲得的矯形越大，DMAA的改變越小，但造成的短縮越明顯。同時(shí)認(rèn)為輕度短縮有利于減少第一序列長度，有利于畸形糾正；其次減低跖趾關(guān)節(jié)壓力，降低關(guān)節(jié)炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；最后，第一跖骨外旋后，IMA恢復(fù)，步態(tài)能夠形成更有效的杠桿，更有利于步態(tài)推進(jìn)的完成。因此，跖骨短縮不是問題，過度短縮才是風(fēng)險(xiǎn)，單純地認(rèn)為短縮容易導(dǎo)致術(shù)后轉(zhuǎn)移性跖痛癥并不全面。Turnbull等[9]也認(rèn)為，6 mm或更多的跖骨短縮才能引發(fā)轉(zhuǎn)移性跖痛癥。本組病例中也未出現(xiàn)與截骨后短縮相關(guān)的轉(zhuǎn)移性跖痛癥，如果擔(dān)心閉合截骨旋轉(zhuǎn)后跖骨短縮明顯，可采用內(nèi)側(cè)開放楔形截骨術(shù)，同時(shí)使用接骨板牢固固定。