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    孫樹(shù)椿教授治療肱骨外上髁炎的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

    2021-04-17 17:06:39侯曉宙王平王林殷京楊滿紅曾新宇張清
    關(guān)鍵詞:練功肘關(guān)節(jié)肱骨

    侯曉宙 王平 王林 殷京 楊滿紅 曾新宇 張清△

    肱骨外上髁炎是骨科門(mén)診常見(jiàn)的疾病,患者常出現(xiàn)肘外側(cè)的疼痛,且在上肢做旋轉(zhuǎn)或者提拉重物時(shí)疼痛加重,其發(fā)病率為1%~3%,發(fā)病率會(huì)隨年齡的增大而增加[1]。此病有一定的自限性,但如果病情日久遷延不愈,會(huì)長(zhǎng)期影響患者的生活質(zhì)量[2]。孫樹(shù)椿教授多年在臨床診治肱骨外上髁炎,對(duì)其病因病機(jī)有更深刻的認(rèn)識(shí),并總結(jié)出行之有效的治療方法[3]。

    1 病因病機(jī)

    孫樹(shù)椿教授認(rèn)為肱骨外上髁炎的發(fā)病無(wú)外乎風(fēng)寒濕三邪趁虛侵入人體,滯留于肌腠筋骨之間,阻滯氣血,發(fā)為本病。孫樹(shù)椿教授對(duì)于肱骨外上髁炎病因的理解繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論?!端貑?wèn)·痹論》中講到“風(fēng)、寒、濕三氣雜至,合而為痹也”?!鹅`樞· 刺節(jié)真邪》有云:“虛邪之中人也,灑淅動(dòng)形,起毫毛而發(fā)腠理,其入深,搏于筋則為筋攣。”可見(jiàn)筋痹的發(fā)病與外邪侵襲及患者腠理正虛密切相關(guān),患者毫毛、腠理空虛,外邪侵入,損傷筋肉則引發(fā)疼痛,發(fā)為筋痹?!端貑?wèn)·生氣通天論》:“因于濕……大筋緛短,小筋弛長(zhǎng),緛短為拘,弛長(zhǎng)為痿?!薄吨T病源候論》中記載“此為體虛腠理開(kāi),風(fēng)邪在于筋故也……”《雜病源流犀燭》曰:“風(fēng)寒濕三氣犯其經(jīng)絡(luò)之陰而成痹也?!笨梢?jiàn)筋痹致病因素與“風(fēng)、寒、濕”三邪密切相關(guān)[4]。孫樹(shù)椿教授非常認(rèn)同孫思邈“由痹到極”的理論,他認(rèn)為痹癥日久則“舍內(nèi)臟”,由實(shí)轉(zhuǎn)虛,在治療時(shí)更需“補(bǔ)虛以驅(qū)邪”[5]。孫樹(shù)椿教授認(rèn)為肱骨外上髁炎在臨床上可分為急性發(fā)病及慢性勞損兩種。急性損傷者,是患者在做前臂旋前時(shí),腕關(guān)節(jié)用力背伸,導(dǎo)致前臂橈側(cè)腕伸肌強(qiáng)力收縮,肌肉起始點(diǎn)因強(qiáng)力的牽拉導(dǎo)致撕裂、出血、血腫,甚至滲出、黏連、局部組織機(jī)化、鈣化,對(duì)肌腱附著處反復(fù)的刺激故發(fā)為本病。而木工、網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員等因長(zhǎng)期做屈、伸腕、旋轉(zhuǎn)肘關(guān)節(jié)以及伸指的動(dòng)作,所以肌肉長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài),使伸腕、伸指肌腱的起點(diǎn)處反復(fù)被牽拉,從而引起肱骨外上髁炎處骨膜、滑膜、肌腱的慢性無(wú)菌性炎癥[6]。從中醫(yī)角度講,孫樹(shù)椿教授認(rèn)為此病以疼痛為主要癥狀,屬于中醫(yī)學(xué)中“筋痹”的范疇,《濟(jì)生方》有云:“皆因體虛,腠理空虛,受風(fēng)寒濕氣而成痹也?!惫视捎诨颊邭庋撊鯙楸?,氣虛不能阻邪入侵,血虛而不能榮養(yǎng)筋脈,風(fēng)寒濕邪趁虛侵襲人體,滯留于肌腠經(jīng)絡(luò)及筋骨之間,痹阻氣血、瘀阻經(jīng)脈,“氣傷則痛,形傷則腫”,不通則痛,發(fā)為本病。

    孫樹(shù)椿教授認(rèn)為急性損傷的患者初期疼痛較劇,拒按,甚至局部稍有腫脹,舌暗有瘀斑,脈弦直,更符合血瘀氣滯的辨證。損傷后期,患者局部隱隱作痛,拒按,尤其在提拉重物時(shí)疼痛立刻加重,舌淡暗,脈沉弦,病屬氣虛血瘀。慢性勞損患者,多伴有本虛為基礎(chǔ),臨床可分為三型。風(fēng)寒侵襲者,肘部疼痛酸楚、屈伸不利,舌淡白,脈弦數(shù)。寒濕侵襲者,疼痛較劇,疼痛可圍繞肘外側(cè)蔓延,患肢酸軟沉重,活動(dòng)顯著受限,局部皮膚或有寒冷感,遇寒加重,得溫痛減,舌淡白,脈沉弦緊。氣血虧虛者,病程較長(zhǎng),反復(fù)發(fā)作,肘痛綿綿,夜間痛甚,伴有少氣懶言,神色較差,舌淡苔白,脈沉細(xì)[7]。

    2 清宮正骨拔戳揉捻法

    清宮正骨流派最初起源于清初隨軍的蒙古醫(yī)生,在清中后期逐步形成專門(mén)為宮中貴族看筋骨類疾病的綽班處。綽班處雖源于蒙醫(yī)正骨,但在之后的發(fā)展過(guò)程中不斷吸納滿、漢治療筋骨疾病的思想及方法,集大成而自成一派。孫樹(shù)椿教授承綽班處大師劉壽山老先生,在傳承清宮正骨的基礎(chǔ)上,吸取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖、生理、病理等研究成果,去糟粕留精華,發(fā)展為更適合現(xiàn)代臨床診治的清宮正骨骨傷理論及治療方法[8]。其中拔戳揉捻法是孫樹(shù)椿教授在50余年臨床中使用于治療肱骨外上髁炎且行之有效的治療方法。文獻(xiàn)記載多種治療肱骨外上髁炎的手法操作,但均有所局限,有的手法只強(qiáng)調(diào)了活動(dòng)肘關(guān)節(jié),未能做到局部肌肉的放松,有的手法操作較重,雖起到松解粘連的效果,但在恢復(fù)患肘活動(dòng)及止痛上有所欠缺,反而會(huì)加重疼痛。而孫老集合眾長(zhǎng),拔戳揉捻手法既有活動(dòng)肘關(guān)節(jié)的旋前、旋后、拔直、屈曲的操作,也有局部揉捻助松解粘連,戳按以放松肌肉緊張、痙攣,手法總體起到緩解疼痛、松解粘連的治療效果,治療后局部微微發(fā)熱,熱感滲透至深層,肌肉放松,疼痛明顯緩解。多次治療后,壓痛處疼痛減輕,肘關(guān)節(jié)活動(dòng)及抗阻力情況均能改善[3]。

    具體手法操作如下。手法治療前,患者取正坐位,助手站在患者后側(cè),握住患肘近心端,術(shù)者站患者前側(cè),右手持患肢肘部,左手托扶肘部。孫樹(shù)椿教授將此手法操作分為6個(gè)步驟。1)術(shù)者與助手拔伸患肘,并在持續(xù)牽引下做旋后搖晃6或7次,搖晃力度由輕到重,充分活動(dòng)肘關(guān)節(jié)。2)術(shù)者將患肘拔直,再做肘關(guān)節(jié)屈曲動(dòng)作。3)術(shù)者右手拔直肘關(guān)節(jié)同時(shí),左手拇指于患肘壓痛處點(diǎn)按2或3次。4)術(shù)者右手持患肢腕部,左手配合助手帶動(dòng)患肘做旋前動(dòng)作,同時(shí)拇指在壓痛處揉捻6或7次。5)重復(fù)將患肘屈曲、拔直,同時(shí)拇指在壓痛處做戳按的動(dòng)作。6)放松患肢,術(shù)者在患處輕揉數(shù)次。另外此手法需術(shù)者掌握合適的力量,過(guò)輕則局部組織得不到充分的松解,過(guò)重則容易引起新的創(chuàng)傷,加重病情。搖晃時(shí)拇指同時(shí)做局部壓痛點(diǎn)揉捻操作,手法需由輕到重,循序漸進(jìn)。拔直肘關(guān)節(jié)時(shí),速度需快,戳按局部時(shí),拇指力度可稍加重[9]。

    3 練功法

    孫樹(shù)椿教授認(rèn)為治療肱骨外上髁炎,只是施以手法治療并不能有很好的治療效果,因?yàn)槭址ㄖ委熡幸欢ǖ臅r(shí)間限制,較長(zhǎng)時(shí)間對(duì)患處的刺激會(huì)加重患者的疼痛。所以孫樹(shù)椿教授提出配合練功治療,引導(dǎo)患者練功,提高手法治療的效果,旨在松解粘連、恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)。這套上肢練功動(dòng)作簡(jiǎn)單,耗時(shí)少,對(duì)操練環(huán)境要求小,患者在家就可以練功。上醫(yī)治未病,孫樹(shù)椿教授的上肢練功法既對(duì)已病患者在輔助治療和恢復(fù)活動(dòng)有很大的幫助,并且對(duì)于易發(fā)肱骨外上髁炎的群體也有預(yù)防疾病的作用。具體練功如下:1)屈肘挎籃:站立,雙手下垂,繼而患側(cè)手握拳,逐漸用力屈曲肘關(guān)節(jié)至極限,后慢慢伸直。2)雙手舉鼎:站立,雙腳與肩同寬,雙手握拳置于腰。逐漸向上屈曲肘關(guān)節(jié),拳變掌,掌心向上,雙手如托重物,雙臂用力向上做托舉動(dòng)作過(guò)頭頂。后雙腕伸直,掌心向下,恢復(fù)至起勢(shì)。3)左右開(kāi)弓:站立位,雙腳分開(kāi)與肩同寬,雙上肢自然下垂。雙上肢自身體兩側(cè)慢慢上舉,肩外展屈肘,掌心向外打開(kāi),胸部配合前挺做開(kāi)弓狀,肘低于肩。用力維持該動(dòng)作30 s后恢復(fù)至起勢(shì)。4)砍肘:站立位,雙腳分開(kāi)與肩同寬,雙手握拳于腰間?;紓?cè)手變掌置于對(duì)側(cè)肩前,用力伸直肘關(guān)節(jié)并向同側(cè)下方砍。5)仙人搖扇:站立,雙腳分開(kāi)與肩同寬,患肢屈曲成90°,上臂緊貼胸側(cè)。腕帶動(dòng)前臂做內(nèi)旋至最大限度,保持片刻后做旋外動(dòng)作。反復(fù)以上動(dòng)作,如搖扇狀。6)捶拳:站立位,雙腳與肩同寬,雙手握拳置于腰間?;贾庵磷畲笙薅龋媳酃潭?,前臂用力使拳向下做捶的動(dòng)作。7)彈拳:站立位,雙腳分開(kāi)與肩同寬,雙手握拳置于腰間。猛然做屈曲肩、肘的動(dòng)作,使雙拳至頭兩側(cè)。繼而手臂向后甩直,身體配合向前俯[10]。此練功法主要鍛煉肘關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)的功能,練功時(shí)需循序漸進(jìn),按照個(gè)人疼痛程度、病程長(zhǎng)短量力而行,不可使用暴力強(qiáng)行練習(xí),幅度也需由小到大,速度由慢到快,若急于求成或者動(dòng)作過(guò)大過(guò)快容易引起軟組織進(jìn)一步損傷。另外練功初期患者可出現(xiàn)肘部輕微疼痛,是局部組織粘連得到松解的正?,F(xiàn)象,需持之以恒才能有更好的治療效果[11]。

    4 中藥內(nèi)服外用

    孫樹(shù)椿教授主張內(nèi)外同治,在治療肱骨外上髁炎時(shí),不止于手法治療,往往搭配有中藥治療。而在用藥方面,口服中藥補(bǔ)虛驅(qū)邪,外用泡洗中藥活血通絡(luò)止痛。內(nèi)服中藥方面,孫樹(shù)椿教授認(rèn)為早期急性損傷者,患處疼痛是由于血瘀氣滯較為嚴(yán)重,當(dāng)下需予活血力強(qiáng)的藥物破除瘀血,予血府逐瘀湯加伸筋草、透骨草,疼痛重者可加乳香、沒(méi)藥,伴有局部怕冷、患肢冰冷者可加肉桂、高良姜、細(xì)辛。孫樹(shù)椿教授認(rèn)為急性損傷后期,邪氣入體日久,邪正交針日久,陽(yáng)氣虛損,無(wú)力抗邪,故疾病綿綿不休,難以治愈,當(dāng)可補(bǔ)虛為主,正氣足才可抗邪外出,可予補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減,伴有肢體拘攣者加穿山甲、水蛭、桑枝,上肢無(wú)力者加桑寄生、續(xù)斷、牛膝等。慢性勞損者辨證如下三種證型:1)風(fēng)寒阻絡(luò)證者往往出現(xiàn)肘部麻木,屈伸受限,遇寒癥狀加重,遇熱則緩解。舌薄白或白滑,脈弦緊或浮緊。孫樹(shù)椿教授說(shuō)此證型常見(jiàn)于年輕患者,常不知避風(fēng)寒,春秋季節(jié)風(fēng)盛,風(fēng)又為百病之長(zhǎng),常裹寒邪入體發(fā)為痹證,當(dāng)以祛風(fēng)為主,風(fēng)除則余邪可解,治以防風(fēng)根湯、蠲痹湯,祛風(fēng)散寒、通絡(luò)宣痹。2)寒濕侵襲者肢體酸楚重著而疼痛。孫樹(shù)椿教授認(rèn)為這是最為常見(jiàn)的證型,由于空調(diào)等其他制冷設(shè)備的普及,人們居住環(huán)境更為潮濕,濕邪更易侵體。再者,現(xiàn)代忙碌的生活,人們飲食偏嗜,脾氣虧損多見(jiàn),脾氣不升則濕得以聚。治療先驅(qū)邪為主,病去后當(dāng)補(bǔ)益脾氣,運(yùn)脾以防病,予烏頭湯加薏苡仁湯加減。3)氣血虧虛者多見(jiàn)于病程較長(zhǎng)的患者,肘部疼痛綿綿不絕,上肢無(wú)力,運(yùn)動(dòng)困難。治當(dāng)益氣補(bǔ)血,養(yǎng)血榮筋,可用當(dāng)歸雞血藤湯加黃芪、桂枝。局部寒冷較重者可加細(xì)辛、川椒、桂枝溫經(jīng)通絡(luò)。疼痛較重者可加紅花、三七、川穹、桃仁,活血通絡(luò)止痛。伴有上肢拘攣不舒者可加全蝎、蜈蚣、烏梢蛇等搜風(fēng)舒筋。伴有虛證者可對(duì)證補(bǔ)虛,但筋骨病者可酌情加杜仲、狗脊等。孫樹(shù)椿教授擬有外治方如下:伸筋草10 g,海桐皮10 g,威靈仙15 g,路路通15 g,蒼術(shù)15 g,牛膝15 g,乳香15 g,沒(méi)藥15 g,雞血藤20 g,桑寄生15 g,艾葉15 g,透骨草15 g,千年健15 g,生杜仲15 g,黃柏30 g,地龍12 g。此方煎煮后置盆中,藥水需沒(méi)過(guò)肘部,待藥水稍放涼至溫度適宜,泡洗患肘15 min。全方多用舒筋活絡(luò)、祛風(fēng)除濕,佐以滋養(yǎng)肝腎的藥物,臨床上,熱象不甚者可去黃柏,體虛不甚者酌情減量或去千年健及杜仲[12]。另外用此方煎煮后,藥水泡洗患處,亦可藥渣外敷患肢,效果事半功倍。

    5 討論

    肱骨外上髁炎在臨床上診斷并不難,難在對(duì)遷延不愈的患者治療方法少、效果差。孫樹(shù)椿教授臨床治療肱骨外上髁炎講求“內(nèi)外同治”,內(nèi)治法中根據(jù)肱骨外上髁炎的病因不同及發(fā)病周期的不同,對(duì)發(fā)病的每個(gè)時(shí)期都有自己獨(dú)特的認(rèn)識(shí)及對(duì)證方藥[13]。外治法中,一方面拔戳揉捻手法治療肱骨外上髁炎在治療早期就能緩解疼痛,遠(yuǎn)期治療更能松解粘連、緩解肌肉痙攣及幫助肘關(guān)節(jié)恢復(fù)活動(dòng)的效果,配合外洗方活血通絡(luò),治療效果事半功倍。孫樹(shù)椿教授提出的配合練功治療,能在急性期活動(dòng)肘關(guān)節(jié),配合手法達(dá)到松解粘連的效果,在緩解期更能加強(qiáng)肘部功能鍛煉以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。孫樹(shù)椿教授的拔戳揉捻手法配合練功的方法治療肱骨外上髁炎,見(jiàn)效快、場(chǎng)地不受限制,且治療效果顯著,患者容易接受,為當(dāng)前臨床治療肱骨外上髁炎提供了一種行之有效的新思路、新方法[14]。手法及練功是祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)骨傷科疾病治療的偉大貢獻(xiàn),但由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的沖擊,無(wú)論患者還是臨床醫(yī)生都對(duì)這一治療手段存在疑慮,而在臨床中手法及練功已有很好的治療效果,這更需繼承者們通過(guò)科學(xué)的科研設(shè)計(jì)深窺其中的奧秘,才更能并更好地推廣祖國(guó)醫(yī)學(xué)這一瑰寶。清宮正骨流派已經(jīng)是全國(guó)中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目之一,其學(xué)術(shù)思想至廣,其中在其理論指導(dǎo)下操作簡(jiǎn)便易學(xué)的手法及練功已經(jīng)在臨床有了很好的應(yīng)用,并且獲得很好的臨床療效,更需傳承發(fā)揚(yáng)。

    孫樹(shù)椿教授是國(guó)內(nèi)著名骨傷科專家,國(guó)家骨傷科重點(diǎn)??茖W(xué)科帶頭人,現(xiàn)任中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院首席研究員,享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼。孫樹(shù)椿教授從事骨傷科的臨床及科研、教學(xué)已50余年,擅長(zhǎng)運(yùn)用保守方法尤其是手法治療骨傷科疾病。

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