醫(yī)療機構醫(yī)療保險工作實踐中的問題與對策

李玉晶 高燕華

（深圳市職業(yè)病防治院，廣東 深圳 518000）

醫(yī)療機構、醫(yī)療保障局、病患三者一直都是在矛盾中成長和發(fā)展，首先，醫(yī)療保障局希望醫(yī)院的醫(yī)保工作人員用政策管理醫(yī)院，減少違規(guī)操作，成為保護醫(yī)保資金的安全的第一道防線；其次是病患，希望醫(yī)保工作人員用掌握的政策為自己服務，可以更多地使用基本醫(yī)療保險基金，減少自付費用；最后是醫(yī)療機構，希望醫(yī)保工作人員學好用好政策，為醫(yī)院謀效益、促發(fā)展。

我國的醫(yī)改已持續(xù)三十幾年，為的就是解決矛盾，找準定位。追溯至1985年，當時的衛(wèi)生部部長錢信忠講的一句話：“運用經(jīng)濟手段管理衛(wèi)生事業(yè)”[1]，從那時起，醫(yī)改大幕拉開。截至目前，醫(yī)改已歷經(jīng)七個階段，從實施市場化強調效益到目前重新定位回注重公益性，我國醫(yī)改的方向已經(jīng)明確，即：堅持公益性，同時走中國特色的醫(yī)療體制改革發(fā)展道路[2]?？梢钥闯?，兜兜轉轉的醫(yī)改，最終落腳點是以公益性為主，但醫(yī)療機構要生存、要發(fā)展、更需要更新?lián)Q代技術和設備提升業(yè)務和服務水平，那么如何平衡公益和效益的關系就是醫(yī)療機構不能忽視的長期的課題，在這個矛盾又統(tǒng)一的關系中，醫(yī)保工作是解決和平衡矛盾的關鍵。

一、目前有些醫(yī)療機構的醫(yī)保工作存在的問題有

（一）溝通不及時、不暢通，工作效率不高。醫(yī)保工作人員的常規(guī)工作職責簡而言之就是對內監(jiān)督各科室醫(yī)保費用、醫(yī)保藥品、醫(yī)保材料的使用情況。對存在問題進行分析反饋，責令其整改。對外加強與上級主管部門的溝通協(xié)調，積極配合上級主管部門的日常監(jiān)督工作。但無論對內對外，醫(yī)保工作人員的溝通都是差強人意，對內的指導不到位、監(jiān)督不到位、督促整改不到位。對外，溝通不積極、不主動，只是每月完成定額工作，以及被動消極的完成上級分配的臨時性工作。遇到糾紛和問題或者上級突擊檢查，臨時準備資料、查漏補缺，這種工作方式必然效率不高，效果不好，無法保證醫(yī)療業(yè)務良好有序地運行。

（二）有些醫(yī)療機構領導重視程度不夠，醫(yī)保工作舉步維艱。新的醫(yī)保工作環(huán)境下，醫(yī)保管理需要與時俱進，發(fā)揮不可或缺的作用，醫(yī)保工作是醫(yī)院和醫(yī)保保障局的紐帶和橋梁，是患者就醫(yī)問策的向導，有媒體稱為“醫(yī)保政策的終端落實者”，更有院長稱醫(yī)保辦是“醫(yī)院決策的支持者、醫(yī)院利益的維護者、醫(yī)患關系的和諧者”[3]。但某些醫(yī)療機構的領導對醫(yī)保工作的認知僅停留在表面：平常交報表、傳達政策、幫助醫(yī)生打政策擦邊球、應付上級單位檢查等。將醫(yī)保工作人員僅僅作為消防員，無事時閑置，檢查時頂上，被罰款時批評，不了解醫(yī)保工作的重要意義，只是上級有要求不得不設置工作人員，這勢必打擊了醫(yī)保人員的工作積極性，同時給臨床科室造成一種假象，可以不重視醫(yī)保的政策規(guī)定，不理會醫(yī)保工作人員的建議。

（三）醫(yī)保工作人員技術水平參差不齊，醫(yī)保工作不到位。比如某些醫(yī)療機構的醫(yī)保工作人員都是年齡較大的護士組成，那必然在數(shù)據(jù)的分析方面欠缺，某些醫(yī)療機構的醫(yī)保工作人員有經(jīng)濟學基礎但不屬于臨床專業(yè)，那必然在醫(yī)療指導方面欠缺。醫(yī)保工作團隊中，需要有臨床工作經(jīng)驗的醫(yī)師、護師，也需要有統(tǒng)計分析能力的管理人員，既要懂醫(yī)療政策、有臨床技術和經(jīng)驗，又要有管理能力和管理經(jīng)驗，這樣的團隊才能將技術和管理良好的結合，及時發(fā)現(xiàn)問題，指導科室修正，對醫(yī)療機構的發(fā)展進行有效的建言獻策。

二、解決醫(yī)療機構的醫(yī)保工作存在的問題的對策

醫(yī)保工作的核心價值是什么？一言以蔽之，助力醫(yī)院發(fā)展，實現(xiàn)主管單位、病患、醫(yī)療機構共贏的和諧局面。

（一）加強溝通

1．面對直屬上級主管部門：醫(yī)保中心和衛(wèi)健委，良好有效的溝通可以為單位爭取更好的醫(yī)保政策支持，及時解決醫(yī)療機構運營過程中出現(xiàn)的問題，幫助醫(yī)療機構健康良好的發(fā)展。比如醫(yī)療協(xié)議的償付標準，經(jīng)過精準的測算和良好的溝通，可以達到一個適合本機構發(fā)展的水平；再比如，對于上級安排的時間緊任務重的新任務，可以利用自己的專業(yè)知識進行輔助，給上級主管部門一個積極良好的工作形象。

2．加強醫(yī)患溝通

醫(yī)保工作人員之于患者，既是服務人員，也是管理人員，要能無縫轉換角色，但主要是服務人員的角色。比如對于十五日內再入院的病患需通過網(wǎng)絡方式向醫(yī)療保障局申請，否則無法使用醫(yī)?；鹬Ц蹲≡嘿M用，有些患者不理解政策的用意何在，認為這個政策給他們造成了不便，會對工作人員進行指責，甚至謾罵，這時，醫(yī)保工作人員應會同收費處做好政策的解釋工作，同時認真審核是否屬于分解住院、輕病住院，在執(zhí)行政策的前提下積極的幫助病人辦理手續(xù)，切實站在患者的角度考慮問題。特殊期間，某院醫(yī)保工作人員及時給無法前來入院的長期病患寄送藥品，得到了病患和醫(yī)療保障局的認可和表揚，大大提升了醫(yī)院的滿意度。

3．加強內部橫向的溝通

醫(yī)保工作貫穿醫(yī)療工作的始終，涵蓋門診管理、住院管理、轉院管理、醫(yī)療事故管理、藥品管理、特殊檢查（用藥）審批、超定額非常規(guī)病人審批、財務核算、計算管理等及其他與醫(yī)保工作有關的事務（如醫(yī)保政策宣傳、解釋）[4]。醫(yī)保人員要加強與各臨床科室的溝通，形成遵守醫(yī)保政策和規(guī)定的意識。同時，醫(yī)保工作接觸大量的數(shù)據(jù)，要將業(yè)務與財務聯(lián)系起來，站在全院一盤棋的角度看問題，一方面在醫(yī)療技術給予科室指導和幫助，另一方面從數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析上面查找各科室的不足。當醫(yī)保工作人員把管理和服務結合起來的時候，也才是發(fā)揮最大價值的時候，各科室也更愿意配合醫(yī)保工作，達到共同提升的目的。

（二）持續(xù)學習，提升自身技能

醫(yī)保工作人員需要及時學習和掌握醫(yī)保政策，才能對各科室進行有效的指導和幫助，才能良好的完成上級單位交辦的任務。為滿足各方的利益訴求，醫(yī)保工作人員需要有醫(yī)療、護理、財務、信息、統(tǒng)計等方面的綜合知識。尤其在目前全民醫(yī)保的情況下，醫(yī)保工作人員要學習的更多：醫(yī)學各學科知識、醫(yī)保法律、法規(guī)，各地的政策、解決收費的問題、財務對賬的問題、軟件對接問題等等。哪個環(huán)節(jié)掉隊，醫(yī)保工作都是不完美的。政策落實和指導不到位，嚴重的情況下，醫(yī)療機構會被處罰、被投訴、甚至被取消定點醫(yī)療機構資格。

（三）領導的支持和鼓勵是醫(yī)保工作發(fā)揮效用的保障

醫(yī)保工作人員應多溝通、多請示、多匯報，引用事實和數(shù)據(jù)分析利弊，讓領導及時掌握機構的運行動態(tài)。新政下發(fā)時，更要及時匯報，分析新政對本機構的影響，提出切實可行的建議。日常定期組織醫(yī)保工作會議，除常規(guī)的政策宣講外，更應指出目前機構運行過程中存在的待解決問題，講事實、列數(shù)據(jù)，增強醫(yī)保政策落地的實操性。使人人知曉醫(yī)保政策[4]，指導監(jiān)督，整改反饋，互相提升，形成醫(yī)保工作管理體系的閉環(huán)。