臨床醫(yī)師連帶病恥感量表中文版在精神衛(wèi)生專業(yè)人員中的信效度

林曉鳴，張杰，余敏，孫彬，何紅波

精神疾病所致的病恥感普遍存在于社會(huì)公眾、精神障礙患者及其家屬中[1-3]。近年來國內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，精神科專業(yè)人員由于工作關(guān)系與精神障礙患者頻繁接觸，也感知和經(jīng)歷相關(guān)或連帶病恥感，可能影響從業(yè)人員的態(tài)度和醫(yī)療行為[4-5]。2016年美國哈佛大學(xué)制定的臨床醫(yī)師連帶病恥感量表(clinician associative stigma scale，CASS)是專門用于測(cè)評(píng)精神衛(wèi)生從業(yè)人員所經(jīng)歷的相關(guān)病恥感，在精神衛(wèi)生從業(yè)人員(如心理治療師、咨詢師、社工等)中使用顯示具有良好的信效度(Cronbach's α=0.85)[4]。 CASS是自評(píng)量表，通過評(píng)估公眾對(duì)精神衛(wèi)生工作者工作有效性的評(píng)價(jià)、精神衛(wèi)生工作者對(duì)職業(yè)的隱瞞程度、公眾對(duì)精神障礙患者的負(fù)性評(píng)價(jià)、公眾對(duì)精神衛(wèi)生工作者精神心理健康的成見等維度，測(cè)評(píng)精神衛(wèi)生專業(yè)人員感知和經(jīng)歷的相關(guān)病恥感。

本研究首次引進(jìn)并翻譯CASS為中文版(CASS-C)，并在中國精神衛(wèi)生從業(yè)人員中試用，以驗(yàn)證其信度和效度。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2018年8月至10月對(duì)廣東地區(qū)5所精神?？漆t(yī)院(茂名市第三人民醫(yī)院、湛江市第三人民醫(yī)院、梅州市第三人民醫(yī)院、羅定市第三人民醫(yī)院、茂名化州志光精神病醫(yī)院)中從事精神衛(wèi)生工作者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①來自醫(yī)院臨床、醫(yī)技、輔助、后勤管理等科室，包括住院部、門診部、醫(yī)技檢查科、行政管理等部門；②主要從事醫(yī)療、護(hù)理和行政管理工作；③中專以上學(xué)歷，能夠理解調(diào)查問卷內(nèi)容；④自愿參加本研究。本研究經(jīng)所調(diào)查醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得所有研究對(duì)象的書面知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 量表翻譯 在獲得CASS原作者團(tuán)隊(duì)授權(quán)許可后，由1名精神科主治醫(yī)師將CASS翻譯為中文版CASS，簡稱CASS-a；然后由5位精神科醫(yī)生組成的小組對(duì)CASS-a進(jìn)行逐句討論，對(duì)翻譯的準(zhǔn)確性和中文表達(dá)的通俗易懂性進(jìn)行評(píng)價(jià)和修改，形成CASS-b；再由1名精神科副教授對(duì)CASS-b進(jìn)行回譯，最后由何紅波副教授和 Rosenheck 教授進(jìn)行校訂，最終形成CASS-C。CASS-C共有19個(gè)條目，分為4個(gè)因子，分別是：①因子1：對(duì)精神衛(wèi)生工作者職業(yè)有效性的負(fù)性評(píng)價(jià)(5個(gè)條目)；②因子2：對(duì)暴露職業(yè)的不適程度(5個(gè)條目)；③因子3：對(duì)精神疾病患者的負(fù)性評(píng)價(jià)(5個(gè)條目)；④因子4：對(duì)精神衛(wèi)生專業(yè)人員精神心理健康的負(fù)性評(píng)價(jià)(4個(gè)條目)。采用1～4級(jí)評(píng)分(1：從來沒有發(fā)生；2：很少發(fā)生，發(fā)生過1～2次；3：有時(shí)會(huì)發(fā)生，但不規(guī)律；4：規(guī)律地經(jīng)常發(fā)生)。量表時(shí)間框架為過去12個(gè)月內(nèi)受訪者所經(jīng)歷的事件發(fā)生頻率。各條目分?jǐn)?shù)相加為總分(19～76)，分?jǐn)?shù)越高，提示受訪者感知和經(jīng)歷的精神疾病相關(guān)病恥感越嚴(yán)重。通常需要10～15 min完成自評(píng)。

1.2.2 人口學(xué)調(diào)查 采用自編一般人口學(xué)資料調(diào)查問卷收集受試者人口學(xué)資料，包括性別、年齡、精神科工作年限、職業(yè)、學(xué)歷、工作部門、職稱等。

1.2.3 CASS-C評(píng)估 為現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查，參加研究醫(yī)院的醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一組織和安排當(dāng)天所有上班并符合入組條件的工作人員完成CASS-C自評(píng)。調(diào)查前由研究者向受試者說明本研究的目的和意義，統(tǒng)一宣讀調(diào)查問卷的指導(dǎo)語，并承諾問卷所有內(nèi)容均嚴(yán)格保密并只用于科學(xué)研究。受試者單獨(dú)完成問卷填寫，如果有不能理解的地方研究者可適當(dāng)給予解釋，并當(dāng)場(chǎng)回收調(diào)查問卷；如果>50%的條目未完成視為無效問卷，不納入統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 受試者一般人口學(xué)資料 共發(fā)放問卷880份，回收有效問卷804份(91.4%)；其中男264名(32.8%)，女531名(66.0%)；年齡18～60歲，平均(32.0±9.5)歲；工作年限(8.9±8.4)年；職業(yè)分布：醫(yī)生183人(22.8%)，護(hù)士537人(66.8%)，心理治療師16人(2.0%)；崗位分布：門診部71人(8.8%)，住院部608人(75.6%)，行政管理120人(14.9%)；職稱分布：初級(jí)571人(71.0%)，中級(jí)151人(18.80%)，高級(jí)68人(8.5%)。

2.2 CASS-C自評(píng)及信度檢驗(yàn) 804名受試者CASS-C總分為(39.3±11.9)。①內(nèi)部一致性信度：總 Cronbach's α為 0.92，去掉任何1個(gè)條目后 Cronbach's α沒有顯著改變；條目與總分的相關(guān)系數(shù)(r)=0.50～0.69，相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。②半信度檢驗(yàn)：把受試者的CASS-C評(píng)分按照奇偶數(shù)分為前后兩半，前一半量表(奇數(shù)項(xiàng))有10個(gè)條目，后一半(偶數(shù)項(xiàng))包含9個(gè)條目。CASS-C的分半相關(guān)系數(shù)r=0.87。見表1。

表1 CASS各條目評(píng)分及信度檢驗(yàn)

2.3 效度檢驗(yàn) ①探索性因子分析：使用在總樣本中隨機(jī)抽取一半樣本(402份)對(duì)19個(gè)條目進(jìn)行探索性因子分析；適當(dāng)性檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)值(KMO)為 0.93，Bartlett's球形檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)值為3728.356(P<0.001)，兩者說明本研究數(shù)據(jù)適合做因子分析。不固定因子數(shù)目的因子分析得出4個(gè)特征值>1的因子。提取的CASS-C 4個(gè)因子的方差貢獻(xiàn)率分別為40.78%、9.57%、7.56%、5.38%；累積方差貢獻(xiàn)率為63.3%。見表2。②驗(yàn)證性因子分析：使用第2部分402名精神衛(wèi)生專業(yè)人員CASS-C中的19項(xiàng)條目數(shù)據(jù)，對(duì)探索性因子分析的4因子結(jié)構(gòu)進(jìn)行驗(yàn)證。采用Amosl 17.0軟件，擬合結(jié)果合理，參數(shù)如下：χ2/df=3.301,P<0.001;GFI=0.985;CFI=0.926;RMSEA=0.071。

表2 探索性因子分析結(jié)果

2.4 CASS-C總分與人口學(xué)資料的相關(guān)分析 CASS-C總分與性別、受教育程度、職業(yè)、崗位間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；與職稱不相關(guān)(P>0.05)。見表3。

表3 CASS-C評(píng)分與人口學(xué)資料的相關(guān)分析

3 討論

精神衛(wèi)生專業(yè)人員存在精神疾病相關(guān)病恥感，其已經(jīng)引起精神衛(wèi)生領(lǐng)域研究者高度關(guān)注[6-8]。病恥感研究的最終目的是消除目標(biāo)人群的病恥感，降低不良影響，而評(píng)估病恥感工具的研制是抗病恥感研究的基礎(chǔ)[9]。本研究引進(jìn)并翻譯CASS為中文版本，并在廣東地區(qū)5家精神專科醫(yī)院804名精神衛(wèi)生從業(yè)人員中試用。本研究發(fā)現(xiàn)，樣本CASS-C總分為(39.3±11.9)，大于量表38分的中點(diǎn)分?jǐn)?shù)，提示精神衛(wèi)生工作者相關(guān)病恥感普遍存在，這與國內(nèi)外既往對(duì)精神科專業(yè)人員的相關(guān)病恥感調(diào)查研究結(jié)果一致[4,10-11]。盡管精神衛(wèi)生專業(yè)人員具有精神衛(wèi)生專業(yè)知識(shí)背景，但仍不可避免地產(chǎn)生相關(guān)病恥感，因其在日常工作中為精神障礙患者提供診斷、治療和康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)而和患者密切接觸，也可能被社會(huì)公眾貶低、歧視，感知和經(jīng)歷來自公眾的病恥感。精神衛(wèi)生專業(yè)人員可能會(huì)內(nèi)化病恥感，產(chǎn)生自卑、自信下降、無價(jià)值感等負(fù)性體驗(yàn)，從而隱瞞自己的職業(yè)，產(chǎn)生職業(yè)倦怠和挫敗感，影響工作效率和熱情，影響醫(yī)療行為和服務(wù)質(zhì)量，不利于患者診療和康復(fù)[4-5]。既往跨文化病恥感研究發(fā)現(xiàn)，中國精神障礙患者和家屬經(jīng)歷的病恥感高于西方發(fā)達(dá)國家，中國醫(yī)學(xué)生對(duì)精神疾病持更加消極態(tài)度，對(duì)精神疾病患者接納程度更低[12-13]。國內(nèi)對(duì)醫(yī)學(xué)院校在校大學(xué)生調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，精神醫(yī)學(xué)受歡迎程度較低，大部分醫(yī)學(xué)畢業(yè)生不愿意從事精神科臨床工作[14-15]。同時(shí)對(duì)綜合醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員也對(duì)精神障礙患者持不信任和排斥態(tài)度[16]。以上研究結(jié)果均提示醫(yī)療專業(yè)人員可能經(jīng)歷了精神疾病相關(guān)病恥感。

本研究結(jié)果表明，CASS-C具有良好的信度和效度，其總Cronbach's α系數(shù)為0.92，各個(gè)條目和量表總分相關(guān)；量表的4個(gè)維度能解釋63.3%的總方差且維度之間相互獨(dú)立。探索性因子分析結(jié)果表明，在不控制因子數(shù)目情況下可提取4個(gè)公因子，與本量表的創(chuàng)建理論相符。根據(jù)本研究結(jié)果，CASS-C包括4個(gè)維度：①對(duì)精神科專業(yè)人員工作有效性的消極評(píng)價(jià)；②對(duì)精神衛(wèi)生專業(yè)人員人身安全的擔(dān)心程度；③對(duì)精神衛(wèi)生專業(yè)人員心理狀況的消極評(píng)價(jià)；④精神衛(wèi)生專業(yè)人員隱瞞自己職業(yè)的程度。驗(yàn)證性因子分析顯示數(shù)據(jù)與4因子模型合理擬合。CASS-C與原版CASS探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析結(jié)果基本一致，證明CASS在中美兩國人群中具有相似的結(jié)構(gòu)效度，也表明CASS-C適合在中國人群中使用。

本研究還發(fā)現(xiàn)CASS-C總分在不同社會(huì)人口學(xué)分組得分均有差異，其中男性高于女性，大專和碩士及以上學(xué)歷者高于中專學(xué)歷者，醫(yī)生高于護(hù)士，住院部門人群高于門診部門；提示以上人群可能經(jīng)歷更多精神疾病相關(guān)病恥感，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，CASS-C具有良好的內(nèi)部一致性和信效度，探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析結(jié)果和國外研究一致，心理測(cè)量性良好，適用于中國精神衛(wèi)生專業(yè)人員人的相關(guān)病恥感研究。本研究不足在于沒有收集同一受試者再次測(cè)量的數(shù)據(jù)，故未能評(píng)估量表的重測(cè)信度，因而研究結(jié)果的時(shí)間穩(wěn)定性尚不明確。此外，由于評(píng)估精神衛(wèi)生專業(yè)人員相關(guān)病恥感的工具嚴(yán)重不足，本研究沒有納入其他相似的評(píng)估工具來測(cè)量受試對(duì)象的病恥感嚴(yán)重程度，故不能分析不同工具測(cè)量的病恥感程度的相關(guān)性。最后，雖然本研究納入的研究對(duì)象樣本量較大，但僅限于廣東地區(qū)，這些精神科專業(yè)人員所感知和經(jīng)歷的病恥感不能代表國內(nèi)其他地區(qū)或者其他綜合醫(yī)院精神科從業(yè)人員的病恥感。未來研究應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心、重復(fù)測(cè)量等研究，以測(cè)定CASS-C的穩(wěn)定性和信效度。