超聲引導下雙側(cè)胸椎旁神經(jīng)節(jié)阻滯對行腹腔鏡下胰十二指腸切除術患者應激反應的影響

張楠，姜萬維，劉宏武

（大連大學附屬中山醫(yī)院，遼寧 大連116001）

近年來，隨著醫(yī)療技術的提高，微創(chuàng)手術逐漸普及，腹腔鏡下行相關外科手術因其切口小、出血少、患者術后恢復快，已經(jīng)逐漸取代開腹手術[1-2]。雖然微創(chuàng)手術創(chuàng)面較小，但腹腔鏡下胰十二指腸切除手術由于其操作時間較開腹手術長，患者術中的應激反應更加顯著[3]。因此，圍手術期鎮(zhèn)痛及血流動力學的控制對于改善患者預后及身體機能的恢復具有重要意義[4-5]。目前麻醉臨床工作的重點是保障患者圍手術期生命安全，緩解患者術后疼痛，減輕應激反應[6]。然而，由于麻醉藥物本身的副作用，臨床用藥要求麻醉藥品適量且合理，盡可能減少麻醉相關不良反應，減輕患者應激反應，促進患者機能恢復[7-8]。臨床緩解疼痛的方法較多，如術后給予自控鎮(zhèn)痛泵，但術后鎮(zhèn)痛效果的關鍵取決于圍手術期的麻醉管理。有研究提出全身麻醉（general anesthesia，GA）聯(lián)合胸椎旁神經(jīng)節(jié)阻滯（thoracic paravertebral nerve block,TPVB）能夠更好地緩解圍手術期疼痛[9-12]。TPVB 能夠作用于同側(cè)交感神經(jīng)，阻斷腹腔臟器因組織損傷及氣腹時二氧化碳刺激神經(jīng)末梢引起的疼痛。本研究主要探討GA 聯(lián)合TPVB 用于腹腔鏡下胰十二指腸切除術對患者應激反應的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2018年6月大連大學附屬中山醫(yī)院擇期擬行腹腔鏡下胰十二指腸切除術的患者90例。其中，男性48例，女性42例；年齡35～65歲；ASA I、II級。排除標準：①有麻醉藥物過敏史，長期服用精神類藥物者；②穿刺點局部感染；③有凝血功能不全、消化系統(tǒng)潰瘍、內(nèi)分泌疾病、心肝腎等重要臟器功能不全及免疫系統(tǒng)疾病者；④有脊柱側(cè)彎及外傷史者；⑤重度肥胖者；⑥妊娠患者。采用隨機數(shù)字表法將其分為雙側(cè)胸椎旁神經(jīng)節(jié)阻滯組（TPVB+GA組）和全身麻醉組（GA組），每組45例。

1.2 方法

所有患者術前均行常規(guī)訪視，告知麻醉風險，簽署麻醉知情同意書，術前禁食8 h，禁水4 h。所有患者入室前給予阿托品0.5 mg 肌內(nèi)注射。進入手術室后予生命體征監(jiān)測[心電圖（ECG）、體溫、心率（HR）、血氧飽和度、無創(chuàng)血壓]，TPVB+GA 組于麻醉誘導前使用多普勒超聲尋找并確定胸椎T8、T9椎間穿刺點并標記。消毒鋪巾后，穿刺點予1%的利多卡因皮下注射，在超聲引導下將腰麻穿刺針刺入穿刺點，深度≤4 cm，回抽無血后給予10 ml 0.5%的羅哌卡因，對側(cè)相同。兩組患者均行GA。麻醉誘導：給予患者面罩吸氧3 min，丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、咪達唑侖2 mg、苯磺酸順式阿曲庫銨0.2 mg/kg 靜脈注射，患者呼之不應后給予氣管插管通氣，連接麻醉機。麻醉維持：丙泊酚4～7 mg/（kg·h）泵注，瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min）泵注，苯磺順阿曲庫銨每隔30 min 靜脈注射。麻醉機設置：呼氣末二氧化碳維持在35～45 mmHg，潮氣量7～8 ml/kg，呼吸頻率維持在16～20 次/min，氣腹壓維持在12～15 mmHg。手術結(jié)束，送至麻醉恢復室。

1.3 觀察指標

分別在入室時（T0）、GA 誘導后5 min（T1）、手術開始時（T2）、手術開始后30 min（T3）、手術結(jié)束時（T4）時采集患者外周靜脈血2 ml，采用ELISA 法測定皮質(zhì)醇（Cor）、血糖（Glu）及促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）濃度，相關試劑盒均購自武漢基因美生物科技有限公司；記錄兩組患者不同時間點的平均動脈壓（MAP）和HR；視覺模擬評分法（VAS）評定術后2h、4h、12h 和24 h 的疼痛強度，記錄術后不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗或重復測量設計的方差分析；計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況的比較

兩組患者年齡、體重、身高、手術耗時和術中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），瑞芬太尼與丙泊酚用量，TPVB+GA 組低于GA 組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較 （n=45，±s）

表1 兩組患者一般情況的比較 （n=45，±s）

組別年齡/歲體重/kg 身高/cm 手術耗時/min 術中出血量/ml 瑞芬太尼/mg 丙泊酚/mg GA組TPVB+GA組t 值P 值38.6±8.7 35.6±7.5 6.117 0.761 56.9±10.2 58.3±9.9 4.491 0.621 168.5±20.3 170.2±22.4 11.222 0.493 162.4±20.1 169.3±22.7 8.173 0.161 474.4±25.6 467.2±32.1 32.015 0.070 4.1±0.03 3.6±0.05 1.296 0.027 678±2.52 612±3.16 22.817 0.031

2.2 兩組患者圍手術期MAP、HR比較

兩組患者在T0、T1、T2、T3和T4時間點的MAP、HR 比較，采用重復測量設計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的MAP、HR 無差異（F=19.113 和25.126，P=0.079和0.128）；②兩組間MAP、HR有差異（F=76.176 和53.162，均P=0.000），T3和T4時間點TPVB+GA 組的MAP 低于GA 組，T2、T3和T4時間點TPVB+GA 組的HR 低于GA 組，TPVB+GA 組的血流動力學相對更穩(wěn)定；③兩組MAP和HR的變化趨勢有差異（F=16.261 和19.042，均P=0.000）。見表2、3。

表2 兩組患者圍手術期MAP比較 （n=45，mmHg，±s）

表2 兩組患者圍手術期MAP比較 （n=45，mmHg，±s）

注：?與GA組比較，P ＜0.05。

組別T0 T1 T2 T3 T4 GA組TPVB+GA組87.36±13.78 80.32±10.04?93.66±10.88 92.45±10.01 83.45±8.99 81.34±8.41 85.05±7.93 63.91±10.39?82.56±12.09 77.67±11.28?

表3 兩組患者圍手術期HR比較 （n=45，次/min，±s）

表3 兩組患者圍手術期HR比較 （n=45，次/min，±s）

注：?與GA組比較，P ＜0.05。

組別T0 T1 T2 T3 T4 GA組TPVB+GA組67.88±11.45 62.45±12.79?79.76±12.89 75.65±10.76 70.98±9.55 67.56±10.43 69.78±11.45 63.20±12.09?69.27±10.06 64.23±11.45?

2.3 兩組患者術后VAS評分比較

兩組術后2 h、4 h、12 h 和24 h 的VAS 評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的VAS無差異（F=6.623，P=0.196），②兩組間術后VAS 評分有差異（F=43.137，P=0.000），TPVB+GA 組的VAS 評分低于GA 組，TPVB+GA 組的鎮(zhèn)痛效果相對更好；③兩組術后VAS 評分變化趨勢有差異（F=10.729，P=0.000）。見表4。

2.4 兩組患者不同時間點Cor、Glu 及ACTH 濃度比較

兩組患者T0、T1、T2、T3和T4時間點Cor、Glu及ACTH 濃度的比較，采用重復測量設計的方差分析，結(jié)果：①不同時間的Cor、Glu 及ACTH 濃度有差異（F=118.318、58.813 和11.620，均P=0.000）；②兩組間的Cor、Glu 及ACTH 濃度有差異（F=68.721、22.629 和92.128，均P=0.000），T2、T3和T4時GA 組的Cor、ACTH 濃度高于TPVB+GA 組，T3和T4時GA 組的Glu 濃度高于TPVB+GA 組，TPVB+GA 組應激反應相對較?。虎蹆山MCor、Glu 及ACTH 濃度的變化趨勢有差異（F=26.193、29.704和16.931，均P=0.000）。見表5～7。

表4 兩組患者術后不同時間點的VAS評分比較 （n=45，±s）

表4 兩組患者術后不同時間點的VAS評分比較 （n=45，±s）

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表5 兩組患者不同時間點Cor的比較 （n=45，nmol/L，±s）

表5 兩組患者不同時間點Cor的比較 （n=45，nmol/L，±s）

注：①與T0比較，P ＜0.05；②與GA組比較，P ＜0.05。

組別T0 T1 T2 T3 T4 GA組TPVB+GA組367.3±33.8①321.3±40.4②293.6±41.84 282.45±43.1 323.45±48.9 319.34±54.1 385.0±47.93①333.9±40.3②392.5±42.9①337.67±41.2①②

表6 兩組患者不同時間點Glu的比較 （n=45，mmol/L，±s）

表6 兩組患者不同時間點Glu的比較 （n=45，mmol/L，±s）

注：①與T0比較，P ＜0.05；②與GA組比較，P ＜0.05。

組別T0 T1 T2 T3 T4 GA組TPVB+GA組6.0±0.9①5.5±0.7①②5.1±0.8 4.8±1.0 5.4±0.9 5.2±0.8 5.7±1.1①5.7±0.8 6.3±0.7①5.6±0.9①②

表7 兩組患者不同時間點ACTH的比較 （n=45，ng/L，±s）

表7 兩組患者不同時間點ACTH的比較 （n=45，ng/L，±s）

注：①與T0比較，P ＜0.05；②與GA組比較，P ＜0.05。

組別T0 T1 T2 T3 T4 GA組TPVB+GA組21.1±2.7①17.6±2.3②14.1±2.8 13.9±2.7 14.8±2.5 14.6±2.4 19.7±2.4 15.4±2.0②23.2±2.9①18.4±2.5①②

2.5 兩組患者不良反應的比較

兩組患者術中低血壓、皮膚瘙癢及頭暈發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），GA 組高于TPVB+GA 組。見表8。

表8 兩組患者不良反應的比較 例（%）

3 討論

本研究采用超聲引導下行雙側(cè)TPVB，未發(fā)生血管損傷、氣胸、脊髓麻醉等并發(fā)癥，阻滯效果確切。胸椎的解剖特點為：胸椎棘突與椎體之間呈銳角，整個呈疊瓦狀排列，這造成行胸椎段硬膜外穿刺要求很高，棘突間隙小且進針角度大，同時患者多為老年人，常存在韌帶、骨質(zhì)鈣化，椎間隙更小，其胸段穿刺損傷及失敗發(fā)生率更高。同時，有學者提出老年患者運用硬膜外鎮(zhèn)痛，容易引起循環(huán)不穩(wěn)，可能增加麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至延長住院時間。既往行TPVB 常根據(jù)解剖標識定位，因此有報道稱TPVB 的失敗率為6%～10%，與硬膜外穿刺失敗率相似，但導致的一系列合并癥如低血壓、尿潴留、皮膚瘙癢、惡心嘔吐的發(fā)生率明顯低于靜脈及硬膜外麻醉[13]。隨著超聲技術的運用，TPVB 的失敗案例已很少見到，相關并發(fā)癥發(fā)生率降低。本研究采用實時超聲引導下短軸平面內(nèi)行TPVB，選用高頻探頭辨認椎旁結(jié)構后，采用平面內(nèi)技術引導穿刺針至椎旁間隙，在保證神經(jīng)節(jié)阻滯的成功率的同時，極大地減少鄰近組織的損傷，操作中能清晰顯示胸膜，可有效地避免氣胸、全脊髓麻醉的發(fā)生。

TPVB 能夠作用于同側(cè)交感神經(jīng)，阻斷腹腔臟器組織損傷及氣腹時二氧化碳溶解刺激神經(jīng)末梢引起的疼痛[14]。GA 聯(lián)合TPVB 是保持圍手術期血流動力學穩(wěn)定的重要方式之一，TPVB 可有效地阻斷傷害性的刺激向大腦中樞傳遞，從而降低機體內(nèi)去甲腎上腺素與腎上腺素的分泌，從而避免血流動力學的大幅波動[15]；TPVB 還可以在圍手術期發(fā)揮有效的鎮(zhèn)痛效果，因此可以降低GA 中藥物的用量。本研究結(jié)果顯示，GA+TPVB 組術中血流動力學更加穩(wěn)定，而術中低血壓的發(fā)生率與GA 組無差異，從而進一步保障患者術中安全。另外，本研究中，TPVB+GA 組不同時間點的VAS 低于GA 組，說明GA 聯(lián)合TPVB 能夠有效地緩解術后疼痛。

圍手術期的應激反應是由于機體在術中因各種強烈刺激導致的以交感神經(jīng)興奮與下丘腦—垂體前葉—腎上腺皮質(zhì)反饋系統(tǒng)激活為主要方式的一種非特異性防御反應。此時機體會分泌更多ACTH，進而使Cor 濃度升高，還會引發(fā)機體的胰島素抵抗，促進肝糖原分解、糖異生出現(xiàn)。機體出現(xiàn)應激反應主要表現(xiàn)是血流動力學的大幅波動、代謝率驟升、腎上腺激素的大量釋放及出現(xiàn)糖耐量異常[16-18]。本研究結(jié)果顯示，T2～T4時ACTH、Cor 濃度，GA 組高于TPVB+GA 組；T3～T4時Glu 濃度，GA 組高于TPVB+GA 組，間接反映出GA 聯(lián)合超聲引導下TPVB 能夠有效地減輕患者術后急性疼痛，從而減輕急性疼痛引起的應激反應，有利于患者術后的整體恢復及遠期預后。除此之外，GA+TVPB 組圍手術期麻醉藥的使用量及圍手術期不良反應發(fā)生率低于GA 組，進一步說明TVPB 能夠有效地緩解內(nèi)臟疼痛引起的不適。

綜上所述，腹腔鏡下胰十二指腸切除術采用GA 聯(lián)合TPVB 能夠有效地維持血流動力學的穩(wěn)定性，減輕患者圍手術期應激反應，降低不良反應的發(fā)生。