盆底肌電在產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病診斷和治療中的價(jià)值*

靳翠平，尚玉敏，胡同秀，郝潔倩，王杰

（天津醫(yī)院1.婦產(chǎn)科，2.骨科，天津300211）

女性盆底功能障礙性疾病是指盆底支持組織由于退化、損傷等因素，導(dǎo)致盆底支持薄弱或肌肉功能減退，使患者盆腔臟器發(fā)生移位或功能失調(diào)而出現(xiàn)的一系列病癥，主要表現(xiàn)為盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁、糞失禁、性功能障礙及慢性盆腔痛綜合征等[1]。其病因主要包括：妊娠、分娩、年齡、肥胖、盆腔手術(shù)、慢性疾病、不良心理刺激等，其中妊娠和分娩是女性盆底功能障礙性疾病的高危因素[2]。如何做好產(chǎn)后盆底功能篩查，有效預(yù)防及治療產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病，是目前盆底專業(yè)討論的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。本研究應(yīng)用盆底肌電量化指標(biāo)進(jìn)行產(chǎn)后盆底疾病篩查，探討不同分娩方式對(duì)產(chǎn)后早期盆底功能的影響，分析壓力性尿失禁及盆腔器官脫垂患者的盆底肌電特點(diǎn)，以及盆底肌電刺激在改善盆底功能方面的效果，為預(yù)防和治療產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2016年1月—2018年3月于天津醫(yī)院盆底康復(fù)中心進(jìn)行產(chǎn)后盆底功能篩查的產(chǎn)婦365 例（順產(chǎn)202 例，剖宮產(chǎn)163 例），了解其產(chǎn)后盆底功能狀態(tài)。納入條件：①單胎足月活產(chǎn)的初產(chǎn)婦，無(wú)器械（胎頭吸引及產(chǎn)鉗）助產(chǎn)；②非無(wú)痛分娩；③無(wú)分娩并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有泌尿系統(tǒng)疾病、慢性咳嗽、肥胖、便秘及盆腔手術(shù)等；②盆底功能障礙性疾病遺傳史及家族史。

365 例產(chǎn)婦中，篩查出壓力性尿失禁137 例，盆腔器官脫垂212 例（包括陰道前壁膨出、陰道后壁膨出者，或前后壁均膨出者）。經(jīng)盆底篩查確診并接受盆底肌電康復(fù)治療的患者共112 例（過(guò)度活躍型42 例，松弛型70 例，混合型患者54 例未納入研究）。

1.2 研究方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)儀器南京偉思醫(yī)療有限責(zé)任公司代理的生物反饋治療儀，型號(hào)：SA-9800 評(píng)估版和SA-9800 治療版，生產(chǎn)廠家：加拿大TT。由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，并獲得歐洲生物反饋協(xié)會(huì)資格證書(shū)的盆底工作人員進(jìn)行篩查及治療。

1.2.2 產(chǎn)后盆底功能篩查項(xiàng)目①依據(jù)我國(guó)女性壓力性尿失禁[3]和盆腔器官脫垂[4]診治指南，對(duì)納入研究的365 例產(chǎn)婦分別進(jìn)行壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂、盆底肌力、盆底Glazer 肌電等項(xiàng)目的篩查。②盆底肌力檢測(cè)依據(jù)改良的牛津肌力評(píng)分體系。檢查者將2 個(gè)手指放入患者陰道，讓患者收縮其盆底肌，依據(jù)收縮情況得出盆底肌力等級(jí)。0級(jí)：未收縮；1級(jí)：弱收縮，2級(jí)：輕微收縮，3級(jí)：一般收縮，4 級(jí)：良好收縮，5 級(jí)：強(qiáng)力收縮。③盆底Glazer肌電評(píng)估，主要測(cè)量指標(biāo)包括：前靜息值、后靜息值、快速收縮最大值、緊張收縮值、耐力收縮值。通過(guò)以上3個(gè)方面篩查內(nèi)容，初步了解不同分娩方式患者產(chǎn)后盆底疾病發(fā)病情況、盆底肌力及盆底肌電特點(diǎn)，分析不同分娩方式后產(chǎn)后盆底功能狀態(tài)。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)①壓力性尿失禁的診斷：噴嚏、咳嗽或勞動(dòng)、運(yùn)動(dòng)等腹壓升高時(shí)出現(xiàn)不自主的尿液自尿道口漏出。②盆腔器官脫垂的診斷：由于盆底肌肉和筋膜組織薄弱造成的盆腔器官下降而引發(fā)的器官位置及功能異常，主要癥狀為陰道口組織物脫出，可伴有排尿、排便和性功能障礙，不同程度地影響患者的生命質(zhì)量。③盆底Glazer 肌電評(píng)估中，過(guò)度活動(dòng)型患者的診斷：前、后靜息值＞4 μV，快速收縮最大值、緊張收縮值和耐力收縮值在正常范圍；松弛型患者的診斷：前、后靜息值大致在正常范圍，快速收縮、緊張收縮和耐力收縮時(shí)表現(xiàn)為肌力下降。

1.2.4 治療方案及分組①對(duì)篩查出的壓力性尿失禁和盆腔器官脫垂患者進(jìn)行盆底肌電指標(biāo)（前靜息值、后靜息值、快速收縮最大值、緊張收縮值、耐力收縮值）分析。②按照盆底Glazer 肌電評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)篩查陽(yáng)性者，分為過(guò)度活動(dòng)型、松弛型和混合型盆底。本實(shí)驗(yàn)僅納入過(guò)度活動(dòng)型和松弛型患者。依據(jù)患者病情進(jìn)行個(gè)體化康復(fù)治療，在鼓勵(lì)其進(jìn)行盆底肌鍛煉（Kegel 運(yùn)動(dòng)）同時(shí)采用盆底生物反饋治療。過(guò)度活動(dòng)型給予放松訓(xùn)練及生物反饋治療，松弛型給予盆底肌鍛煉及生物反饋治療。兩組分別進(jìn)行1 個(gè)療程（共10 次）的盆底康復(fù)治療。療程結(jié)束時(shí)，過(guò)度活動(dòng)型患者根據(jù)后靜息值改善狀況進(jìn)行療效評(píng)估；松弛型患者則根據(jù)快速收縮最大值、緊張收縮值、耐力收縮值改善狀況評(píng)估療效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；等級(jí)資料以等級(jí)表示，比較用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料的比較

順產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦的年齡、體重指數(shù)（BMI）、孕周及新生兒體重比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較 （±s）

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較 （±s）

組別n年齡/歲孕周BMI/（kg/m2）順產(chǎn)組剖宮產(chǎn)組t 值202 163 28.9±4.3 29.6±3.9 1.611 24.2±1.3 24.5±2.4 1.522 39.4±2.8 38.8±1.6 1.713新生兒體重/kg P 值0.108 0.129 0.088 3.38±0.3 3.42±0.5 0.899 0.370

2.2 兩組產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病發(fā)生率比較

兩組陰道前、后壁脫垂（Ⅰ度、Ⅱ度）發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），順產(chǎn)組高于剖宮產(chǎn)組；但兩組在壓力性尿失禁及子宮脫垂方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦盆底肌力比較

順產(chǎn)組和剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后盆底肌力均大部分≥2 級(jí)，兩組肌力分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.609，P=0.108）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組盆底肌電評(píng)估結(jié)果

順產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)組前靜息值、后靜息值、快速收縮最大值、緊張收縮值、耐力收縮值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。剖宮產(chǎn)組高于順產(chǎn)組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表2 兩組產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病發(fā)生率比較 例（%）

表3 兩組產(chǎn)后盆底肌力比較 例（%）

2.5 壓力性尿失禁與盆腔器官脫垂患者的盆底肌電評(píng)估結(jié)果

兩組患者前靜息值、后靜息值、快速收縮最大值、緊張收縮值、耐力收縮值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。壓力性尿失禁組前靜息值、后靜息值、緊張收縮值和耐力收縮值高于盆腔器官脫垂組（P＜0.05），快速收縮最大值較盆腔器官脫垂組低（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

2.6 過(guò)度活動(dòng)型和松弛型患者盆底肌電治療的療效

2.6.1 一般情況接受盆底康復(fù)治療的產(chǎn)婦共112 例（順產(chǎn)組和剖宮產(chǎn)組各56 例）。其中，過(guò)度活動(dòng)型盆底患者42 例，松弛型70 例，一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表6。

表4 兩組盆底肌電評(píng)估結(jié)果比較 （μV，±s）

表4 兩組盆底肌電評(píng)估結(jié)果比較 （μV，±s）

組別n 前靜息值后靜息值快速收縮最大值緊張收縮平均值耐力收縮平均值順產(chǎn)組剖宮產(chǎn)組t 值P 值202 163 3.82±0.23 4.65±0.16 40.551 0.000 3.69±0.29 5.18±0.22 55.79 0.000 28.32±3.07 40.26±2.02 44.593 0.000 20.28±7.26 26.63±8.76 7.423 0.000 17.44±6.83 22.62±4.28 8.841 0.000

表5 壓力性尿失禁與盆腔器官脫垂患者的盆底肌電評(píng)估結(jié)果比較 （μV，±s）

表5 壓力性尿失禁與盆腔器官脫垂患者的盆底肌電評(píng)估結(jié)果比較 （μV，±s）

組別n 前靜息值后靜息值快速收縮最大值緊張收縮值耐力收縮值壓力性尿失禁組盆腔器官脫垂組t值P值137 212 4.72±0.14 3.45±0.16 75.984 0.000 5.09±1.23 3.26±1.31 13.05 0.000 23.12±7.86 27.77±9.82 4.885 0.000 27.21±8.76 20.63±8.64 6.889 0.000 23.41±7.63 17.48±6.48 7.513 0.000

表6 過(guò)度活動(dòng)型與松弛型患者一般情況比較 （±s）

表6 過(guò)度活動(dòng)型與松弛型患者一般情況比較 （±s）

t 值P 值7 0.333 0.740 0.911 0.366 0.455 0.650 9 0 0.194 0.846

2.6.2 過(guò)度活動(dòng)型患者治療前后后靜息值變化42 例過(guò)度活動(dòng)型患者經(jīng)盆底肌電治療后，后靜息值均下降（P＜0.05），治療前兩組后靜息值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組后靜息值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表7。

表7 兩組過(guò)度活動(dòng)型患者治療前后的后靜息值變化（μV，±s）

表7 兩組過(guò)度活動(dòng)型患者治療前后的后靜息值變化（μV，±s）

組別n t 值治療前治療后P 值順產(chǎn)組剖宮產(chǎn)組t 值P 值14 28 7.080 7.678 6.02±0.95 6.43±1.82 0.959 0.343 2.45±1.63 2.98±1.53 1.036 0.307 0.000 0.000

2.6.3 松弛型患者治療前后盆底肌電評(píng)估結(jié)果順產(chǎn)組和剖宮產(chǎn)組治療前后快速收縮最大值、緊張收縮值、耐力收縮值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后高于治療前。見(jiàn)表8。

表8 兩組松弛型患者盆底康復(fù)治療前后的肌電評(píng)估結(jié)果比較 （μV，±s）

表8 兩組松弛型患者盆底康復(fù)治療前后的肌電評(píng)估結(jié)果比較 （μV，±s）

組別順產(chǎn)組快速收縮最大值緊張收縮值耐力收縮值剖宮產(chǎn)組快速收縮最大值緊張收縮值耐力收縮值n 治療前治療后t 值P 值42 28.45±12.56 39.54±16.78 3.429 0.001 21.41±11.52 17.86±7.45 30.24±17.24 26.41±8.45 2.760 4.919 0.007 0.000 28 30.52±11.47 41.25±17.28 2.738 0.009 22.68±11.63 20.21±6.85 31.58±13.73 28.61±6.98 2.617 3.463 0.011 0.001

3 討論

女性盆底功能障礙性疾病是由于盆底支持結(jié)構(gòu)薄弱所致的一組病癥，發(fā)病率高，病情復(fù)雜，對(duì)患者身心造成較大的影響，常稱為社交癌，近年來(lái)愈發(fā)受到關(guān)注。大量研究資料證實(shí)，女性盆底功能障礙性疾病受妊娠、分娩、年齡等多重因素影響[5]，尤其是圍產(chǎn)期，產(chǎn)婦經(jīng)歷妊娠、分娩后，極易出現(xiàn)盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁等，故產(chǎn)后42 d 做盆底篩查，及早發(fā)現(xiàn)盆底相關(guān)疾病，積極指導(dǎo)并有效干預(yù)，可有效改善產(chǎn)后盆底功能狀況，促進(jìn)女性生殖健康。

3.1 妊娠分娩與盆底功能的關(guān)系

正常女性盆底組織具有“承托”、“括約”及“性”3 大功能。本研究發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)比例的產(chǎn)婦出現(xiàn)不同類型、不同程度的盆底功能障礙性疾??；同時(shí)，順產(chǎn)組患病率高于剖宮產(chǎn)組，主要表現(xiàn)為產(chǎn)后盆底肌力的減低、盆底肌肉收縮能力下降。妊娠和分娩作為2個(gè)高危因素，在產(chǎn)后盆底疾病發(fā)生過(guò)程中起著重要作用。首先，妊娠期子宮體積及重力增加、軸線前移、下腔靜脈回流障礙、孕期激素水平的波動(dòng)等，均可導(dǎo)致盆底支持結(jié)構(gòu)功能減弱，誘發(fā)各種盆底功能障礙性疾病。其次，分娩對(duì)盆底的損傷同樣不可避免[6]：順產(chǎn)組中，胎兒頭部的旋轉(zhuǎn)、下降、仰伸動(dòng)作，第二產(chǎn)程中會(huì)陰側(cè)切或會(huì)陰裂傷等，對(duì)盆底各處的肌肉、韌帶、神經(jīng)等產(chǎn)生較強(qiáng)的牽拉或擴(kuò)張，造成盆底支持組織的損傷或破壞，誘發(fā)盆底功能障礙性疾病[7-8]；剖宮產(chǎn)雖然對(duì)膀胱、會(huì)陰體的位置改變及損傷較小，也較少損傷盆底神經(jīng)，但是妊娠過(guò)程中已致盆底肌肉損傷[9-10]，這也解釋本研究中為何剖宮產(chǎn)術(shù)后患者仍會(huì)出現(xiàn)壓力性尿失禁。大量研究數(shù)據(jù)表明，妊娠和分娩所致的盆底功能損傷是不可避免的，相對(duì)陰道分娩，雖然剖宮產(chǎn)可以減輕盆底功能損傷，但是不能依據(jù)盆底功能損傷與否來(lái)選擇分娩方式[11]。

3.2 盆底肌電評(píng)估在盆底功能障礙性疾病診斷中的價(jià)值

盆底肌電評(píng)估可輔助診斷壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂。本研究應(yīng)用目前國(guó)際上最廣泛的盆底Glazer肌電評(píng)估，對(duì)不同分娩方式的產(chǎn)婦進(jìn)行量化檢測(cè)。其中前、后靜息值升高提示盆底肌過(guò)度活動(dòng)，快速收縮最大值提示盆底肌快肌纖維收縮能力，而緊張收縮值和耐力收縮值反映慢肌纖維的收縮力及耐力。本研究結(jié)果表明，盡管不同分娩方式產(chǎn)后盆底肌力分布大致相同（≥2級(jí)），但是順產(chǎn)組在產(chǎn)后盆底肌收縮力方面弱于剖宮產(chǎn)組，可能與分娩過(guò)程中胎兒對(duì)盆底肌肉的直接損傷作用有關(guān)。剖宮產(chǎn)組的前、后靜息值較順產(chǎn)組高，考慮系剖宮產(chǎn)術(shù)后部分產(chǎn)婦由于腰部、骨盆部關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，髖部肌肉失衡、痙攣，腹腔黏連等引起盆底肌過(guò)度活動(dòng)或不穩(wěn)定所致。壓力性尿失禁和盆腔器官脫垂患者的肌電評(píng)估結(jié)果表明，壓力性尿失禁多表現(xiàn)為混合型盆底，而盆腔器官脫垂患者以松弛型盆底多見(jiàn)。同時(shí)，通過(guò)比較兩者的快慢肌肌電值，可以推測(cè)，壓力性尿失禁的發(fā)生可能與快肌纖維相關(guān)，而盆腔器官脫垂則與慢肌纖維功能下降有關(guān)，這與張珂等[12]的研究結(jié)果一致。

3.3 盆底肌電治療對(duì)盆底功能障礙性疾病的價(jià)值

盆底功能障礙性疾病的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。在非手術(shù)治療中，盆底康復(fù)治療被推薦為Ⅰ度和Ⅱ度的盆腔器官脫垂及壓力性尿失禁患者的一線治療方案（A 級(jí)推薦）[4,13]。研究結(jié)果顯示，通過(guò)盆底肌電治療，過(guò)度活動(dòng)型患者后靜息值降低，松弛型患者快速收縮最大值、緊張收縮值、耐力收縮值均得到改善?；颊咄ㄟ^(guò)治療可以正確定位盆底肌，采用不同的訓(xùn)練方法，減少盆底肌肉的過(guò)度活動(dòng)，增加盆底肌收縮力，延長(zhǎng)肌肉收縮持續(xù)時(shí)間，改善了肌肉收縮的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性，達(dá)到較好地治療效果。由此可見(jiàn)，產(chǎn)后早期盆底功能障礙性疾病患者可通過(guò)盆底肌電治療有效改善產(chǎn)后盆底功能狀態(tài)[14]，且操作簡(jiǎn)便，無(wú)需手術(shù)，患者依從性好，無(wú)明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

綜上所述，無(wú)論何種分娩方式，產(chǎn)后盆底功能均受到不同程度的影響。本研究根據(jù)我國(guó)產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病防治流程，僅在產(chǎn)后42 d 對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后盆底功能評(píng)估，未對(duì)產(chǎn)后更長(zhǎng)時(shí)間的盆底狀況及治療效果做進(jìn)一步探討，這是本研究的缺陷，也是今后工作的部分內(nèi)容。妊娠和分娩是盆底功能障礙性疾病發(fā)病的重要因素，產(chǎn)后是預(yù)防該病的特殊有利時(shí)機(jī)。臨床上可以通過(guò)盆底肌電評(píng)估和治療幫助患者正確定位并有效收縮盆底肌，提高產(chǎn)后生活質(zhì)量，促進(jìn)女性生殖健康。