疝針輔助經(jīng)臍兩孔腹腔鏡手術在輸卵管切除術中的初步應用

郭亮生 張思佳 任瓊珍 陶曉敏

(蘇州大學附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,蘇州 215004)

經(jīng)臍單一部位腹腔鏡手術(transumbilical laparoendoscopic single site surgery，TU-LESS)通過臍部單個切口置入單孔多通道操作平臺[1，2]，使用單孔專用手術器械，完成相應手術操作，手術切口隱藏于臍孔或臍周，具有腹部切口美容的特點[3，4]，是對傳統(tǒng)腹腔鏡手術的有益補充。但是TU-LESS的操作平臺及專用器械價格昂貴、技術要求高以及目前單病種的醫(yī)保結算方式均限制其臨床應用。2017年12月～2020年1月我科行疝針輔助經(jīng)臍兩孔腹腔鏡輸卵管切除術60例，減少對特殊手術器械的依賴，不增加患者的額外費用，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組60例，年齡18～42 歲，平均 28.4 歲。BMI 17.5～28.5，平均22.4。停經(jīng)38～74 d，平均47 d。主訴下腹部輕微疼痛伴陰道不規(guī)則出血28例，劇烈疼痛伴陰道不規(guī)則出血14例， 無明顯腹痛伴陰道不規(guī)則出血18例。婦科檢查：宮頸有舉痛49例，無舉痛11例；患側附件區(qū)壓痛56例，無明顯壓痛4例。超聲提示左側附件區(qū)包塊28例，位于子宮左側或左后方，包塊直徑1.5～8 cm，平均5.5 cm；右側附件區(qū)包塊32例，位于子宮右側或右后方，包塊直徑1.8～8 cm，平均5.7 cm；腹盆腔少量積液20例，中等量積液28例，大量積液12例。血β-hCG 850～12 500 mIU/ml，中位數(shù)7265 mIU/ml。合并慢性盆腔炎15例，不孕6例，子宮肌瘤6例(均為肌壁間肌瘤，直徑2.1～3.8 cm，數(shù)目1～2個)；卵巢囊腫1例(直徑3.1 cm)。合并原發(fā)性高血壓3例，糖尿病2例。單次剖宮產(chǎn)手術史18例；2次以上剖宮產(chǎn)手術史6例；腹腔鏡單側輸卵管切除術史3例；宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡輸卵管插管疏通術3例。

病例選擇標準：有停經(jīng)史，婦科檢查附件區(qū)有包塊或壓痛，結合血β-hCG和超聲提示輸卵管妊娠，生命體征平穩(wěn)，無腹腔鏡手術禁忌證，無甲氨蝶呤藥物保守治療史，超聲未提示宮角妊娠或輸卵管間質部妊娠。

1.2 方法

常規(guī)術前準備。平臥位，采用氣管插管全身麻醉，留置導尿管。手術區(qū)域皮膚消毒鋪巾后，經(jīng)臍部偏右側上緣做一弧形或正中縱行切口10 mm，建立人工氣腹，氣腹壓力維持在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，10 mm trocar穿刺置入腹腔鏡，全面探查腹盆腔情況。臍部偏左側下緣做一弧形或正中縱行切口5 mm，5 mm trocar穿刺置入普通腹腔鏡手術器械(圖1)，仔細辨認附件及其解剖結構，尋找患側輸卵管。在腹腔鏡引導下，經(jīng)恥骨上患側輸卵管上方腹壁穿刺置入疝針(不帶彈簧的普通成人腹股溝斜疝疝針，圖2、3)，輔助提拉患側輸卵管(圖4)，沿輸卵管系膜電凝切除患側輸卵管至宮角處。將患側輸卵管放入一次性帶線標本袋中，經(jīng)臍孔取出。沖洗創(chuàng)面，吸凈腹盆腔積血后，觀察無出血后，排凈氣體，縫合10 mm切口后手術結束。

圖1 經(jīng)臍部右側上緣10 mm trocar置入腹腔鏡，經(jīng)臍部左側下緣5 mm trocar置入普通腹腔鏡手術器械 圖2 普通成人腹股溝斜疝疝針 圖3 腹壁穿刺置入疝針 圖4 疝針輔助提拉患側輸卵管

2 結果

58例均使用普通腹腔鏡手術器械在疝針輔助下完成經(jīng)臍兩孔腹腔鏡輸卵管切除術，術中無穿刺孔血腫、臟器損傷等并發(fā)癥；2例因盆腔粘連嚴重，增加1個5 mm trocar。手術時間15～45 min，平均29 min；術中出血量5～50 ml，平均20 ml；術后肛門排氣時間8～20 h，平均12 h；術后住院時間1～3 d，平均1.3 d。術后第1天疼痛視覺模擬評分2～5分，平均3分。住院費用9580～12 160元，平均10 500元。術后病理診斷均為輸卵管異位妊娠。術后3～7 d門診隨訪一次，β-hCG術后9～28 d恢復正常，平均14 d。術后1個月門診隨訪下腹部疝針穿刺點瘢痕幾乎無法發(fā)現(xiàn)，臍部2個穿刺孔瘢痕隱蔽，不影響腹壁外觀，患者非常滿意。

3 討論

疝針輔助具有一定的優(yōu)勢，疝針穿刺孔小，愈合后幾乎不留瘢痕，改善腹壁美觀效果，同時，因為減少腹壁trocar穿刺孔數(shù)目，患者術后疼痛減輕，減少切口疝、切口感染的發(fā)生率[5]。疝針作為輔助器械，與臍部操作器械無“筷子”效應，不相關干擾，操作簡易，容易掌握，且沒有額外增加手術費用。

疝針也具有一定的局限性，由于張開的兩葉較小，在手術中只能起到輔助提拉的作用，其他主要手術操作還要依賴經(jīng)臍部進入的手術器械[6]。如果手術較為復雜、患者盆腔粘連較嚴重，疝針輔助則不適用。同時，疝針前端比較尖銳，手術操作過程中需密切注意防止損傷血管、腸管等重要臟器[7，8]。

經(jīng)臍兩孔腹腔鏡手術因切口較少且隱蔽，滿足患者對于手術后美觀效果的要求，兩穿刺孔集中在臍部，穿刺孔之間的組織和筋膜可以防止漏氣，無需放置價格昂貴的單孔專用操作平臺，在目前輸卵管妊娠單病種醫(yī)保結算的方式下合理控制醫(yī)療費用和高值耗材的使用顯得尤為迫切。普通單孔腹腔鏡需仔細縫合臍部20～30 mm切口[9]，經(jīng)臍兩孔腹腔鏡手術結束時只需要縫合1個10 mm穿刺孔，減少術后切口疝和切口感染的風險，減輕術后臍部疼痛。因為切口集中在臍部，所以器械之間可能會相互妨礙，我們在手術過程中的體會是，選擇臍部偏右側上緣切口和臍部偏左側下緣切口增加trocar之間的距離，同時將5 mm操作器械通道trocar插入腹腔深一些，10 mm置鏡trocar插入腹腔淺一些，這樣trocar的膨大部分就不會相互碰撞，使用普通腹腔鏡手術器械在疝針的輔助下就可以完成輸卵管切除這類比較簡單的手術。1例既往有2次剖宮產(chǎn)手術史，術中發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜與子宮前壁剖宮產(chǎn)瘢痕處廣泛粘連，小腸與闊韌帶后葉粘連；另1例既往有宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡輸卵管插管疏通手術史，術中發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜與左側輸卵管卵巢致密粘連，此2例因盆腔粘連嚴重，各增加1個5 mm trocar，因此，術前需仔細評估患者，對于有多次手術史、可疑盆腔粘連嚴重、特別肥胖的患者，疝針輔助經(jīng)臍兩孔腹腔鏡手術可能不是最優(yōu)選擇。

綜上所述，疝針輔助經(jīng)臍兩孔腹腔鏡輸卵管切除術是安全可行的，不額外增加住院費用，在術后疼痛、切口美觀方面患者滿意度高，是一種值得推廣的手術方式。