微通道輔助經(jīng)椎旁肌間隙入路顯微手術(shù)切除胸腰椎椎旁腫瘤

林國中 吳 超 司 雨 馬長城 楊 軍

(北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100191)

胸腰椎椎旁腫瘤大多為神經(jīng)鞘瘤，常與椎間孔關(guān)系密切。通常采用后正中入路手術(shù)，需要對椎旁組織進(jìn)行大范圍剝離，破壞多裂肌的附著點(diǎn)及其供應(yīng)血管和神經(jīng)支配，導(dǎo)致術(shù)后慢性腰痛。由于關(guān)節(jié)突遮擋腫瘤近端，有時(shí)需要咬除部分關(guān)節(jié)突，影響脊柱后柱穩(wěn)定性。從最長肌與多裂肌之間的肌間隙可直達(dá)關(guān)節(jié)突外緣區(qū)域，此入路即椎旁肌間隙入路，又稱Wiltse入路[1]。該入路在達(dá)到同樣顯露的前提下，對肌肉、神經(jīng)和血管等椎旁組織損傷較小，在脊柱外科手術(shù)中應(yīng)用較多，近年來也逐步應(yīng)用于胸腰椎椎旁腫瘤的手術(shù)[2]。微通道鎖孔技術(shù)可以減少對入路周圍結(jié)構(gòu)(骨骼、韌帶和肌肉)的破壞，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快[3]。2017年2月～2020年3月，我們對12例胸腰椎椎旁腫瘤采用微通道輔助椎旁肌間隙入路進(jìn)行顯微手術(shù)，均獲全切除，且脊柱穩(wěn)定性保持良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男5例，女7例。年齡18～72歲，中位數(shù)39歲。病程1.5～5.5年，中位數(shù)2年。

臨床表現(xiàn)和體格檢查：首發(fā)癥狀為疼痛9例，麻木3例。相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)疼痛10例，以輕度鈍痛或放射性針刺樣疼痛為主，術(shù)前疼痛視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS)2～4分，中位數(shù)3分；相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)感覺障礙(麻木)6例；下肢肢體無力1例。4例具有上述2～3種癥狀。查體針刺覺減退7例，肌力下降1例(左下肢肌力Ⅳ級(jí))。

影像學(xué)檢查：均行MRI檢查，腫瘤均位于椎旁，其中腰椎椎旁8例，胸椎椎旁4例。腫瘤在T1WI、T2WI上均表現(xiàn)為等或稍長信號(hào)，其中3例腫瘤內(nèi)部可見長T1長T2信號(hào)。增強(qiáng)掃描均有明顯強(qiáng)化，其中9例均勻強(qiáng)化，3例強(qiáng)化不均勻(圖A、B)。腫瘤呈圓形或橢圓形，長徑1.5～3.5 cm，平均2.3 cm。術(shù)前診斷均考慮為神經(jīng)鞘瘤。MRI上測量腫瘤所在部位對應(yīng)最長肌與多裂肌之間肌間隙到正中線的距離19～38 mm，平均28 mm。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：年齡15～75歲，胸腰椎椎旁腫瘤，腫瘤長徑<5 cm，排除血管性腫瘤和惡性腫瘤。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管，全憑靜脈麻醉，頭低俯臥位。連接電生理監(jiān)測，包括體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential，SEP)、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor evoked potential，MEP)和肌電圖(electromyography，EMG)。根據(jù)術(shù)前MRI定位片和術(shù)前測量的肌肉間隙距離中線的距離，以腫瘤對應(yīng)的肌肉間隙為中心設(shè)計(jì)切口，需完全顯露腫瘤的頭尾兩極，以C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)位置。找到多裂肌和最長肌之間的間隙，剝離子鈍性分開肌肉間隙，導(dǎo)入微通道(Fehling公司，德國，國械備20151609)，繼續(xù)向深部分開肌肉間隙，再將微通道向深部導(dǎo)入，逐次交替深入，直至顯露出腫瘤。導(dǎo)入顯微鏡。

調(diào)整微通道指向，沿腫瘤包膜表面繼續(xù)分離周圍組織，直至顯露出腫瘤包膜轉(zhuǎn)折處和兩極向神經(jīng)延續(xù)處(圖C)?？v行切開包膜，包膜下分離腫瘤，并于腫瘤和包膜之間的間隙內(nèi)填入明膠海綿，將腫瘤從包膜內(nèi)抬起，利于繼續(xù)分離，直至找到兩端載瘤神經(jīng)，電凝切斷載瘤神經(jīng)，將腫瘤完整切除(圖D)。

術(shù)后給予神經(jīng)營養(yǎng)等治療。術(shù)后3、6個(gè)月及1年復(fù)查MRI，如無異?？砷g隔2～3年復(fù)查一次。如出現(xiàn)術(shù)前類似癥狀或體征，復(fù)查MRI判斷是否復(fù)發(fā)。術(shù)后1年以后復(fù)查胸椎或腰椎正側(cè)伸屈位X線片，判斷胸腰椎的序列。

臨床效果評(píng)價(jià)：①采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)疼痛情況；②復(fù)查MRI評(píng)價(jià)腫瘤切除情況，以未見椎管旁異常腫物為全切除及無復(fù)發(fā)；③復(fù)查胸椎或腰椎正側(cè)伸屈位X線片，以胸椎或腰椎序列改變?yōu)榧怪巍?/p>

圖1 腰椎椎旁神經(jīng)鞘瘤：術(shù)前水平位MRI(A、B)顯示腫瘤(紅箭頭)位于左側(cè)椎旁，內(nèi)側(cè)靠近椎間孔。從正中切口手術(shù)(A)，需剝離椎旁肌附著(橘黃色三角)，切除小關(guān)節(jié)(白色三角)；從椎旁肌間隙入路(B，白色箭頭)可直達(dá)腫瘤，無需剝離椎旁肌或咬除小關(guān)節(jié)。術(shù)中錄像顯示經(jīng)微通道可直接顯露腫瘤(C)，切開包膜后可完整全切腫瘤(D)。術(shù)后1個(gè)半月復(fù)查MRI，水平位平掃(E)和增強(qiáng)(F)顯示腫瘤切除，椎旁肌未剝離，小關(guān)節(jié)骨質(zhì)無損傷

2 結(jié)果

12例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間60～100 min，平均78.5 min；術(shù)中出血10～50 ml，平均27.5 ml。術(shù)中無SEP或MEP報(bào)警，3例EMG報(bào)警，暫停操作后恢復(fù)，注意保護(hù)操作時(shí)引起報(bào)警的部位，手術(shù)結(jié)束時(shí)均無肌電爆發(fā)。術(shù)后1例節(jié)段性感覺減退，其余病人無神經(jīng)功能障礙加重。均無傷口感染、腦脊液漏。結(jié)合術(shù)中情況及術(shù)后復(fù)查MRI，12例腫瘤均全切，小關(guān)節(jié)和多裂肌附著點(diǎn)保留完好(圖E、F)。術(shù)后病理均證實(shí)為神經(jīng)鞘瘤。術(shù)后住院時(shí)間4～7 d，平均5.3 d。

隨訪3～36個(gè)月，中位數(shù)19.5月，其中<12個(gè)月4例，12～24個(gè)月4例，24～36個(gè)月4例。術(shù)后1例新發(fā)節(jié)段性感覺減退者，6個(gè)月后基本恢復(fù)正常。術(shù)前癥狀恢復(fù)情況：10例疼痛癥狀術(shù)后3個(gè)月均緩解，VAS評(píng)分6例0分，4例1分，無明顯慢性腰痛。7例術(shù)前感覺減退者中5例術(shù)后6個(gè)月完全恢復(fù)，1例殘余輕度感覺減退。隨訪期間復(fù)查MRI，未見腫瘤復(fù)發(fā)或殘留。復(fù)查胸椎或腰椎正側(cè)伸屈位，未見脊柱畸形。

3 討論

椎旁腫瘤幾乎均為神經(jīng)鞘瘤，主體大多從椎間孔外口向外下生長，與神經(jīng)根走行一致。神經(jīng)鞘瘤為良性腫瘤，預(yù)后大多較為良好。傳統(tǒng)手術(shù)采用后正中入路，存在一些不足：首先，由于從中線切口到椎旁腫瘤的路徑較長，且需向側(cè)方充分顯露，因此切口往往較大，其上下極遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過腫瘤邊界。其次，為顯露腫瘤，需向腫瘤側(cè)廣泛剝離椎旁肌，不僅損傷肌肉，也損傷肌肉的支配神經(jīng)(圖A橘黃色三角框內(nèi)結(jié)構(gòu))，引起術(shù)后長期腰痛。第三，為顯露腫瘤內(nèi)側(cè)邊界，有時(shí)甚至需切除小關(guān)節(jié)(圖A白色三角框內(nèi)骨質(zhì))。小關(guān)節(jié)對于脊柱穩(wěn)定性非常重要，切除小關(guān)節(jié)對脊柱穩(wěn)定性破壞較大。椎旁肌主要包括多裂肌，是軀干肌中的重要肌群，可分為表層肌束和深層肌束。表層肌束可跨越多個(gè)椎體，具有方向特異性，在脊柱活動(dòng)中起定向作用；深層肌束只分布在相鄰椎體間，對脊柱節(jié)段間的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)及剪切活動(dòng)起控制作用。多裂肌由脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支支配，且每個(gè)肌束僅由單一分支支配，分支間無交通支。傳統(tǒng)手術(shù)剝離多裂肌及其支配神經(jīng)，也可能影響脊柱穩(wěn)定性。

Wiltse入路是經(jīng)最長肌與多裂肌或多裂肌肌束之間的自然間隙進(jìn)入，直接暴露椎間孔外口及其周邊區(qū)域(圖B白色箭頭)。該入路有以下優(yōu)點(diǎn)：首先，由于該入路直指椎旁腫瘤的中心位置，手術(shù)路徑最短，無須大范圍牽開，因此切口一般較小[4,5]。其次，該入路直達(dá)椎旁腫瘤，基本無須剝離多裂肌的附著點(diǎn)，避免傳統(tǒng)手術(shù)的大范圍剝離，最大限度減少多裂肌損傷[6]。第三，該入路在脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支外側(cè)進(jìn)入，無須跨越該神經(jīng)分支即可顯露腫瘤，保護(hù)多裂肌的神經(jīng)支配[7]。第四，由于從關(guān)節(jié)外側(cè)顯露腫瘤，通過調(diào)整牽開器和顯微鏡的角度，大多可在不破壞小關(guān)節(jié)的情況下顯露腫瘤內(nèi)側(cè)邊界，保護(hù)小關(guān)節(jié)的完整性。第五，該肌肉間隙處深部血管較少，該入路可減少對血管的損傷，減少術(shù)中出血，使手術(shù)視野更為清晰，便于術(shù)中操作[8]。綜上，Wiltse入路可減少對周圍正常解剖結(jié)構(gòu)的破壞，對脊柱的完整性影響小，有利于早期康復(fù)鍛煉[9]。

但在多裂肌和最長肌之間的間隙內(nèi)，存在大量脊神經(jīng)后支外側(cè)支和腰血管背支的分布[10]。傳統(tǒng)的單齒牽開器或多齒牽開器是向左右兩側(cè)牽開，呈菱形或雙梯形，均不能很好地利用空間，為顯露腫瘤，往往牽開距離和范圍較大，損傷間隙內(nèi)的穿行神經(jīng)和血管[10]，而且可能損傷肌肉，造成肌肉滲血，影響術(shù)野清晰度。微通道是弧形牽開，可以最大化利用解剖空間[3]；肌肉間隙分離范圍基本與腫瘤大小相同即可，對間隙內(nèi)的神經(jīng)和血管牽拉程度較輕；微通道無齒狀結(jié)構(gòu)，葉片基本不損傷肌肉；微通道輔助Wiltse入路對周圍結(jié)構(gòu)的損傷進(jìn)一步減??；而且微通道外側(cè)有疊瓦狀紋路，牽開后與周圍組織關(guān)系較為固定，不易移位，術(shù)中可根據(jù)需要調(diào)整微通道的指向。本組術(shù)中出血量10～50 ml，術(shù)后住院時(shí)間4～7 d，平均僅5.3 d。因此，我們認(rèn)為，長徑<5 cm的椎旁腫瘤均可經(jīng)微通道切除。

選擇Wiltse入路手術(shù)時(shí)，首先要注意定位準(zhǔn)確，避免不必要的肌肉分離，真正體現(xiàn)微創(chuàng)。術(shù)前可在腫瘤部位體表貼魚肝油丸等MRI可顯影標(biāo)記后拍攝脊柱MRI，精準(zhǔn)定位腫瘤和標(biāo)記物之間的位置關(guān)系，從而確定切口位置。由于腫物與椎骨的關(guān)系固定，術(shù)中可在體表貼金屬標(biāo)記物，拍攝脊柱X線片，根據(jù)椎骨和標(biāo)記物的關(guān)系，進(jìn)一步確定位置。其次，術(shù)前要根據(jù)MRI測量肌間隙與中線的距離，個(gè)體化設(shè)計(jì)切口。在胸腰移行部，多裂肌的Wiltse間隙靠近后正中線，因此切口可相應(yīng)靠近后正中線；而在下腰部，多裂肌靠外走行，多需后正中線旁開3～4 cm[11]。第三，切口的長度根據(jù)腫瘤大小確定，一般比腫瘤長徑增加1～2 cm即可。第四，找到腫瘤后，沿長軸切開包膜，沿腫瘤與包膜間隙分離，即可逐漸將腫瘤游離。但在腫瘤頭尾兩極，常有神經(jīng)與之相連，切斷載瘤神經(jīng)后即可全切腫瘤[12]。腫瘤包膜內(nèi)，尤其是腹側(cè)包膜內(nèi)往往有神經(jīng)，切忌大范圍切除或電灼，以免損傷神經(jīng)。本組12例腫瘤均獲全切，術(shù)后僅1例出現(xiàn)節(jié)段性感覺減退，且在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，說明該方法安全可行。

綜上所述，微通道輔助經(jīng)椎旁肌間隙入路顯微手術(shù)切除胸腰椎椎旁腫瘤有利于避免多裂肌附著點(diǎn)和小關(guān)節(jié)的破壞，保護(hù)多裂肌及其供應(yīng)血管和支配神經(jīng)，有利于避免胸腰椎畸形，避免術(shù)后慢性腰痛的發(fā)生。