簡(jiǎn)式穿刺內(nèi)鏡監(jiān)視下置管技術(shù)在經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)中的應(yīng)用

趙理平 鄭國(guó)權(quán) 宋錦程 吳耀剛 沙衛(wèi)平 王黎明

(蘇州大學(xué)附屬?gòu)埣腋坩t(yī)院脊柱外科，蘇州 215600)

經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)是成熟且廣泛開展的主流微創(chuàng)手術(shù)[1～3]。PELD的關(guān)鍵是在神經(jīng)根周圍精確穿刺置管[4]，因操作風(fēng)險(xiǎn)高、難度大，需常規(guī)在X線透視下進(jìn)行[5]，脊柱微創(chuàng)外科醫(yī)師掌握穿刺置管過(guò)程需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線[6]，L5/S1節(jié)段曲線更長(zhǎng)[7]。為提高穿刺精準(zhǔn)度和成功率，靶向穿刺等新型穿刺技術(shù)不斷涌現(xiàn)[8]，然而穿刺精確度越高，需要連續(xù)X線透視的次數(shù)越多，增加醫(yī)患輻射劑量，而且不是直視操作，仍有損傷神經(jīng)根等的風(fēng)險(xiǎn)。我們探索新的建立手術(shù)工作通道的方法，2018年1月～2019年8月采用簡(jiǎn)式穿刺內(nèi)鏡監(jiān)視下置管法行PLED治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥122例，現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：有下肢神經(jīng)根性放射痛，伴或不伴腰痛，癥狀體征與影像資料相符合；經(jīng)腰椎CT、MRI確診為L(zhǎng)3/4、L4/5或L5/S1單節(jié)段腰椎間盤突出；經(jīng)3個(gè)月以上正規(guī)保守治療無(wú)效。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎不穩(wěn)；腰椎管狹窄；復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出；伴馬尾綜合征；需行多節(jié)段PELD；病情嚴(yán)重或合并其他疾病不能保持俯臥或側(cè)臥位1.5 h以上；伴有嚴(yán)重心腦血管疾病、凝血障礙、感染等手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 器械設(shè)備 主要有微創(chuàng)穿刺系統(tǒng)(德國(guó)Joimax公司)，椎間孔鏡高清成像系統(tǒng)(德國(guó)Joimax公司，F(xiàn)S6342181O)，雙頻射頻機(jī)(美國(guó)Elliquence)，射頻等離子電極(北京杰西慧中科技有限公司)。

1.2.2 手術(shù)方法 局麻，俯臥位。X線透視下用克氏針體表標(biāo)記棘突中線及目標(biāo)椎間隙冠狀位穿刺方向線(圖C、D)。L5/S1間隙取自棘突中線沿冠狀位穿刺線13～14 cm處為穿刺點(diǎn)，L4/5間隙取自棘突中線沿冠狀位穿刺線11～12 cm處為穿刺點(diǎn)(圖E、F)(根據(jù)病人體型調(diào)整穿刺點(diǎn)距離)，L3/4間隙取自棘突中線沿冠狀位穿刺線10～11 cm處為穿刺點(diǎn)。消毒鋪巾，18 G穿刺針穿刺，沿體表標(biāo)記好的冠狀位穿刺線方向穿刺，X線透視見(jiàn)穿刺針位于椎間孔區(qū)域(圖G、H)后，拔出針芯，更換導(dǎo)絲，再小心拔出穿刺針，于穿刺點(diǎn)處做0.8 cm切口，沿導(dǎo)絲置入3級(jí)Reamer擴(kuò)張管，置入工作通道，再次X線透視確認(rèn)工作通道到達(dá)目標(biāo)椎間孔區(qū)域(圖I～K)。經(jīng)工作通道置入內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡監(jiān)視下緩慢旋轉(zhuǎn)工作通道直至突出間盤。如上關(guān)節(jié)突阻擋工作通道，可在內(nèi)鏡監(jiān)視下使用磨鉆磨除部分上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，或根據(jù)突出間盤位置調(diào)整工作通道方向。顯露局部周圍組織結(jié)構(gòu)，摘除突出或游離的髓核組織以及增厚的黃韌帶(根據(jù)椎間盤突出情況可從盤內(nèi)到盤外，或從盤外到盤內(nèi))，探查后縱韌帶并打開，探查神經(jīng)根，確認(rèn)神經(jīng)根減壓徹底后，止血、縫合包扎切口。

專人記錄術(shù)中穿刺置管時(shí)間、透視次數(shù)及手術(shù)時(shí)間，記錄術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后臥床2周，不建議嚴(yán)格臥床，術(shù)后第2天即可在佩戴腰圍保護(hù)下適當(dāng)下床活動(dòng)，第3天開始床上腰背肌鍛煉。術(shù)后1、3、6個(gè)月和末次隨訪進(jìn)行腰腿痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Score，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)評(píng)定，采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效。

圖1 男，42歲，腰痛伴右下肢放射痛5個(gè)月，加重伴麻木1個(gè)月入院，腰椎MRI(A、B)示L4/5椎間盤右側(cè)脫出椎管(游離型)，簡(jiǎn)式穿刺內(nèi)鏡監(jiān)視下置管法行PELD，克氏針體表定位冠狀位穿刺通道(C、D)，透視后標(biāo)記冠狀位體表投影線(E)，根據(jù)體表投影線穿刺至椎間孔靶區(qū)(F～H)，置入工作通道至椎間孔靶區(qū)(I～K)

2 結(jié)果

122例均順利完成手術(shù)，穿刺置管時(shí)間7～20(13.6±6.1)min，透視3～13(6.2±5.1)次，手術(shù)時(shí)間25～80(53.7±3.7)min。均無(wú)神經(jīng)、血管及內(nèi)臟損傷，無(wú)硬脊膜漏等并發(fā)癥。122例隨訪10～25(17.3±6.1)月，其中<12個(gè)月12例，12～24個(gè)月63例，>24個(gè)月47例。術(shù)后VAS評(píng)分和ODI均明顯改善(均P=0.000)(表1)。末次隨訪改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)101例，良16例，可5例，優(yōu)良率95.9%(117/122)。未發(fā)生椎管內(nèi)血腫、感染等并發(fā)癥。4例術(shù)后5～18個(gè)月復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率3.3%，均使用Quadrant通道行微創(chuàng)通道經(jīng)腰椎椎間孔入路椎間盤摘除、椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)。

表1 手術(shù)前后VAS評(píng)分、ODI比較

3 討論

PELD作為治療腰椎間盤突出癥的成熟微創(chuàng)技術(shù)，手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大[9～12]。建立工作通道是PELD的第一步，難度最大的是穿刺方向和穿刺深度的把握，對(duì)于PELD經(jīng)驗(yàn)不太豐富的術(shù)者，穿刺置管過(guò)程常需要在連續(xù)X線透視下多次穿刺調(diào)整，不但增加醫(yī)患的放射暴露，也延長(zhǎng)穿刺置管時(shí)間和總手術(shù)時(shí)間，增加周圍神經(jīng)、血管、內(nèi)臟等損傷的風(fēng)險(xiǎn)。為提高穿刺精準(zhǔn)性，減少放射暴露，縮短手術(shù)時(shí)間，應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行單因素方差分析，兩兩比較采用LSD有學(xué)者報(bào)道導(dǎo)棒飄移[13]、導(dǎo)航導(dǎo)桿[14,15]、導(dǎo)向器[16]、超聲引導(dǎo)[17]和新型定位器[18]等引導(dǎo)下穿刺置管技術(shù)，但限于需要特殊器械設(shè)備、技術(shù)等，這些新式穿刺置管技術(shù)尚不能在PELD中廣泛應(yīng)用。

簡(jiǎn)式穿刺內(nèi)鏡監(jiān)視下置管技術(shù)是在張西峰等[19]提出的“簡(jiǎn)式技術(shù)”(easy technique，ET)基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，結(jié)合TESSYS技術(shù)[20]改變角度穿刺的方法和靶點(diǎn)穿刺的理念，把椎間孔區(qū)域作為穿刺靶區(qū)，穿刺至椎間孔區(qū)域后直接放置工作通道，再根據(jù)椎間盤突出位置，在可視內(nèi)鏡監(jiān)視下調(diào)整工作通道至突出間盤靶點(diǎn)。因?yàn)榘汛┐贪悬c(diǎn)變成穿刺靶區(qū)，擴(kuò)大穿刺范圍，降低穿刺難度，避免反復(fù)調(diào)整穿刺，縮短穿刺和手術(shù)時(shí)間。該技術(shù)要求穿刺角度盡可能接近間隙水平線，降低穿刺針與冠狀面的夾角，利于術(shù)中根據(jù)情況調(diào)整工作通道角度，使術(shù)中操作更加靈活。尤其對(duì)高髂嵴患者，可自由地向頭側(cè)傾斜工作套管以避開髂嵴。重要的是，該技術(shù)遵循YESS技術(shù)[21]outside-in理念，可從外側(cè)進(jìn)入間盤內(nèi)減壓，使突出間盤自動(dòng)塌陷，增加椎管內(nèi)容積，從而降低神經(jīng)根張力，降低術(shù)中患者疼痛感，對(duì)處理巨大椎間盤突出癥或根性疼痛較劇烈的病例有較大優(yōu)勢(shì)。

簡(jiǎn)式穿刺內(nèi)鏡監(jiān)視下置管技術(shù)無(wú)需特殊器械設(shè)備。術(shù)前根據(jù)CT、MRI明確責(zé)任椎間隙和椎間盤突出的位置，利用自身骨性解剖標(biāo)記定位間隙水平，自患側(cè)椎間孔區(qū)域向穿刺點(diǎn)斜放一克氏針，通過(guò)1～2次正位透視即可確定冠狀位穿刺路徑并在體表用線標(biāo)記，穿刺時(shí)只需沿著冠狀位路徑標(biāo)記線向椎間孔區(qū)域穿刺(有時(shí)需略調(diào)整矢狀位穿刺方向)。穿刺成功后依次置入導(dǎo)絲、3級(jí)Reamer擴(kuò)張管、工作通道至椎間孔區(qū)域，在可視內(nèi)鏡監(jiān)視下通過(guò)旋轉(zhuǎn)工作通道至突出的椎間盤，進(jìn)行鏡下切除間盤等操作。本研究結(jié)果顯示該技術(shù)操作流程簡(jiǎn)單，降低穿刺置管難度，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，保障穿刺置管安全性。

在常規(guī)PELD中，F(xiàn)an等報(bào)道X線透視(34.32±4.78)次[22]和(19.98±2.69)次[23]，Wu等[24]報(bào)道透視時(shí)間(127.3±29.5)s，輻射有效劑量(9.0±2.5)μSv，放射治療有效劑量為(27.4±27.1)μSv。雖然術(shù)中醫(yī)師可采取適當(dāng)保護(hù)措施，長(zhǎng)時(shí)間從事此項(xiàng)工作仍會(huì)累積增加輻射量，經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師接受的輻射劑量會(huì)更高。此外，術(shù)中幾乎不對(duì)患者采取任何防輻射措施，因此術(shù)中X線透視對(duì)醫(yī)生和患者均有較高的輻射風(fēng)險(xiǎn)。我們采用簡(jiǎn)式穿刺內(nèi)鏡監(jiān)視下置管技術(shù)簡(jiǎn)化術(shù)中操作流程，術(shù)中透視僅3～13(6.2±5.1)次，能有效減少輻射累積量，有效保護(hù)醫(yī)生和患者的輻射安全。

簡(jiǎn)式穿刺內(nèi)鏡監(jiān)視下置管技術(shù)行PELD治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥安全、有效，操作簡(jiǎn)單，無(wú)需特殊設(shè)備，在PELD中值得推廣應(yīng)用。本研究的不足：本文屬于回顧性研究，沒(méi)有臨床對(duì)照，臨床療效說(shuō)服力不強(qiáng)；隨訪時(shí)間短，尚需長(zhǎng)期、大樣本隨訪及進(jìn)一步臨床對(duì)照分析，以明確簡(jiǎn)式穿刺內(nèi)鏡監(jiān)視下置管技術(shù)在PELD治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥中的臨床應(yīng)用價(jià)值。