主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中鈥激光原位開窗技術(shù)的應(yīng)用(附42例報告)

韋冬冬 孔敏堅 錢建芳 段群軍 董愛強

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心臟大血管外科，杭州 310009)

主動脈夾層或動脈瘤的治療包括開放手術(shù)和腔內(nèi)隔絕術(shù)(thoracic endovascular aneurysm repair, TEVAR)，自2005年美國食品和藥物管理局(Food and Drug Administration, FDA)批準以來，腔內(nèi)治療因微創(chuàng)性逐漸取代開放手術(shù)。但對于主動脈弓或鄰近主動脈弓的降主動脈病變，因累及頭向血流，往往會給治療帶來一定的難度，既往采取煙囪支架、旁路移植、分支支架技術(shù)，都有各自的不足之處。2016年11月～2019年7月我院對42例胸主動脈覆膜支架置入后，應(yīng)用鈥激光原位開窗保留主動脈弓上分支血管，手術(shù)效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組42例，男26例，女16例。年齡28～84歲，(65.7±19.4)歲。28例癥狀為胸背部疼痛，CTA檢查確診主動脈夾層，均為Stanford B型胸主動脈夾層，破口位于胸主動脈弓部10例，左鎖骨下動脈以遠18例，近端錨定區(qū)距離均超過15 mm；超聲心動圖無合并中度以上二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈關(guān)閉不全和大量心包積液；術(shù)前常規(guī)心電圖檢查均未見明顯心肌缺血表現(xiàn)。11例1周內(nèi)手術(shù)(2例合并急性下肢缺血，1例合并急性腎功能衰竭，3例胸背部疼痛持續(xù)加重，3例高血壓控制不佳，1例合并大量血胸，1例合并持續(xù)腹痛腸系膜動脈供血不足)，余17例發(fā)病2周后手術(shù)。12例無明顯臨床癥狀，體檢胸部X線平片示胸主動脈弓部動脈瘤。2例聲音嘶啞和吞咽困難，胸部CT示：胸主動脈弓部動脈瘤。14例動脈瘤均經(jīng)CTA檢查明確胸主動脈弓部動脈瘤，大小45～68 mm，(53±16.8)mm。合并原發(fā)性高血壓35例，腎功能不全2例，冠心病1例。因心臟瓣膜病行心臟手術(shù)4例。10年以上吸煙史9例。

病例選擇標準：胸主動脈夾層或動脈瘤診斷明確，胸主動脈錨定區(qū)直徑要求在22～42 mm，主動脈弓上三分支均無夾層，無肝素使用禁忌及造影劑過敏。

1.2 方法

29例單純左鎖骨下動脈開窗(病例選擇標準為胸主動脈病變距離左鎖骨下動脈開口<15 mm，距離左頸總動脈>20 mm)：23例局部麻醉，6例術(shù)中配合欠佳，采用全身麻醉。平臥位。穿刺左橈動脈，經(jīng)股動脈置入造影導(dǎo)管進行造影，標記左鎖骨下動脈以及左頸總動脈開口，經(jīng)股動脈置入胸主動脈覆膜支架釋放系統(tǒng)(oversize 0%～10%)，錨定區(qū)定位于左側(cè)頸總動脈開口遠端。經(jīng)左橈動脈置入4 mm球囊導(dǎo)管配合550 μm鈥激光導(dǎo)絲沿長鞘導(dǎo)入至覆膜支架，球管角度左前斜30°～50°，能量0.2～1 J，頻率5 Hz破膜，球囊導(dǎo)管經(jīng)破膜孔進入主動脈弓，手推造影劑確認位于主動脈內(nèi)，逐級球囊擴張穿刺孔至8 mm，導(dǎo)入自膨式或球擴式裸支架，釋放，必要時球囊后擴，造影評估主動脈弓及左鎖骨下動脈，滿意后縫合(圖1)。術(shù)后口服阿司匹林100 mg每日1次至術(shù)后3個月。

圖1 單開窗：A.主動脈弓巨大動脈瘤；B.左鎖骨下動脈單開窗 圖2 雙開窗：左頸總動脈開窗(左箭頭)+左鎖骨下動脈開窗過程(右箭頭) 圖3 三開窗：主動脈A型夾層開窗前后CTA重建(A.開窗前；B.開窗后)

8例左鎖骨下動脈及左頸總動脈雙開窗(病例選擇標準為胸主動脈病變距離左頸總動脈開口<15 mm，距離無名動脈開口>20 mm)：全身麻醉，平臥位。切開暴露股動脈，左肱動脈，左頸總動脈。主動脈造影，標記無名動脈開口，經(jīng)股動脈置入胸主動脈覆膜支架釋放系統(tǒng)，錨定區(qū)定位于無名動脈開口遠端，釋放支架。左頸總動脈置入7F 55 cm長鞘，球管角度為正位，開窗方法同前，左頸總動脈置入8 mm×39 mm球擴式裸支架；左鎖骨下動脈開口開窗后置入10 mm×29 mm球擴式裸支架，造影評估主動脈弓、左頸總動脈及鎖骨下動脈，滿意后縫合(圖2)。術(shù)后口服阿司匹林100 mg每日1次至術(shù)后3個月。

5例左鎖骨下動脈、左頸總動脈及無名動脈三開窗(病例選擇標準為胸主動脈病變距離無名動脈開口<15 mm，距離冠狀動脈開口>20 mm)：全身麻醉，平臥位。切開暴露右側(cè)股動脈，雙側(cè)肱動脈，雙側(cè)頸總動脈，低分子肝素3 mg·kg-1，使ACT達480 s以上。雙側(cè)肱動脈置入8F 55 cm長鞘，左頸總動脈置入12F 15 cm鞘到達主動脈弓，經(jīng)股動脈進造影導(dǎo)管確認位于真腔，上升至主動脈弓，置入200 mm長胸主動脈覆膜支架，錨定區(qū)定位于冠狀動脈開口上方，股靜脈插管，雙側(cè)頸動脈插管建立體外循環(huán)，流量15 ml·kg-1·min-1，保持常溫，釋放胸主動脈覆膜支架，三分支鈥激光原位開窗，無名動脈及左頸總動脈開窗時球管角度為正位，左鎖骨下動脈開窗時球管角度左前斜30°～50°，開窗后置入球擴式裸支架，造影評估滿意后停體外循環(huán)，拔管后縫合(圖3)。術(shù)后口服阿司匹林100 mg每日1次至術(shù)后3個月。

2 結(jié)果

42例手術(shù)均成功，無Ⅰ型或Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生，無腎衰、感染、截癱等并發(fā)癥，圍術(shù)期無死亡。29例單開窗手術(shù)時間(63±14)min，8例雙開窗手術(shù)時間(127±21)min，5例三開窗手術(shù)時間(317±58)min。胸主動脈支架位置均良好，均無Ⅰ型或Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生，無名動脈、左頸總動脈及左鎖骨下動脈造影下顯影良好，無狹窄。胸主動脈應(yīng)用美敦力支架8例(19.0%)，微創(chuàng)支架17例(40.5%)，先建支架8例(19.0%)，戈爾支架6例(14.3%)，Relay支架3例(7.2%)；分支血管采用雅培球擴式裸支架。三開窗術(shù)輸血2例，均輸紅細胞2 U，其余病例無輸血。2例并發(fā)癥：1例三開窗術(shù)后出血致左側(cè)大腦中動脈栓塞，右側(cè)偏癱，予阿司匹林200 mg每日抗血小板，提高灌注壓，高壓氧等治療，康復(fù)科康復(fù)治療，2個月后出院，遺留右上肢肌力2級，右下肢肌力3級；1例雙開窗出現(xiàn)左側(cè)視網(wǎng)膜動脈分支栓塞，并發(fā)左側(cè)鼻顳側(cè)視野缺損，予阿司匹林100 mg每日抗血小板治療，彌可保等神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，2周后出院，遺留左眼鼻顳側(cè)視野缺損。術(shù)后住院2～14 d,(7.4±1.7)d?？傋≡嘿M用8.3萬元～25.9萬元，(11.8±2.7)萬元。

42例術(shù)后隨訪1～32個月，中位隨訪時間18.5月，其中來院隨訪36例，均無院外死亡及腦血管意外，復(fù)查CTA顯示主動脈夾層或弓部動脈瘤被隔絕，無內(nèi)漏，弓部分支動脈通暢，供血良好，雙上肢血壓無明顯差異，左側(cè)橈動脈及足背動脈搏動均良好。

3 討論

對于累及主動脈弓部的主動脈病變，傳統(tǒng)治療方式是開放手術(shù)，但主動脈弓部手術(shù)需在體外循環(huán)以及深低溫停循環(huán)的條件下進行，圍術(shù)期死亡率及腦卒中發(fā)生率一直居高不下(5%～6%)[1]。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是治療主動脈夾層和主動脈瘤等病變的微創(chuàng)新方法，借助覆膜支架維持主動脈壁的穩(wěn)定。腔內(nèi)修復(fù)要求近端錨定區(qū)至少有15 mm以上的健康血管作為支架的固定區(qū)域，臨床上一些主動脈夾層和主動脈瘤等病變鄰近或累及主動脈弓的三大分支血管，導(dǎo)致近端錨定區(qū)不足，腔內(nèi)治療的難點在于主動脈弓分支動脈的血管重建。目前，重建的方式有頸部人造血管旁路轉(zhuǎn)流、煙囪支架技術(shù)[2，3]、預(yù)開窗支架技術(shù)[4]、分支型支架[5]、術(shù)中原位開窗置入[6～8]等，這些新技術(shù)在臨床實踐中呈現(xiàn)出不同的治療效果，但各有優(yōu)缺點[9]。McWilliams等[10]2004年首次報道原位開窗技術(shù)重新開通左鎖骨下動脈，2012年郭偉等[11]在原位左鎖骨下動脈開窗技術(shù)的基礎(chǔ)上成功實施原位左頸總動脈和左鎖骨下動脈同時開窗手術(shù)。

鈥激光進行開窗的原理是利用激光光纖產(chǎn)生點狀高溫?zé)浦鲃用}覆膜支架，使其瞬間產(chǎn)生點狀灼燒孔完成開窗。這種脈沖式激光波長為2140 nm[12]，對人體組織穿透深度<0.4 mm，對周圍組織熱損傷極小，有極高的安全性和準確性，可有效穿透支架覆膜，增大破膜機會，保證盡快恢復(fù)血流，避免手術(shù)失敗或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，且無明顯碳化組織作用，可減少栓塞發(fā)生率。

既往報道多集中在左鎖骨下動脈單開窗手術(shù)，本組用鈥激光完成原位雙開窗及三開窗手術(shù)，涉及頸動脈的原位開窗，術(shù)中顱內(nèi)血流保護是技術(shù)挑戰(zhàn)。雙開窗時，由于開窗時間短，單側(cè)頸動脈缺血時間不長，不需要頸動脈轉(zhuǎn)流，同時，左頸總動脈開窗時球管角度為正位，開窗方向較易把握，成功率高，開窗后迅速擴張球囊以恢復(fù)頸動脈血流，從而減少腦缺血時間，但這要求團隊配合默契，包括鈥激光儀器的檢測和使用，激光導(dǎo)絲的配合等。本組1例發(fā)生微小視網(wǎng)膜動脈栓塞，考慮為頸動脈斑塊脫落或氣體栓塞所致。劉曉兵等[13]應(yīng)用大鞘轉(zhuǎn)流進行三開窗，本組三開窗均采用股靜脈(或股動脈)-雙側(cè)頸動脈插管建立體外循環(huán)，雖然增加手術(shù)難度，但股靜脈(或股動脈)-雙側(cè)頸動脈轉(zhuǎn)流可提供持續(xù)充足血流量，流量為15 ml·kg-1·min-1，轉(zhuǎn)流效果明確，可以很好地保障開窗過程中腦灌注，但需避免流量過大引起的顱內(nèi)高灌注損傷。本組1例發(fā)生左側(cè)大腦中動脈栓塞，考慮與頸動脈阻斷、插管過程動脈斑塊脫落有關(guān)。

胸主動脈覆膜支架選擇原則：股動脈直徑<7 mm者優(yōu)先選擇微創(chuàng)支架，主動脈弓扭曲者優(yōu)先選擇戈爾支架；同時結(jié)合患者經(jīng)濟情況確定進口支架或者國產(chǎn)支架。

綜上所述，胸主動脈覆膜支架置入后，應(yīng)用鈥激光原位開窗保留主動脈弓上分支血管，創(chuàng)傷小，治療成本不高，術(shù)后恢復(fù)良好，手術(shù)效果確切，復(fù)查CTA覆膜支架位置良好，無內(nèi)漏，開窗后分支動脈通暢，很好地保留弓上血管。