探討公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制

陳紅湛

摘 要：新醫(yī)改推行的關(guān)鍵時期，要求公立醫(yī)院繼續(xù)落實藥品耗材零加成的基本理念，同時確立公立醫(yī)院在服務(wù)項目中的價格動態(tài)調(diào)整機制，維持醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值、醫(yī)療服務(wù)價格的平衡，并解決手術(shù)治療費與儀器檢查費定價不規(guī)范、醫(yī)院醫(yī)療收支結(jié)構(gòu)不完善等問題。分析醫(yī)療服務(wù)價格現(xiàn)狀，對公立醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)價格調(diào)整機制進行探討，通過分析公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整現(xiàn)狀，提出調(diào)整原則、調(diào)整路徑，以期為構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)項目的定價體系提供參考，共同助力我國醫(yī)改工作的有序推進。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;醫(yī)療服務(wù)價格;動態(tài)調(diào)整;機制

中圖分類號：R197.3? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2021）01-0087-03

醫(yī)療服務(wù)價格是在醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療服務(wù)時，將其服務(wù)工作視為商品后，所應(yīng)用的價格形式，其本質(zhì)是對醫(yī)療服務(wù)商品屬性的明確，可作為醫(yī)院向患者收取醫(yī)療服務(wù)項目費用的依據(jù)。門診、治療、臨床檢查中的收費標準同樣屬于醫(yī)療服務(wù)價格，但不同于其他類商品，醫(yī)療服務(wù)在商品價格體系中，屬于公共產(chǎn)品，具有商品性、福利性的雙重特征。所以通常情況下，國家不會對醫(yī)療服務(wù)這一“商品”征收稅金，甚至?xí)o予必要的財政補貼。因此，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格并非在市場經(jīng)濟影響下形成的，而是政府部門根據(jù)國民承受能力、經(jīng)濟水平、醫(yī)療服務(wù)成本等參數(shù)，對醫(yī)療服務(wù)價格進行調(diào)整。本文以公立醫(yī)院為例，對某市公立醫(yī)院實行藥品、耗材零加成后，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整路徑展開研究，從而為該類醫(yī)療機構(gòu)建立系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制，規(guī)范價格調(diào)整流程，為公立醫(yī)院有序營運提供助力。

一、公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整背景

公立醫(yī)院在我國醫(yī)療機構(gòu)中占據(jù)著較大比例，但為確保公立醫(yī)院滿足社會民眾診治公益性需求，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格制定中，其定價方式遠低于實際服務(wù)成本。此類價格體系在后期實踐中，卻暴露出較多問題，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價格體系在公立醫(yī)院內(nèi)，無法體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值，繼而造成公立醫(yī)院薪酬制度、收入架構(gòu)失衡。另外，部分公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)價格限制下，需通過增加醫(yī)療費用手段，控制醫(yī)療服務(wù)過程中，人員、藥品、設(shè)備損耗對醫(yī)院收支平衡的影響[1]。在此背景下，國家積極推進公立醫(yī)院服務(wù)價格體系完善工作，便于根據(jù)公立醫(yī)院具體情況，通過醫(yī)院服務(wù)價格測算、相關(guān)政策執(zhí)行等方式，制定有效價格調(diào)整策略，以凸顯醫(yī)務(wù)人員勞動價值，整合各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)資源。然而，結(jié)合當(dāng)前時期，各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)價格改革現(xiàn)狀，其在內(nèi)外部環(huán)境影響下，仍面臨著較多問題，影響著公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的科學(xué)性與系統(tǒng)性。

二、公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整現(xiàn)狀分析

1.公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，是為合理控制醫(yī)療服務(wù)價格浮動區(qū)間、保障價格水平總量，確保服務(wù)價格與醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的匹配度。為此，各地政府紛紛決定取消藥品加成，并利用新增自主定價項目、開展特需醫(yī)療服務(wù)項目等手段，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格體系，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改變醫(yī)院經(jīng)濟架構(gòu)。

2.公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)期間，同樣會出現(xiàn)服務(wù)價格調(diào)整幅度小、補償機制數(shù)據(jù)測算難度大的挑戰(zhàn)，最終使得公立醫(yī)院無法在藥品、耗材加成取消后，準確計算出真實、有效的醫(yī)療服務(wù)價格[2]。

3.部分公立醫(yī)院通過“藥品、耗材零加成”的方式，調(diào)整醫(yī)院服務(wù)價格，而在具體成本核算中所用數(shù)據(jù)較為粗糙，從而未能在醫(yī)院服務(wù)改革中，形成更為完善、有效的動態(tài)化調(diào)整機制，不符合各地區(qū)公立醫(yī)院發(fā)展趨勢。

4.公立醫(yī)院借助補償制度，調(diào)整醫(yī)院服務(wù)價格，協(xié)調(diào)其與醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的關(guān)系時，其補償體系不健全，使醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整期間補償水平不足，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員薪酬收入不均衡，不利于醫(yī)務(wù)人員崗位積極性的提高。

5.部分城市片面追求補償機制，未合理進行收費項目成本測算，導(dǎo)致“同城不同價”或三四線城市的手術(shù)費定價高于一線城市的手術(shù)費定價等不合理現(xiàn)象。

三、公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整原則

1.突出醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值。公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格是對患者診治服務(wù)價值的直接反饋，其作為無形商品，在價格制定中，需要通過突出醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值，才能確保價格調(diào)整的有效性。但在當(dāng)前時期，卻存在醫(yī)院服務(wù)價格、成本不一致的問題，使得醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)價值難以顯現(xiàn)，繼而影響醫(yī)務(wù)人員工作熱情、工作效率。因此，公立醫(yī)院在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格時，還應(yīng)強調(diào)醫(yī)療服務(wù)價格區(qū)間大小與人員勞務(wù)價值的協(xié)同性，并確定可反映醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值價格機制，以此在不同難度、技術(shù)含量的醫(yī)療服務(wù)項目價格區(qū)別中，提高醫(yī)務(wù)人員滿意度，預(yù)防醫(yī)院人力資源流失問題[3]。

2.確保相同環(huán)境中醫(yī)院服務(wù)價格處于同一層次中。公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)調(diào)整中，比價關(guān)系是指市場中，各商品在某一時間段中的價格比例，可真實反饋商品生成時，社會必要勞動時間與商品價格的關(guān)聯(lián)性。

3.重視醫(yī)療服務(wù)要素市場引導(dǎo)。市場經(jīng)濟體系下，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)被劃分在“不完全”競爭市場中，但在設(shè)備、儀器、藥品等服務(wù)要素市場影響下，醫(yī)療服務(wù)價格只有根據(jù)市場變化，進行動態(tài)化調(diào)整，才能符合社會經(jīng)濟發(fā)展趨勢。為此，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整中，還應(yīng)堅持服務(wù)要素市場引導(dǎo)原則，利用市場內(nèi)各要素價格變化，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。

四、公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整路徑

1.明確公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整目標。當(dāng)前時期，我國各地區(qū)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)調(diào)整工作，已經(jīng)取得初步呈現(xiàn)，且相關(guān)調(diào)整政策、制度已得到有效落實。但是在醫(yī)療服務(wù)項目價格組成結(jié)構(gòu)優(yōu)化中，還應(yīng)進一步明確醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整目標，通過堅持“總量控制”原則，提高護理、手術(shù)治療等項目價格[4]。首先，在為“雙向轉(zhuǎn)診”患者提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)結(jié)合地區(qū)內(nèi)經(jīng)濟水平，調(diào)整患者服務(wù)項目收費標準，但需借助分級診療模式，合理控制醫(yī)院服務(wù)價格。同時，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)項目類別、國家醫(yī)療保險報銷政策，將符合醫(yī)保支付標準的服務(wù)項目，歸入醫(yī)保支付范圍內(nèi)。其次，對于部分病程長、住院時間久的特殊患者，可在國家政策允許下，改變醫(yī)療服務(wù)項目定額，提高其住院期間費用支付占比，從而在醫(yī)療服務(wù)價格合理調(diào)整中，減輕患者負擔(dān)，完善特殊疾病、危重疾病保障體系。最后，公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整中，需在相關(guān)政策、醫(yī)療改革目標指導(dǎo)下，結(jié)合國家相關(guān)醫(yī)改政策，編制具體化的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整計劃。

2.重視醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整需求差異。調(diào)整公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格，能夠使公立醫(yī)院在日常管理中，運用合理的服務(wù)價格，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)價格機制整改中的積極性，使其能夠主動參與醫(yī)療服務(wù)價? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 格調(diào)整工作[5]，繼而根據(jù)醫(yī)護人員真實反饋，掌握不同醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整需求的差異性，確保醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的合理性;診療、治療、手術(shù)等可直接體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的項目費用，可大幅度提高;醫(yī)療設(shè)備、診療儀器的服務(wù)項目，由于儀器設(shè)備購進價高低直接影響其定價標準，應(yīng)通過合理降低其定價標準，控制患者診治費用，從而更符合“突出醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值”原則，健全醫(yī)療服務(wù)價格機制。公立醫(yī)院需根據(jù)新醫(yī)改要求，貫徹落實政府部門針對醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營所制定的，藥品和相關(guān)醫(yī)用耗材加成取消政策，改變相關(guān)藥品、診療設(shè)備與醫(yī)院經(jīng)營投入成本相互制約的基本關(guān)系，同時適當(dāng)調(diào)整公立醫(yī)院內(nèi)部診治時的檢查、診斷費用，以此彌補政策實施中造成的醫(yī)院資金缺口。

3.建立彈性醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整體系。公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整中，可建立彈性調(diào)整體系，保障醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的系統(tǒng)性。首先，公立醫(yī)院需結(jié)合地區(qū)內(nèi)人均收入水平、財政醫(yī)療承受能力等情況，深入分析醫(yī)藥市場信息，構(gòu)建完善的價格調(diào)節(jié)機制。在此期間，相關(guān)人員應(yīng)在探知患者醫(yī)療服務(wù)需求后，搜集國家關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整的相關(guān)政策，從而確定出醫(yī)療服務(wù)價格變動的幅度大小。同時在醫(yī)療服務(wù)價格變化區(qū)間產(chǎn)生后，調(diào)整公立醫(yī)院內(nèi)部資源使用，滿足患者多樣化醫(yī)療服務(wù)需求。其次，醫(yī)療服務(wù)彈性價格體系中，服務(wù)價格的動態(tài)化調(diào)整是該體系構(gòu)建的核心。為此，公立醫(yī)院需接受當(dāng)?shù)貎r格部門管理，按照其調(diào)價要求，改變醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項目收費標準、基本內(nèi)容。促使醫(yī)療服務(wù)價格在反饋醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的前提下，顯現(xiàn)項目中的醫(yī)療技術(shù)含量。而對于不同醫(yī)療服務(wù)項目具體的價格調(diào)整幅度，可通過服務(wù)項目成本測算，判斷服務(wù)價格變動區(qū)間，分析醫(yī)療服務(wù)價格水平、比價關(guān)系，從而計算出醫(yī)療服務(wù)成本費用及服務(wù)費用，匯總醫(yī)療服務(wù)價格總數(shù)。例如，某公立醫(yī)院在調(diào)控醫(yī)療服務(wù)價格時，是結(jié)合臨床需求調(diào)整治療項目價格，將其從原有價格基礎(chǔ)上調(diào)100%，如胸腔、硬腦膜、骨髓、心包等穿刺術(shù)，其占比分別為45%、39.1%、25%等，其他手術(shù)項目調(diào)整幅度分別為30%、50%和80%，其中使用頻率最高的手術(shù)項目以調(diào)價30%的居多。

4.優(yōu)化公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整方案設(shè)計。首先，為保障公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的可行性，需優(yōu)化公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整方案。相關(guān)人員需基于價格調(diào)整原則，以及各地區(qū)診療制度、政策，運用“價格平移”的定價方式，制定具體醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整方案。具體方案設(shè)計包括價格模型建立、醫(yī)療服務(wù)費用匯總、藥品加成額測算、醫(yī)療服務(wù)費用標準測算等內(nèi)容。以某市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整為例，該市有29家公立醫(yī)院，藥品及衛(wèi)生材料收入占比較大，占據(jù)醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)中的50%，其中可體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值、醫(yī)療技術(shù)的收入明細不足。而根據(jù)國家對醫(yī)療服務(wù)價格改革的相關(guān)規(guī)定，要求各省市通過遵循“總量控制、有升有降”等規(guī)律，嘗試建立醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整模型。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療收支、服務(wù)項目數(shù)據(jù)支撐下，相關(guān)人員通過醫(yī)療服務(wù)成本測算，整理出部分服務(wù)等子模型。模型代表著公立醫(yī)院需通過取消藥品、醫(yī)用耗材加成、門診掛號費等費用，并實施811政策（即調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)價格補償藥品、耗材加成額80%，政府補償10%，醫(yī)療機構(gòu)自行消化10%）。其次，該省公立醫(yī)院需進一步適當(dāng)下調(diào)臨床常規(guī)檢驗、影像學(xué)檢查等醫(yī)療服務(wù)項目價格，適當(dāng)上調(diào)手術(shù)以及綜合性的醫(yī)療服務(wù)、病情診治、疾病檢出等醫(yī)療服務(wù)項目費用，并且在醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)設(shè)計中，通過醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整手段，平移醫(yī)療服務(wù)項目費用，增加公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)人員在日常崗位中的收入。在公立醫(yī)院加成額度測算中，因全國藥品加成率的一致性，該市取消原本“藥品三控政策”及國家規(guī)定的15%加成率，取消全市平均耗材加成率為8.15%，并實行部分低值醫(yī)用耗材打包收費等政策，使醫(yī)療服務(wù)費能夠?qū)崿F(xiàn)平移。

5.嚴格控制醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整范圍。公立醫(yī)院在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格時，仍需以“公益性”為導(dǎo)向，在使醫(yī)療服務(wù)價格反映醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值、維持醫(yī)院收支平衡的基礎(chǔ)上，確保醫(yī)療保險、患者可承擔(dān)調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)價格。同時在市場動態(tài)調(diào)節(jié)、政府主導(dǎo)中，嚴格控制醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整范圍。另外，相關(guān)人員在醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整中，進行價格成本具體測算時，應(yīng)理清價格與人員勞務(wù)價值的貨幣關(guān)系，繼而在遵循價值成本損耗規(guī)律基礎(chǔ)上，使調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)價格，能夠在醫(yī)務(wù)人員崗位實踐中真實反映其服務(wù)價值。相關(guān)人員還應(yīng)明確服務(wù)項目中工作總量，在綜合分析醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的風(fēng)險壓力、體力及腦力勞動、時間損耗中，根據(jù)服務(wù)成本結(jié)構(gòu)變化，完善醫(yī)療服務(wù)價格測算方法。此外，公立醫(yī)院還應(yīng)在服務(wù)價格調(diào)整中，重點分析醫(yī)療設(shè)備損耗成本，深入分析服務(wù)價格影響因素與醫(yī)療服務(wù)項目的關(guān)聯(lián)，便于測算相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項目基礎(chǔ)費用，有效調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。

綜上所述，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整是我國新醫(yī)療改革的核心，其工作開展的有效性關(guān)系著我國醫(yī)療服務(wù)水平。為此，相關(guān)人員需在客觀分析醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值后，通過動態(tài)化的價格調(diào)整，系統(tǒng)整理服務(wù)項目中設(shè)備、人員時間及技術(shù)損耗，構(gòu)建可行性較高的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整機制。同時結(jié)合公立醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀，重視該類醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整需求差異，有針對性地梳理醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整工作實踐流程，完善其醫(yī)療服務(wù)項目價格體系。

參考文獻：

[1]? 丁朝霞，劉倩韻，張德中.醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整文獻綜述[J].時代經(jīng)貿(mào)，2019，（26）：108-120.

[2]? 喻星旻，周婷，朱遠華，等.醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整效果評估指標體系構(gòu)建[J].中華醫(yī)院管理雜志，2019，（10）：803-806.

[3]? 林燕銘，代聰，張皓馳，等.醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的社會穩(wěn)定風(fēng)險及其影響因素研究——基于公立醫(yī)院患者調(diào)查[J].石河子大學(xué)學(xué)報：自然科學(xué)版，2018，（6）：687-693.

[4]? 程慶慶.基于新醫(yī)改背景的公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整探析[J].知識經(jīng)濟，2019，（24）：121-122.

[5]? 陳理，譚玲，楊練.取消藥品加成與醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整對公立醫(yī)院住院費用的影響探析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2018，（5）：118-119.