改良強(qiáng)制性運動療法在運動區(qū)腦腫瘤術(shù)后上肢功能障礙患者中的應(yīng)用研究＊

劉金寶 宋佳佳 楊會寧 孫倩倩

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津300060）

大腦皮質(zhì)中央前回運動區(qū)含有支配對側(cè)軀體運動的重要神經(jīng)元以及傳入傳出的神經(jīng)纖維，此部位的腦腫瘤常破壞、壓迫神經(jīng)元和神經(jīng)纖維而導(dǎo)致運動功能受損、對側(cè)偏癱等嚴(yán)重后遺癥[1]。手術(shù)治療是運動區(qū)腦腫瘤最基本、最為有效的治療方法[2]。運動區(qū)腦腫瘤因其位于運動中樞，術(shù)后患者肢體功能障礙發(fā)生率高達(dá)55%~87%[3]，給患者造成極大的心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)早期恰當(dāng)?shù)目祻?fù)護(hù)理可以促進(jìn)偏癱上肢功能恢復(fù)，提高日常生活能力[4]。強(qiáng)制性運動療法(Constraint-induced movement therapy，CIMT)是近年來發(fā)展起來針對腦卒中肢體功能障礙的新型康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)，基本概念是在生活環(huán)境中限制患者使用健側(cè)肢體，強(qiáng)調(diào)反復(fù)使用患側(cè)肢體的方法，是根據(jù)自然界的規(guī)律,“習(xí)得性廢用”以及“用盡廢退”而創(chuàng)造的康復(fù)訓(xùn)練運動療法[5]。CIMT因限制健側(cè)肢體使部分患者有強(qiáng)烈的不適感和潛在的危險感，加之約束時間長、治療強(qiáng)度大等，很多學(xué)者對其進(jìn)行了改良，減少約束時間，降低治療強(qiáng)度，形成了改良強(qiáng)制性運動療法（Modified Constraint-induced movement therapy，mCIMT），使患者在康復(fù)訓(xùn)練中更加舒適和更有安全感，耐受性更好，依從性增加，充分發(fā)揮患者肢體協(xié)同作用[6]，并已證實在改善腦卒中患者上肢運動功能方面具有較好效果[7-8]。本研究針對運動區(qū)腦腫瘤術(shù)后并發(fā)上肢功能障礙的患者進(jìn)行改良強(qiáng)制性運動療法干預(yù)，觀察其應(yīng)用效果。

1 一般資料

選取我科2019年1月至12月收治的運動區(qū)腦腫瘤術(shù)后患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT或MRI診斷的運動區(qū)腦腫瘤患者，且行開顱手術(shù)；②上肢肌力為Ⅱ級及以上的單側(cè)肢體功能障礙者；③年齡18～70歲；④術(shù)前無肢體功能障礙、無語言溝通障礙，具備良好理解能力，熟悉運用微信功能；⑤知曉自身疾病診斷，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神病史或現(xiàn)存精神障礙；②術(shù)后出現(xiàn)病情變化轉(zhuǎn)入ICU或轉(zhuǎn)院的患者；③患有嚴(yán)重的心臟病或高血壓而無法進(jìn)行訓(xùn)練者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者分為對照組及觀察組各36例。

2 方法

2.1 觀察組

2.1.1 成立改良運動康復(fù)小組 小組成員共8名，包括1名研究者，2名腦腫瘤外科專家，1名具有康復(fù)治療師證書的康復(fù)訓(xùn)練專業(yè)人員，4名具有5年及以上臨床工作經(jīng)驗的康復(fù)培訓(xùn)護(hù)士。研究者為患者制定康復(fù)目標(biāo)和作業(yè)任務(wù)，腦腫瘤外科專家和康復(fù)治療師提供理論和技術(shù)指導(dǎo)，康復(fù)護(hù)士負(fù)責(zé)患者康復(fù)訓(xùn)練及資料收集。

2.1.2 成員培訓(xùn)及考核 小組成員在制定和實施方案前，均接受統(tǒng)一的培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容為本次實施干預(yù)的目的、意義、方案的制定、康復(fù)手法和各種康復(fù)技巧、康復(fù)鍛煉頻次等。培訓(xùn)結(jié)束后，小組成員以理論和實踐的形式進(jìn)行培訓(xùn)內(nèi)容的考核，考核合格后方可進(jìn)行患者的康復(fù)訓(xùn)練。

2.1.3 構(gòu)建方案 改良運動康復(fù)小組采用文獻(xiàn)分析法，全面檢索PubMed、EMbase、中國知網(wǎng)、維普以及萬方數(shù)據(jù)庫，篩選出與強(qiáng)制性運動療法、肢體功能障礙、康復(fù)訓(xùn)練等相關(guān)的文章，結(jié)合腦腫瘤患者的術(shù)后特點，設(shè)定訓(xùn)練時機(jī)、訓(xùn)練項目、訓(xùn)練頻次及停止訓(xùn)練的指征。采用Delphi法，進(jìn)行2輪專家函詢，邀請從事康復(fù)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科及護(hù)理專業(yè)且具有較高的學(xué)歷和職稱，對肢體功能康復(fù)訓(xùn)練有豐富的理論與實踐經(jīng)驗的專家進(jìn)行函詢。采用電子郵件和面呈的方式進(jìn)行發(fā)放及回收，請專家逐項評價改良強(qiáng)制性運動療法方案，并提出修改意見。形成最終的運動區(qū)腦腫瘤肢體功能康復(fù)訓(xùn)練方案終稿。訓(xùn)練方案包括上肢塑形訓(xùn)練和日常生活行為訓(xùn)練。訓(xùn)練內(nèi)容包括：

當(dāng)患側(cè)上肢肌力Ⅱ級時：①患肢自主練習(xí)（患側(cè)上肢前平舉，上舉過頭、側(cè)舉）；②床上翻身訓(xùn)練（頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，擺動身體翻身）；③前臂旋轉(zhuǎn)壓橡皮泥；④穿脫衣服。

當(dāng)患側(cè)上肢肌力Ⅲ級時：①肩關(guān)節(jié)前屈（用患側(cè)手觸摸康復(fù)師手，然后觸摸自己的前額，再觸摸自己的對側(cè)肩，以訓(xùn)練肘關(guān)節(jié)隨意屈伸功能）；②肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和腕指關(guān)節(jié)自主運動，如肩前平舉、肩外旋、肘伸展、腕背伸、拇指外展、對指等；③肢體放置與保持活動（在患肢活動期間，指向任何一個方向停止，保持片刻，以提高患肢抵抗重力的控制能力）；④抑制上肢的痙攣模式（可用輕拍和輕揉拮抗肌的方法放松患肢）；⑤雙手交叉拾物并放置到另一側(cè)，如持紙杯；⑥在較光滑的桌面進(jìn)行患肢向前推物或手背推移物體；⑦手指夾拾小物體，越過中線放下。

當(dāng)患側(cè)上肢肌力達(dá)到Ⅳ級時：訓(xùn)練項目可延續(xù)前一段的項目并逐漸進(jìn)行手指精細(xì)動作的塑形訓(xùn)練，如洗漱、使用筷子和勺子、書寫、擰螺絲、撿豆子等。

2.1.4 注意事項 ①在術(shù)后第1個24 h后開始訓(xùn)練，訓(xùn)練時使用懸吊帶限制健側(cè)上肢活動，健側(cè)手佩戴聯(lián)指手套，以限制健側(cè)上肢的腕部和手指的屈曲活動。在可能影響患者平衡和安全的活動時解除固定，如出入廁所、洗澡、睡覺等。②訓(xùn)練頻次：訓(xùn)練前要做5～10 min放松與牽拉訓(xùn)練，共訓(xùn)練2 h，上下午各1 h，每訓(xùn)練30 min，休息10 min，每周5次，訓(xùn)練12周。③訓(xùn)練前，詢問患者有無身體不適，并測量患者的血壓、心率，確保處于正常的范圍。若患者在訓(xùn)練的過程中，出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭疼等癥狀，則立刻停止訓(xùn)練，待患者恢復(fù)后進(jìn)行減量訓(xùn)練。③如果當(dāng)日訓(xùn)練強(qiáng)度超出患者的運動能力，則重復(fù)前次的康復(fù)訓(xùn)練項目，并確保患者完成該項訓(xùn)練。④如果患者病情加重，暫停該項訓(xùn)練，待病情允許后從暫停項繼續(xù)訓(xùn)練。⑤制定改良強(qiáng)制性運動療法功能康復(fù)訓(xùn)練記錄單，記錄患者的訓(xùn)練情況。⑥出院時對患者及家屬進(jìn)行訓(xùn)練項目健康教育，并發(fā)放訓(xùn)練視頻，應(yīng)用微信的形式，每周對患者進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，并解答其在鍛煉期間的疑問，共隨訪12周。

2.2 對照組 采用常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練方法，進(jìn)行上肢功能的訓(xùn)練。康復(fù)訓(xùn)練方法如下：①床上自我輔助翻身（雙手交叉前平舉，腳撐床，向兩側(cè)擺動并翻身）；②加強(qiáng)患者的被動活動訓(xùn)練，如腕關(guān)節(jié)訓(xùn)練、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、牽張訓(xùn)練；③定時給予患側(cè)肢體按摩，降低肌張力，減輕痙攣狀況；④以健側(cè)手帶動患側(cè)手進(jìn)行被動運動（雙手交叉前平舉、上舉過頭、側(cè)舉等）。每天訓(xùn)練2 h，每周5次，共12周。

2.3 評價指標(biāo)

2.3.1 上肢運動功能評估 采用簡式Fugl-Meyer上肢運動功能評分法[9]評估。從有無反射活動；屈肌協(xié)同運動；伸肌協(xié)同運動；伴協(xié)同運動的活動；脫離協(xié)同運動的活動；反射亢進(jìn)；腕穩(wěn)定性；肘伸直，肩前屈30°時；手指；協(xié)同能力與速度（手指指鼻試驗連續(xù)5次）10個方面進(jìn)行評價。共33個項目，每個項目采用0~2分計分，總分66分。上肢Fugl-Meyer運動功能評分越高表明上肢運動功能越好。

2.3.2 日常生活活動能力 采用改良Barthel指數(shù)[10]評估患者的日常生活活動能力。包括修飾、洗澡、進(jìn)食、如廁、穿衣、大便控制、小便控制、上下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走10個項目，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，獨立能力越強(qiáng)。

2.4 資料收集方法 分別于康復(fù)治療前、康復(fù)治療1周后、4周后及12周后，對兩組患者進(jìn)行簡式Fugl-Meyer運動功能及日常生活活動能力的評定?；颊叱鲈汉笸ㄟ^電話和微信視頻的形式進(jìn)行資料收集。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)經(jīng)雙人核對后，錄入Excel表格，應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗和重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者一般資料比較 兩組在性別、年齡、文化程度、婚姻狀況及肢體功能狀況等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 患者一般資料比較

3.2 兩組患者治療前后上肢運動功能評分情況 兩組患者治療前及治療1周后簡式Fugl-Meyer上肢運動功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療4周后及12周后簡式Fugl-Meyer上肢運動功能評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。且治療后兩組Fugl-Meyer上肢運動功能評分隨干預(yù)時間變化而變化(P＜0.01)，干預(yù)方法和干預(yù)時間之間存在交互效應(yīng)（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者治療前后簡式Fugl-Meyer上肢運動功能評分比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前后簡式Fugl-Meyer上肢運動功能評分比較（分，±s）

注：F組間=8.688，P=0.004；F時間=354.623，P＜0.001；F交互=35.884，P＜0.001

組別 例數(shù) 治療前 治療1周 治療4周 治療12周對照組36 31.97±10.33 33.75±10.15 38.25±9.71 44.22±9.39觀察組36 33.03±9.59 36.75±9.39 45.61±7.75 56.75±6.31 t-0.45 -1.30 -3.56 -6.64 P 0.66 0.20 ＜0.01 ＜0.01

3.3 兩組患者治療前后日常生活能力評分情況 兩組患者治療前及治療1周后Barthel日常生活活動能力評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療4周后及12周后改良Barthel日常生活活動能力評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。且兩組Barthel日常生活活動能力評分隨干預(yù)時間變化而變化（P＜0.01），干預(yù)方法和干預(yù)時間之間存在交互效應(yīng)（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者治療前后改良Barthel日常生活活動能力評分比較（分，±s）

表3 兩組患者治療前后改良Barthel日常生活活動能力評分比較（分，±s）

注：F組間=4.188，P=0.044；F時間=505.407，P＜0.001；F交互=98.596，P＜0.001

組別 例數(shù) 治療前 治療1周 治療4周 治療12周對照組36 41.67±12.98 43.89±11.78 47.36±11.74 54.72±11.77觀察組36 39.17±10.86 42.22±10.03 55.83±6.81 70.97±12.12 t 0.89 0.65 -3.75 -5.77 P 0.38 0.52 ＜0.01 ＜0.01

4 討論

4.1 改良強(qiáng)制性運動療法能夠改善運動區(qū)腦腫瘤術(shù)后患者的上肢功能 運動區(qū)腦腫瘤術(shù)后患者由于腫瘤未完全切除部分壓迫、腫瘤侵襲、手術(shù)過程中運動神經(jīng)牽拉損傷、術(shù)后腦水腫擠壓神經(jīng)及術(shù)中出血等，常常并發(fā)肢體運動障礙[11]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，增加家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)。改良強(qiáng)制性運動療法通過對患肢進(jìn)行大量的、重復(fù)的和密集的行為再塑的技巧訓(xùn)練，使患者在訓(xùn)練過程中克服習(xí)得性廢用，促進(jìn)肢體功能的康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，康復(fù)治療4周后及12周后，觀察組Fugl-Meyer上肢運動功能評分高于對照組（P＜0.05），但兩組的Fugl-Meyer上肢運動功能評分在訓(xùn)練1周后差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與運動區(qū)腦腫瘤術(shù)后3~5天是腦水腫高峰期，患者高顱壓疼痛、嘔吐癥狀明顯，康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度低及功能區(qū)水腫壓迫影響肢體功能恢復(fù)有關(guān)，而隨著康復(fù)訓(xùn)練時間的延長，效果越明顯。與Sparrow等[12]研究報道一致。原因可能為“大腦功能重組”和“腦的可塑性”需要一定的時限，尤其是上肢功能康復(fù)方面，長期堅持訓(xùn)練效果更好，患者肢體功能得到改善，也能夠進(jìn)一步增加患者自信心[13-14]。

4.2 改良強(qiáng)制性運動療法有助于提高運動區(qū)腦腫瘤術(shù)后患者日常生活能力 患者在醫(yī)院這種特定環(huán)境中的訓(xùn)練效果往往要好于家庭，最大限度的將醫(yī)院訓(xùn)練效果延續(xù)到日常生活中對于患者至關(guān)重要[15]。傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練法往往局限于康復(fù)師和訓(xùn)練場地，而改良強(qiáng)制性運動療法在家屬的監(jiān)督下，將訓(xùn)練項目轉(zhuǎn)移到了日常生活中。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組的日常生活能力評分在訓(xùn)練開始前及訓(xùn)練1周后差異無統(tǒng)計學(xué)意義，隨著干預(yù)時間的延長，在康復(fù)治療4周后及12周后，觀察組患者的Barthel指數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與肖府庭等[16]研究結(jié)果一致。分析原因是改良強(qiáng)制性運動療法康復(fù)訓(xùn)練是根據(jù)患者的病情、肢體功能水平設(shè)計的符合患者個體化且具有一定任務(wù)指向性的塑形動作，訓(xùn)練過程中的執(zhí)行動作都是日常生活中常見行為，著重培養(yǎng)患者在實際生活環(huán)境中的獨立性，使肢體功能障礙患者的患肢在日常生活環(huán)境中使用的頻率和運動質(zhì)量得到提高。

5 結(jié)論

綜上所述，對運動區(qū)腦腫瘤術(shù)后患者進(jìn)行改良強(qiáng)制性運動療法能夠有效的改善患者的上肢功能，提高日常生活能力。mCIMT具有較好的臨床應(yīng)用價值，可為運動區(qū)腦腫瘤術(shù)后肢體障礙患者提供康復(fù)鍛煉依據(jù)。但是，本研究因涉及的樣本量較少，人群病種比較單一，是否對于所有的腦腫瘤并發(fā)肢體功能障礙患者有意義需要進(jìn)一步證實。今后將增加樣本量、開展多中心的研究，以改良強(qiáng)制性運動療法為基礎(chǔ)，不斷完善康復(fù)訓(xùn)練方法，促進(jìn)腦腫瘤術(shù)后肢體功能障礙的康復(fù)。