基于達標理論的云隨訪在體外沖擊波碎石患者出院后隨訪中的應用效果評價＊

朱玲敏 李春花 史朝亮 施國偉

（復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海200240）

泌尿系統結石（又稱尿石癥）是最常見的泌尿外科疾病之一[1]，體外沖擊波碎石(Extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)是將體外產生的沖擊波聚焦于體內結石并使之粉碎后排出體外的一項技術，具有操作方便、創(chuàng)傷小、副作用小的的特點。治療后患者須嚴格按照醫(yī)囑改變生活行為方式以降低復發(fā)率。但是出院后缺少醫(yī)生和護士的連續(xù)性督導，患者的治療和預防依從性降低，結石易復發(fā)[2-3]。據統計，草酸鈣腎結石的1年復發(fā)率為10%，5年復發(fā)率為35%，10年復發(fā)率為50%[4]。由此可見，體外沖擊波碎石后患者的隨訪尤為重要，如何提高患者出院后隨訪的有效性、降低結石復發(fā)率是目前需要解決的問題。達標理論是美國護理學家King 80年代初提出的護理理論，強調護理重點是促進護士與患者在護理活動的過程中共同參與及相互作用，鼓勵患者主動參與實現獲得最佳健康狀態(tài)目標的活動。本研究將達標理論結合云隨訪應用于體外沖擊波碎石后的患者，旨在提高患者疾病認知水平，治療依從性，避免結石復發(fā)，為體外沖擊波碎石患者出院后的護理工作提供長期可持續(xù)的護理方案。

1 研究對象

按照便利抽樣法，選取2019年9月至2020年10月在本院泌尿外科接受體外沖擊波碎石治療后的泌尿系統結石患者作為研究對象。將研究對象按照入院時間先后順序分組，2019年9月至2020年3月入院的60例為對照組，2020年4月至2020年10月入院的60例為觀察組。納入標準:①體外沖擊波碎石治療后出院患者；②患者具有良好的閱讀、溝通能力，且能使用智能手機。排除標準：①既往有精神病史；②有明確的輸尿管狹窄病史；③多發(fā)結石者；④正在參與其他研究。所有患者均簽署知情同意書，自愿參加本次調查。

2 方法

2.1 對照組 研究小組成員建立患者隨訪微信群，患者和家屬掃碼加入微信群中。在出院前1天由經過培訓且考核通過的責任護士給予常規(guī)出院健康指導。出院后由經過培訓的課題組干預護士管理對照組患者的隨訪工作，隨訪內容包括患者出院后每日飲水量、排尿次數及量、結石排出的情況（有無結石排出，排出結石數量、大小及顏色）、患者運動的時間等內容?；颊呋蛘呒覍倜咳找?guī)定時間內將患者的飲水、飲食、運動、排尿、排石等信息登記于出院時發(fā)放的隨訪登記本上，每日拍照發(fā)送給干預護士。如果患者年齡較大不會操作智能手機，或者規(guī)定時間內未上傳資料，則由干預護士在規(guī)定時間內打電話聯系患者，患者或家屬將數據告知干預護士，由干預護士負責記錄。若患者隨訪數據不達標，護士立即為患者調整方案，并督促患者按時按量完成。

2.2 觀察組

2.2.1 成立基于達標理論的云隨訪小組 小組成員包括科室主任醫(yī)師1名，負責結石管理方案的指導和審核；主治醫(yī)師3名，參與結石管理方案的制定、患者的癥狀隨訪；護士長1名,負責根據患者情況制定結石管理計劃，監(jiān)督計劃實施的過程、數據分析；責任護士4名，負責患者的入組、隨訪、數據收集。主任醫(yī)師和主治醫(yī)師對負責隨訪工作的4名責任護士進行專業(yè)培訓，培訓的內容為體外沖擊波碎石及治療后并發(fā)癥管理，達標理論的相關實施案例，患者緊急情況的處置。培訓后由護士長制定考核方案，方案包含理論考試和案例模擬，考核合格后方能開展患者出院后的隨訪工作。

2.2.2 目標設定 根據患者住院期間的病情及治療情況，護患雙方共同設定患者的康復目標，并制定個性化出院隨訪計劃。小組成員針對體外沖擊波碎石后患者所面臨的問題，與患者一起討論，共同制訂切實可行的近期和遠期結石管理目標。將目標以表格的形式呈現，形成目標單，對患者居家結石管理的項目內容及方法進行詳細設定，包括飲食、飲水、運動的有關注意事項等。結石管理目標單見表2。

表2 結石管理目標單

2.2.3開發(fā)基于達標理論的云隨訪APP開發(fā)泌尿科普助手APP，設置任務模塊：①飲食、飲水任務。為患者設計飲食飲水任務表格，列出每天可食和忌食食物、食物量及飲水量。根據設定的預期目標，每天飲水量達到3 000 mL，根據結石成分限制飲食。②運動任務。根據患者的年齡、個人興趣為患者制定每日運動任務，以快走、慢跑等有氧健身項目為主，每天有氧運動時間不少于30 min，運動時必須有照護者陪同，患者完成后拍攝視頻打卡。③尿液監(jiān)測，包括時間、尿量、顏色、性質、氣味、有無結石，結石大小、顏色等項目，患者對應填寫。 ④后臺管理。告知患者具體打卡方法，以不影響患者休息為宜，患者每天完成任務并打卡；同時通過科普教育模塊推送相關健康預防知識，患者閱讀后打卡，表示已經閱讀。⑤提供交流平臺。通過建立交流群，在群內發(fā)送相關知識問卷測評表，了解患者的結石預防知識和措施落實情況，并給患者答疑解惑。⑥護士后臺審核任務清單?；颊咄瓿扇蝿涨鍐螌嬍硤D片、尿液性質、結石圖片、運動視頻每天上傳至云隨訪APP相應的模塊，護士每天后臺審核，對于完成的患者給予積分獎勵，對于不符合要求的任務不允許通過，并采用線上一對一以視頻通話的方式指導患者完成任務，再次打卡、審核?；颊叱鲈汉箅S即開始云隨訪APP干預，依據任務模塊和預期目標，后臺干預人員每日動態(tài)關注患者信息反饋，并進行實時動態(tài)調整。

分別于干預后1個月、3個月收集兩組患者資料。

2.3 觀察指標

2.3.1 疾病認知水平 采用自行設計的泌尿系統結石相關知識問卷評價患者疾病認知水平，內容包括泌尿系統結石病因、臨床癥狀、并發(fā)癥、治療方法、預防知識5個方面，共20道題目，每個題目得分為0~5分，滿分100分，得分越高說明疾病認知水平越高。問卷的Cronbach’s α系數為0.78，內容效度指數為0.81，問卷具有良好的信效度。

2.3.2 治療依從性 采用自行設計的治療依從性量表評價患者治療依從性，內容包括服藥依從性、飲食依從性、飲水依從性、運動依從性4個方面，共20道題目，每個題目包含5個知識點，每個知識點分值為1分，答對得1分，打錯不得分，每題得分0~5分，滿分100分，得分越高說明治療依從性水平越高。問卷的Cronbach’s α系數為0.77，內容效度指數為0.83，問卷具有良好的信效度。

2.3.3 患者排石總有效率 在患者碎石術后第3天和第7天拍攝腹部平片，與碎石前的腹部平片進行比較，評估其排石效果：①結石徹底排凈者，視為治愈;②殘留結石少于原來結石50%，伴發(fā)或者未伴發(fā)結石位置下移者，視為顯效;③殘留結石超過原來結石的50%，肉眼分辨體積減小，或者存在明顯位置下移者，視為有效;④結石狀況與原來結石相比無明顯變化者，視為無效。排石總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數×100%。

2.4 統計學方法 使用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行分析。年齡、疾病認知水平及治療依從性等計量資料使用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。性別、文化程度及排石有效率等計數資料使用頻數、百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

3.2 兩組患者干預前后疾病認知水平的比較 干預3個月后，兩組患者疾病認知水平均明顯高于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組干預1個月、3個月后疾病認知水平均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預前后疾病認知水平的比較（分，±s）

表3 兩組患者干預前后疾病認知水平的比較（分，±s）

組別 n 干預前 干預1個月干預3個月F P觀察組60 77.07±3.75 86.90±1.90 96.97±2.19 437.65＜0.001對照組60 77.03±3.92 83.73±3.19 87.73±1.70 92.51＜0.001 t 0.057 6.613 25.816 P 0.955 ＜0.001 ＜0.001

3.3 兩組患者干預前后治療依從性的比較 干預3個月后，兩組患者治療依從性得分均明顯高于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組干預1個月、3個月后治療依從性得分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者干預前后治療依從性得分的比較（分，±s）

表4 兩組患者干預前后治療依從性得分的比較（分，±s）

組別n 干預前 干預1個月干預3個月F P觀察組60 76.06±14.12 86.照組60 75.94±14.76 80.t 0.045 12±12.18 95.19±11.49 650.22＜0.001對14±15.24 85.14±13.28 339.22＜0.001 2.374 4.433 P 0.964 0.019 ＜0.001

3.4 兩組患者治療后第7天和第10天的排石總有效率比較 觀察組治療后第7天、第10天的排石總有效率均高于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5、表6。

表5 兩組患者治療后第7天的排石總有效率比較

表6 兩組患者治療后第10天的排石總有效率比較

4 討論

4.1 基于達標理論的云隨訪可提高泌尿系統結石患者的疾病認知水平 本研究結果顯示，干預后1個月、3個月，觀察組患者疾病知識水平均高于對照組（P＜0.05），說明出院后實施基于達標理論的云隨訪有助于提高患者的疾病認知水平。泌尿系統結石患者在住院期間接受醫(yī)生、護士相關疾病健康知識宣教，對疾病相關知識具有較高的認知水平，且在醫(yī)生、護士的監(jiān)督下具有較高的治療依從性[5-6]。而患者出院后，缺乏專業(yè)醫(yī)護人員的健康宣教以及對相關知識的遺忘，其疾病認知水平有所下降，出院時間越久，遺忘的知識越多，對提高患者出院后的治療依從性具有較大的影響。King達標理論強調通過互動式評估及有目的的溝通，護士和患者分別進行了準確的感知、明確了患者所存在的問題和所要達到的護理目標。因此，患者出院以后目標的設定、延續(xù)性的、長期的理論的灌輸、行動的監(jiān)督、目標的評價，有助于形成長久的健康行為習慣。

4.2 基于達標理論的云隨訪可提高泌尿系統結石患者的治療依從性 本研究結果顯示，隨訪1個月、3個月后，觀察組患者治療依從性得分明顯高于對照組（P＜0.05），說明基于達標理論的云隨訪可以提高泌尿結石患者治療依從性。研究報道[7-10]，泌尿系統結石患者手術治療出院后普遍存在治療依從性不良的現象，治療依從性不良給患者帶來諸如結石復發(fā)、并發(fā)癥發(fā)生率高及增加家庭、社會負擔等不良后果，同時也會降低患者生活質量。因此，提高泌尿系統結石患者出院后的治療依從性具有重要意義[11-12]。本研究通過實施排尿日記結合云隨訪模式，通過設置任務、定期健康知識推送、后臺監(jiān)測、群體交流等方式激起患者的好勝心，患者完成任務并打卡獲得相應的積分，通過積分可以領取相應免費的醫(yī)療服務。醫(yī)務人員可通過這種方式加強與患者的溝通、互動，及時掌握患者醫(yī)療依從性狀況[13-14]。對于依從性較低的患者，護理人員根據患者實際情況制定針對性的專業(yè)指導，提高患者對疾病的認識，幫助患者樹立信心，以積極的方式應對疾病，進而提高其服藥、飲食、飲水、運動等行為的依從性[15-16]。

4.3 基于達標理論的云隨訪可提高泌尿系統結石患者治療有效率 研究結果，術后第7天、第10天的排石總有效率均高于對照組。結石管理目標單為結石術后出院患者設置了4類目標，包括飲水管理、排石觀察、飲食管理、運動管理，這4個目標同結石的形成和發(fā)展過程息息相關。大量飲水使尿液稀釋，能減少尿中晶體形成，是預防結石形成或復發(fā)的簡單有效的措施。對尿石癥患者來說，應保持每日尿量在2 000~3 000 mL，尤其是餐后3 h是排泄的高峰，更要保持足夠的尿量。根據熱量的攝入，限制超額的營養(yǎng)，動物蛋白的攝入要適量，保持每日攝入蛋白的量為75~90克?？刂凭剖程堑臄z入。忌食菠菜、動物內臟等。配合以適量運動，有氧運動能夠有效預防結石的形成，排出殘存的結石，促進結石術后患者的身心健康。因此，結石管理目標單幫助結石治療后患者精準的預防了結石形成、發(fā)展的4個主要危險因素，再通過基于達標理論的云隨訪APP對組內患者實施全程、連續(xù)、動態(tài)的監(jiān)督和管理，給予患者心理支持，對抗患者在健康管理過程中容易出現的退縮和惰性心理，幫助患者達到健康管理的效果。

5 小結

綜上所述，基于達標理論的云隨訪可提高患者疾病認知水平、治療依從性和治療后第7天和第10天排石總有效率，進而提高患者治療效果。但是，本研究樣本量小，隨訪時間短，結局指標不全面，結石復發(fā)率等關鍵指標短時間內無法收集?；诖?，后期將擴大樣本量，尋求多中心合作，延長隨訪時間等完善和推廣基于達標理論的云隨訪模式。