雙能量CT在鑒別眼眶炎性假瘤和MALT淋巴瘤中的應(yīng)用初探

王宇喆 王鵬 唐作華 姚振威 段斐 占楊,3

特發(fā)性眼眶炎性假瘤（idiopathic orbital inflammatory pseudotumor，IOIP）與淋巴瘤均是眼眶常見的占位性病變［1］。IOIP是一種良性非感染性炎癥，彌漫性淋巴細胞浸潤是其最常見的病理類型，主要采用類固醇及免疫抑制劑治療［2］。大多數(shù)眼眶淋巴瘤為惡性低級別腫瘤，通常為非霍奇金型，最常見病理類型為黏膜相關(guān)淋巴組織（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）邊緣區(qū)B細胞性淋巴瘤，適于放射治療［3］。IOIP與眼眶MALT淋巴瘤治療方法及預(yù)后均截然不同，因此準確對兩者進行鑒別對臨床治療方案的制訂及提高患者預(yù)后至關(guān)重要。

彌漫性淋巴細胞浸潤型IOIP與眼眶MALT淋巴瘤在臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征上相似，IOIP富含淋巴細胞與炎性細胞，呈彌漫性生長；MALT淋巴瘤具一定侵襲性，可包繞眼球或彌漫性生長。兩者在臨床上均可表現(xiàn)為眼球突出、眼瞼腫脹、結(jié)膜充血、視力下降等，僅靠臨床表現(xiàn)難以準確鑒別。MRI軟組織分辨率及對比度高，為眼眶腫瘤首選的影像學(xué)檢查方法，但IOIP與MALT淋巴瘤MRI信號相似，表觀彌散系數(shù)（ADC）值相近［4］，并且眼眶鄰近副鼻竇等骨氣混雜區(qū)域，易產(chǎn)生磁敏感偽影，導(dǎo)致圖像模糊、扭曲變形，從而造成誤診、漏診等嚴重后果［5］。細針穿刺活檢是目前公認的診斷金標(biāo)準，但為有創(chuàng)檢查，患者心理負擔(dān)較重，并且對眼眶球后病變的取材受到限制。

雙能量CT（dual-energy CT，DECT）通過使用2組探測器同時從高能譜與低能譜采集數(shù)據(jù)，根據(jù)組織在不同能量下的衰減特性進行成像，一次增強掃描即可獲得增強圖像與虛擬平掃圖像（virtual noncontrast，VNC），較常規(guī)CT掃描時間更短，輻射劑量更低，并可通過后處理技術(shù)測量病灶碘濃度（iodine concentration，IC）、有效原子序數(shù)（effective atomic number，Zeff）以及不同能量下的虛擬單色圖像（virtual monochromatic images，VMI）等參數(shù)定量分析病變特征［6］。IC可通過測量組織碘含量反映微循環(huán)狀態(tài)，Zeff則與組織電子密度相關(guān)，較常規(guī)CT密度分辨率更高。VMI可通過調(diào)整不同keV值進行不同能量下的單色光束重建，有效降低圖像線束硬化偽影并提高對比度。這些參數(shù)的聯(lián)合應(yīng)用可有效提供病灶的形態(tài)及生理信息，補充病灶MRI信號及ADC值相近、圖像易產(chǎn)生偽影的不足。以往研究［7-9］表明，DECT在鑒別實體腫瘤良惡性中具有較高價值，已被廣泛應(yīng)用到頭頸部、肺部以及腸道等腫瘤的鑒別診斷中，但目前有關(guān)DECT進行IOIP與眼眶MALT淋巴瘤鑒別診斷的研究報道較少，因此本研究回顧性分析眼眶IOIP與MALT淋巴瘤病例的DECT資料，旨在初步探討DECT在其鑒別診斷中的價值，明確可用于鑒別兩者的DECT參數(shù)，提高臨床鑒別診斷能力。

方 法

1.臨床資料

選取2018年1月至2020年12月于復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院經(jīng)病理學(xué)確診為IOIP者5例，原發(fā)性MALT淋巴瘤5例（無淚腺淋巴上皮病病史）。IOIP組男女比例為2∶3，年齡16~58歲，中位年齡31歲。MALT淋巴瘤組男女比例為4∶1，年齡33~92歲，中位年齡64歲。10例患者均經(jīng)DECT掃描，并且圖像無明顯影響后處理的偽影，患者檢查前均無手術(shù)、放療或化療病史。

2.DECT檢查方法

所有患者均使用雙能CT系統(tǒng)（Somatom Definition；Siemens Healthcare，Erlangen，Germany）進行檢查。采用管電壓峰值為80 keV與140 keV雙能量模式，所有患者均通過高壓注射器經(jīng)橈靜脈以3.0 mL/s速率注射320 mg/mL非離子型碘對比劑（碘佛醇；博萊科醫(yī)藥科技有限公司，辛根，德國）75 mL，對比劑注射結(jié)束后進行動脈期掃描（25 s），動脈期掃描結(jié)束后延遲20 s進行靜脈期掃描。

3.圖像分析

2名具有5年以上工作經(jīng)驗的影像科醫(yī)師在不了解患者臨床信息及病理結(jié)果前提下，使用西門子影像工作站（Syngo.Via；Siemens Healthcare，Erlangen，Germany）對圖像進行后處理。選取病變最大層面，避開明顯的壞死、液化及血管等，依次在碘圖、有效原子序數(shù)圖及虛擬單色圖中，沿病灶邊緣繪制相同形狀及大小的感興趣區(qū)（ROI），如圖1、2所示。此外，根據(jù)碘光譜衰減曲線計算每例患者的曲線斜率K值：K=（CT值40keV－CT值100keV）/60 keV。計算2名醫(yī)師測量各個參數(shù)的平均值用于統(tǒng)計分析。

圖1 典型病例1（男，71歲，左眼眶MALT淋巴瘤）

圖2 典型病例2（女，58歲，左眼眶IOIP）

4.統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（xˉ±s）表示，采用獨立樣本t檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，采用秩和檢驗。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。使用Medcalc 19.6.3生物醫(yī)學(xué)統(tǒng)計工具（Medcalc Software，Mariakerke，Belgium）繪制受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，評估參數(shù)的靈敏度、特異度、準確度及曲線下面積（area under the curve，AUC），明確鑒別IOIP與MALT的最佳參數(shù)及閾值。

結(jié) 果

1.IC

MALT淋巴瘤的IC值為（1.46±0.114）mg/mL，顯著高于IOIP的（1.22±0.164）mg/mL（P=0.028），并且閾值為1.2 mg/mL時診斷效能最高（AUC=0.88），其靈敏度、特異度和準確度分別為100%、80%和80%，如表1、2及圖3所示。

2.VMI

MALT淋巴瘤在40~180 keV（間隔20 keV）時的VMI均高于IOIP，并且兩者在40~100 keV（間隔20 keV）時的VMI差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），而在120~180 keV（間隔20 keV）時的VMI差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。在60 keV時的VMI診斷效能最高（AUC=0.96），其靈敏度、特異度和準確度分別為100%、80%和80%，如表1、2及圖3所示。

圖3 用于鑒別診斷IOIP與MALT淋巴瘤DECT參數(shù)的ROC曲線60 keV虛擬單色圖像的AUC（0.96）明顯大于其他參數(shù)，為鑒別診斷IOIP與MALT淋巴瘤診斷效能最高的DECT參數(shù)。

3.Zeff

MALT淋 巴 瘤 的Zeff（8.254±0.069）與IOIP（8.19±0.051）比較，兩者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.145），如表1所示。

4.K值

MALT淋巴瘤的碘光譜衰減曲線斜率K值為（1.66±0.151）HU/keV，與IOIP的（1.62±0.069）HU/keV比較，兩者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.580，表1）。

表1 IOIP與MALT淋巴瘤間各DECT參數(shù)比較

表2 IOIP與MALT淋巴瘤間各DECT參數(shù)診斷效能比較

討 論

本研究中，我們通過使用雙能量CT衍生的定量參數(shù)對眼眶MALT淋巴瘤及IOIP進行鑒別，發(fā)現(xiàn)MALT淋巴 瘤 的IC、Zeff、40~180 keV（間 隔20 keV）VMI及k值均高于IOIP，其中IC、40~100 keV（間隔20 keV）VMI具有統(tǒng)計學(xué)差異，并且60 keV VMI診斷效能最高。

MALT淋巴瘤是眼眶常見的惡性淋巴組織增生性腫瘤，其腫瘤細胞核質(zhì)比大、細胞排列密集，較少出現(xiàn)囊變、壞死、出血等，病灶一般呈等或稍高密度。而IOIP一般由淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞及纖維基質(zhì)等構(gòu)成，細胞組成復(fù)雜，并且易于囊變、液化。IC值可反映組織內(nèi)平均碘含量，由于碘是CT對比劑主要成分，因此IC可間接反映組織中對比劑含量，進而反映不同組織微血管密度及血管通透性。本研究中發(fā)現(xiàn)MALT淋巴瘤IC較IOIP增高，并且閾值為1.2 mg/mL時診斷效能最大，這與之前的研究結(jié)果一致［10］。雖然一般認為IOIP毛細血管網(wǎng)豐富，通透性較MALT淋巴瘤更高，更易造成對比劑聚集，但可能由于MALT淋巴瘤腫瘤細胞排列密集，密度均勻，微血管密度大［11］，而IOIP細胞構(gòu)成復(fù)雜，組織密度差異大，并且存在微小的囊變、液化及纖維化等導(dǎo)致IC值較MALT淋巴瘤減低。說明IC值可較傳統(tǒng)CT值更加真實地反映組織微結(jié)構(gòu)情況。因此，IC是鑒別眼眶MALT淋巴瘤與IOIP重要的DECT參數(shù)。

Zeff值代表組織的平均原子序數(shù)，與組織的平均密度呈正相關(guān)［12］。本研究中發(fā)現(xiàn)MALT淋巴瘤較IOIP中Zeff值增高，可能是由于MALT淋巴瘤腫瘤細胞密集，核質(zhì)比大，組織密度高，導(dǎo)致Zeff值增高。而IOIP一般存在細胞間質(zhì)水腫，細胞排列松散，導(dǎo)致Zeff值減低，這與Mileto等［13］在腎臟病變中的研究結(jié)果一致。但本研究中Zeff值在MALT淋巴瘤與IOIP中無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，可能與病例數(shù)較少有關(guān)，有待進一步研究。

VMI是通過模擬不同keV值時單色X線成像圖像的CT值來反映不同組織的碘含量，keV值較低時可增強碘衰減對比度，而keV值較高時則可減少線束硬化偽影，因此通過調(diào)整keV值的大小可以獲得高質(zhì)量的診斷圖像。本研究發(fā)現(xiàn)MALT淋巴瘤在40~100 keV（間隔20 keV）的VMI CT值顯著高于IOIP，并且在60 keV的VMI CT值診斷效能最高，這一結(jié)果與Srinivasan等［14］在頸部病變中的雙能量CT研究相符，說明在40~100 keV（間隔20 keV）時VMI圖像可增強病灶對比度，反映病灶更加真實的碘含量。而60 keV時VMI圖像可獲得最佳信噪比，區(qū)分MALT淋巴瘤與IOIP病灶碘值差異的能力最強。因此在眼眶MALT淋巴瘤與IOIP的鑒別診斷中40~100 keV（間隔20 keV）的VMI是另一重要的定量指標(biāo)。

光譜衰減曲線是以keV值為橫坐標(biāo)，CT值為縱坐標(biāo)，繪制的反映病灶CT值隨keV值變化趨勢的曲線，曲線越陡峭說明病灶CT值變化越快，這一變化的快慢程度就用曲線的斜率K值反映。本研究中發(fā)現(xiàn)眼眶MALT淋巴瘤的K值略高于IOIP，這一結(jié)果與Wang等［15］在鼻咽部的研究結(jié)果相仿，后者發(fā)現(xiàn)鼻咽癌k值高于良性淋巴組織增生，說明惡性病變CT值隨keV值不同變化趨勢更大。這可能是由于惡性病變通常新生血管密集，血管內(nèi)皮細胞不成熟，通透性高，導(dǎo)致對比劑更易漏出，產(chǎn)生更明顯的CT值變化趨勢。因此，光譜衰減曲線的斜率K值在鑒別眼眶MALT淋巴瘤與IOIP中具有一定價值。

本研究存在一定的局限性：①本研究為回顧性研究，且病例數(shù)較少，存在一定的選擇偏倚；②未將眼眶MALT淋巴瘤與IOIP的影像形態(tài)學(xué)特征、病理學(xué)特征與DECT參數(shù)進行綜合分析。因此，今后的研究中需進一步完善結(jié)合形態(tài)學(xué)、病理學(xué)及DECT參數(shù)的大樣本前瞻性研究。

綜上所述，DECT的衍生參數(shù)IC、40~100 keV（間隔20 keV）的VMI有助于鑒別診斷眼眶MALT淋巴瘤與IOIP，并且60 keV的VMI診斷效能最高。因此，DECT在鑒別眼眶MALT淋巴瘤與IOIP中具有重要價值，有助于提高臨床鑒別診斷能力，選擇最佳治療方案，改善患者預(yù)后。