探討開展“早臨床”教學的必要性及改進措施

蔣紅兵 衛(wèi) 超 張獻文 蔣紅菊 樊建春 李佳穗 王柯丹 鄭勇鳳

（1.成都中醫(yī)藥大學醫(yī)學與生命科學學院，四川 成都 611137；2.成都醫(yī)學院臨床醫(yī)學院，四川 成都 610500）

過去我國醫(yī)學教育一直沿襲 20 世紀 50 年代倡導的 “基礎 - 臨床 - 實習”模式。因此，臨床實踐教學存在許多問題。醫(yī)學是實踐科學，早期接觸臨床實踐更符合其學科特點[1]。隨著我國卓越醫(yī)師培養(yǎng)計劃的不斷深入[2]，五年制臨床醫(yī)學本科專業(yè)聯(lián)合醫(yī)院開展“3+1+1”早臨床基地教學模式（即本科前3 年在學校完成通識課程和專業(yè)基礎課程的學習,大四在教學醫(yī)院及附屬醫(yī)院完成專業(yè)課程學習，大五在臨床教學基地進行實習）的教育模式。在醫(yī)學生中開展早期接觸臨床活動，能夠提高學生的綜合能力，有利于培養(yǎng)學生的臨床思維能力及醫(yī)患溝通能力，強化職業(yè)認知，為醫(yī)學教育培養(yǎng)高素質人才尊定良好基礎。[3]學生在學習基礎理論課時幾乎接觸不到臨床病人和疾病，對臨床病人和臨床操作、醫(yī)患交流等停留在老師的講解中和自己的想象中，如解剖學講到椎間盤時，老師可能要講到腰椎間盤突出癥病人，學生只是機械的記住了腰椎間盤突出癥患者典型癥狀是腰腿痛，但病人具體究竟是怎么樣的、下肢放射性痛究竟是怎么一回事等一無所知，只有想象。[4]基于這種情況，目前國內外很多醫(yī)學院校開展對五年制臨床醫(yī)學本科專業(yè)聯(lián)合醫(yī)院開展“3+1+1”早臨床基地教學模式，在一定程度上改善了學生基礎與臨床脫節(jié)的問題。成都中醫(yī)藥大學醫(yī)學與生命科學學院臨床醫(yī)學專業(yè)在2019 年全面開展“3+1+1”早臨床基地教學模式，我們以成都中醫(yī)藥大學醫(yī)學與生命科學學院臨床醫(yī)學專業(yè)2015級和2016 級早臨床班級為對象，對學生進行調查，了解學生對早臨床的接受度，從學生的角度評價“3+1+1”早臨床基地教學模式，從而開展本次研究，通過研究結果分析提出相關不足及相應改進措施。

一、資料與方法

1.一般資料

本研究從2019 年10 月到2020 年10 月，為期一年，跨度兩學期，以成都中醫(yī)藥大學醫(yī)學與生命科學學院2015 級臨床5 年制早臨床上海班、德陽班合計2 個基地教學班共計60人和2016 級臨床5 年制早臨床基地教學上海班、德陽班、遂寧班、攀枝花班、達州班、自貢班、宜賓第一人民醫(yī)院班、宜賓第二人民醫(yī)院班、成都市第五人民醫(yī)院班合計9 個基地教學班共計453 人為研究對象。 研究對象都為參加過或者正在參加“3+1+1”早臨床基地教學模式的學生。

2.研究方法

（1）文獻調查法

通過閱讀大量的有關臨床醫(yī)學專業(yè)早臨床研究的研究和調查，來更加充分的了解臨床醫(yī)學專業(yè)早臨床學生群體的特征，了解國家近幾年五年制臨床醫(yī)學專業(yè)“3+1+1”早臨床基地教學培養(yǎng)相關趨勢，了解臨床醫(yī)學專業(yè)早臨床學生的需求和政策實施的改進之處。

（2）問卷調查法

①隨機抽樣：隨機從2016 級正在參加早臨床教學453人中選取若干名同學（問卷調查抽樣比率不低于33%）進行追蹤隨訪調查，然后我們可自填式問卷調查填方式進行調查；②整群抽樣：對成都中醫(yī)藥大學醫(yī)學與生命科學學院全部2015 級參加過早臨床教學的60 人和2016 級正在參加早臨床教學453 人為研究對象。

（3）對比分析法

①通過對隨機抽樣選取同學在進行了早臨床教學的同學前后進行對比得出結果；②通過對成都中醫(yī)藥大學醫(yī)學與生命科學學院全部2015 級參加過早臨床教學的60 人和2016 級正在參加早臨床教學453 人的有效問卷結果進行分析得出結果。

3. 評價方法

第一，對成都中醫(yī)藥大學醫(yī)學與生命科學學院臨床醫(yī)學專業(yè)全體參加過了或者正在參加的早臨床的學生進行問卷結果分析研究，統(tǒng)計總的數(shù)據(jù)進行占比評價得出結果。

第二，對已經參加過早臨床教學的學長學姐進行回顧性調查研究并整理資料數(shù)據(jù)，通過對正在進行早臨床的所有基地同學隨機抽取同學進行定期對其生活學習和學習成績隨訪調查研究直到早臨床結束收集并整理資料數(shù)據(jù)，對數(shù)據(jù)比列人數(shù)占比進行分析評價得出結果。

4.統(tǒng)計學方法

（1）調查問卷結果表

表1-學生對早臨床帶來的收獲滿意度結果及分析（n,%)

2015級在臨床中遇到的問題，我有在課后主動進行資料查閱和學習1 5(1.92%)(9.62%)12(23.08%)20(38.46%)14(26.92%)2016級9(1.86%)39(8.07%)195(40.37%)164(33.95%)76(15.73%)2015級我進一步認識到了醫(yī)生所需的基本素質及能力1 0(1.92%)(0%)12(23.08%)18(34.62%)21(40.38%)2016級6(1.24%)20(4.14%)149(30.85%)196(40.58%)112(23.19%)16(30.77%)2016級加深了我對醫(yī)生所需品質的認識2015級2 0 5(3.85%)(0%)(9.62%)29(55.77%)5(1.04%)22(4.55%)147(30.43%)182(37.68%)127(26.29%)25(48.08%)2016級感受了醫(yī)院的醫(yī)療環(huán)境2015級2 0 2(3.85%)(0%)(3.85%)23(44.23%)8(1.66%)18(3.73%)144(29.81%)196(40.58%)117(24.22%)2015級初步學習了臨床醫(yī)學基本知識感受醫(yī)生如何工作2 0 4(3.85%)(0%)(7.69%)26(50.00%)20(38.46%)2016級9(1.86%)24(4.97%)150(31.06%)192(39.75%)108(22.36%)2015級學習門診和病房醫(yī)師如何接診和處理病人學習醫(yī)師和護土的工作流程學習生命體征的檢查方法觀摩學習常見診療操2 3 8(3.85%)(5.77%)(15.38%)21(40.38%)18(34.62%)2016級13(2.69%)34(7.04%)167(34.58%)183(37.89%)86(17.81%)2015級了解到醫(yī)療文書書寫規(guī)范及要求學習與病人及家屬溝通的技巧觀摩了手術操作2 1 9(3.85%)(1.92%)(17.31%)20(38.46%)20(38.46%)2016級11(2.28%)39(8.07%)160(33.13%)192(39.75%)81(16.77%)

表2-學生對是否愿意繼續(xù)參加早臨床結果及分析（n,%)

二、結果

1.對2016 級調查結果

對2016 級臨床5 年制早臨床基地教學上海班、德陽班、遂寧班、攀枝花班、達州班、自貢班、宜賓第一人民醫(yī)院班、宜賓第二人民醫(yī)院班、成都市第五人民醫(yī)院班合計9 個基地教學班共計453 人放發(fā)問卷，收回問卷483 份，去掉無效問卷，參與率100%。問卷共設計21 個方面，分別結果如上表，本問卷為自我打分，分值為0-5 ，0 分為最低分，5 分為最高分。我們以4 分及以上為較滿意，3 分為一般，2 分為不滿意，1分為超級不滿意。其中≥3 分為統(tǒng)歸于滿意，≤2 分為不滿意。

85.71%表示愿意繼續(xù)參加早臨床活動，僅14.29%表示不愿意繼續(xù)參加早臨床基地教學。其中53.83%的人表示表示較愿意繼續(xù)參加早臨床基地教學活動（評分≥4），從這項調查來看，目前2016 級早臨床基地教學滿意度比較高。

2.對2015 級調查結果

我們對2015 級德陽和上海兩個早臨床基地教學班共60 個人進行了問卷調查，最終收到問卷52 份，參與率83.87%。問卷共設計21 個方面，分別結果如上表，本問卷為自我打分，分值為0-5 ，0 分為最低分，5 分為最高分。我們以4 分及以上為較滿意，3 分為一般，2 分為不滿意，1 分為超級不滿意。其中≥3 分為統(tǒng)歸于滿意，≤2 分為不滿意。

96.15%表示愿意繼續(xù)參加早臨床活動，僅3.85%表示不愿意繼續(xù)參加早臨床基地教學。，其中90.39%的人表示表示較愿意繼續(xù)參加早臨床基地教學活動（評分≥4），從這項調查來看，目前2015 級早臨床基地教學滿意度相當高。

3.對2015 級和2016 級調查內容綜合結果

總體來看2016 級參與問卷調查的人中90%以上的人（評分≥3）和2015 級參與問卷調查的人中90%以上的人（評分≥3）認為通過“3+1+1”早臨床基地教學后，大家能夠較好的適應這種模式、能夠通過這種教育模式更好醫(yī)院的基本構建及醫(yī)療流程 、對醫(yī)療環(huán)境優(yōu)良有史直觀的感性認識 、對醫(yī)生的工作內容有了更深認識 、提高了臨床知識和技能的學習高的興趣、進一步認識到了醫(yī)生所需的基本素質及能力、加深了對醫(yī)生所需品質的認識 、感受了醫(yī)院的醫(yī)療環(huán)境、初步學習了臨床醫(yī)學基本知識感受醫(yī)生如何工作、學習門診和病房醫(yī)師如何接診和處理病人、學習醫(yī)師和護土的工作流程、學習生命體征的檢查方法觀摩、學習常見診療操作、了解到醫(yī)療文書書寫規(guī)范及要求學習與病人及家屬溝通的技巧、觀摩了手術操作、感受了臨床用藥,加強了對疾病的認識、有助于增強職業(yè)自豪感，強化職業(yè)認知有助于提高學生臨床思維、有助于提高學生主動學習的興趣 、有助于學生增強對疾病的認識，有利于基礎與臨床結合、 接觸及了解執(zhí)業(yè)環(huán)境，有利于提前做好心理準備，提前了解部分臨床技能及?？萍膊?，有助于指引專業(yè)學習方向、有助于提高醫(yī)患溝通能力。綜合這種早臨床基地教學給大家?guī)淼男Ч€是比較顯著。

三、討論

1.“3+1+1”早臨床基地教學對臨床醫(yī)學學生的必要性探討

“早臨床”對學生學習態(tài)度、能力和素質的影響臨床實踐是醫(yī)學生教育的重要一部分[5]我國教學模式持續(xù)性完善，對本科生開展早期接觸臨床，可有效解決理論基礎與臨床脫節(jié)情況，早期接觸臨床可讓本科生早日成為臨床醫(yī)務人員，更好的服務患者[6]。這樣早期規(guī)范化的理論和實踐相結合的教育模式不僅可以促使學生帶著明確的目的去學習，而且能增強學習興趣、體會職業(yè)的使命感和責任感[7]。 經過對醫(yī)院臨床科室的了解以及與患者的溝通可以更好幫助學生完成由高中生向醫(yī)學生的思維轉變，并在這一過程中逐步培養(yǎng)醫(yī)學生的興趣點、人文素質及職業(yè)責任感。所以早期接觸臨床教育是五年制本科學生必不可少的課程之一[8]。這些都是傳統(tǒng)的教學模式無法學習到的，而通過臨床實際可逐漸提升自我專業(yè)技能[9]。

2.對成都中醫(yī)藥大學醫(yī)學與生命科學學院“3+1+1”早臨床基地教學的探討

雖然成都中醫(yī)藥大學醫(yī)學與生命科學“3+1+1”早臨床基地教學起步相對較晚，但目前“3+1+1”早臨床基地教學模式已經全面實施。2019 年成都中醫(yī)藥大學醫(yī)學與生命科學學院臨床醫(yī)學專業(yè)全部進行早臨床基地教學，學生分布在成都市第五人民醫(yī)院、宜賓第一人民醫(yī)院、攀枝花人民醫(yī)院等三甲醫(yī)院進行早臨床教學。這種聯(lián)合醫(yī)院開展“3+1+1”早臨床基地教學模式對學生來說有利也有弊，但總體來說，這種教學模式為學生帶來利大于弊。結合本校大眾化醫(yī)學教育的實際,開展有實效的“早臨床”教學在地方醫(yī)學院校是完全可行的[10]。

四、小結

臨床學院教學實訓基地共建中心是一種更加具有創(chuàng)新性的教學模式，拓寬了學校與醫(yī)院共同探索教學經驗和改進教學方式方法的路徑，為臨床學院的教學質量提高提供了重要參考。[11]。目前成都中醫(yī)藥大學醫(yī)學與生命科學學院臨床醫(yī)學五年制本科專業(yè)開展“3+1+1”早臨床基地教學方法同學們滿意度較高，這種教學模式帶來的效果目前較好，長期效果需要進一步探討。早臨床教學課程的有效實施及完善優(yōu)化，需要學校、學生、和醫(yī)院部門三者之間充分的協(xié)調互動和積極參與。目前國內大部分醫(yī)學院已經提高了對醫(yī)學生早期接觸臨床教育模式的認識，然而由于早期接觸臨床教育模式設立時間不長，教學內容及形式尚沒有統(tǒng)一標準，導致醫(yī)學生教育成果不是非常理想，對早期接觸臨床教育模式的普及及提高醫(yī)學生的認可度產生了消極的影響。[12]通過調查和查閱文獻我們還發(fā)現(xiàn)：教師通過自身的工作經驗使學生發(fā)現(xiàn)實際臨床工作與理論知識之間存在的差別，并將這些問題帶入到課堂上，結合理論知識對這些問題進行分析和探討，從而提高學生對理論知識的探索意識和學習積極性[13]。目前我國多所院校均已注意到早期接觸臨床教育的重要性，并開展相關教育課程及實踐活動。然而由于該模式的設立時間不長，導致教學的方式及內容沒有統(tǒng)一的標準[14]。如果簡單以每位教師在本科生導師制框架下所指導的本科生的數(shù)量來衡量其工作量就容易有失偏頗，應注重定性評價和定量評價相結合，可采用導師自評、學生評導、導師組評議等方法，全面、客觀、理性地評價導師的指導工作[15]。在實施早臨床教學前，對帶教教師的培訓是很有必要的[16]，通過對教師進行專業(yè)培訓來提高其帶教水平，在此同時可以采取優(yōu)先職稱晉升等獎勵措施激發(fā)帶教教師的積極性。提高醫(yī)院和學校醫(yī)教協(xié)同水平，發(fā)展醫(yī)院醫(yī)生和學校老師相互指派。建立健全完善的教育教學管理體系。