疼痛管理對肝癌患者術后疼痛因子水平及心理狀態(tài)的影響

張燕，周曉萍，王可，李婷，齊紅杰，程田

鄭州大學第一附屬醫(yī)院1門診，2產科，3眼科，4外科，5骨科，鄭州 450000

肝癌是目前臨床上常見惡性腫瘤類型，中國肝癌高發(fā)，約占全世界的40%，這為中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)增加了巨大負擔。肝癌臨床常規(guī)以肝癌根治術治療為主，但研究資料顯示，70%以上患者術后會出現(xiàn)明顯肝區(qū)疼痛。引起術后疼痛的原因有很多，一方面，手術會造成組織損傷、麻醉后應激反應，促使機體大量產生疼痛介質進而引發(fā)術后疼痛；另一方面，術后管護不到位或患者依從性較低，極易引發(fā)感染，研究表明炎癥反應又可反饋于中樞神經系統(tǒng)并增加單胺類神經遞質合成，以此進一步加劇疼痛感受，形成惡性循環(huán)。此外，腫瘤細胞侵襲性極強，研究表明，有30%～50%腫瘤患者伴有癌痛且控制效果不佳，這對患者預后極為不利。術后疼痛和癌痛可嚴重影響患者生活質量，導致負性情緒增多，因此術后加強干預管理對減輕患者疼痛、調節(jié)人體機能、改善因機體不適帶來的負性情緒意義重大。常規(guī)管理包括常規(guī)藥物干預和癌痛知識講解，藥物治療可顯著改善疼痛，知識講解可有效為患者解除疑惑，在一定程度可改善患者預后，但常規(guī)管理缺乏特異性，患者存在個體差異，不同患者對藥物耐受程度、對知識接受程度的不同可能會影響患者依從性和干預效果，如疼痛改善情況、肝功能改善情況。疼痛管理則考慮到個體化差異，在具體干預時充分考慮到患者年齡、愛好等因素制訂個性化干預，可能通過有效提高患者依從性進而提高干預效果。疼痛管理目前已在胃癌、胰腺癌中表現(xiàn)出令人滿意的效果，但肝癌術后管理相關研究較少且鮮有將疼痛管理對肝癌術后疼痛情況、肝功能改善情況、心理狀態(tài)的影響聯(lián)合評價。故本研究采用疼痛管理對肝癌術后患者進行干預，研究該方法對患者術后疼痛情況、肝功能改善情況、心理狀態(tài)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年5月至2019年5月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院就診的肝癌患者的病歷資料。納入標準：年齡≥18歲；參照相關指南標準，經病理檢查確診為肝癌；均行肝癌根治術治療；疼痛數字評分量表評分≥3分；美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）TNM 分期為Ⅱ～Ⅳ期；無認知障礙；聽力和言語溝通功能無障礙；鎮(zhèn)痛藥物用量和頻次相似；依從性良好，愿意全程配合治療。排除標準：生存期﹤6個月；伴精神性疾病或伴有行為能力障礙；伴其他類型惡性腫瘤；伴先天性疾??；伴心、肺等嚴重器質性障礙；伴肝腎功能不全；伴嚴重免疫系統(tǒng)疾??；臨床資料不完整。依據納入和排除標準，本研究共納入110例肝癌患者，按管理方法不同分為觀察組54例和對照組56例。觀察組中，男32例，女22例；年齡44～77歲，平均（58.29±8.75）歲；疼痛數字評分量表評分3～8分，平均（5.43±1.26）分；TNM分期：Ⅱ期29例，Ⅲ期17例，Ⅳ期8例；發(fā)病部位：肝右葉30例，肝左葉24例；伴高血壓15例，伴糖尿病12例，伴心腦血管疾病11例。對照組中，男35例，女21例；年齡42～76歲，平均（57.67±9.26）歲；疼痛數字評分量表評分3～8分，平均（5.25±1.37）分；TNM分期：Ⅱ期32例，Ⅲ期17例，Ⅳ期7例；發(fā)病部位：肝右葉32例，肝左葉24例；伴高血壓14例，伴糖尿病14例，伴心腦血管疾病13例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。

1.2 管理方法

對照組給予肝癌術后常規(guī)管理，包括常規(guī)按需止痛干預和癌痛知識講解。止痛干預：患者均給予鹽酸羥考酮口服，每次20 mg，每日2～3次。癌痛知識講解包括向患者解釋疼痛的定義、分類以及危害，疼痛評估標準、工具以及方法，疼痛管理目前采用的手段以及未來趨勢，疼痛相關藥物療法及非藥物療法知識。向肝癌患者及家屬講解阿片類藥物有關知識：成癮原因、合理劑量、頻次范圍、給藥途徑及方式。

觀察組在對照組基礎上給予疼痛管理干預。①音樂干預：根據患者年齡和興趣愛好挑選30首歌曲，在清晨醒來和晚上睡前均聽0.5 h。②肌肉放松：依次放松頭、頸、胸、腹、背、腰、大腿、小腿和雙足，每天3次，每次20 min，根據患者疼痛部位和疼痛程度在該部位按摩時間酌情增加。③注意力轉移：通過聽覺分散法、視覺分散法和觸覺分散法實現(xiàn)全身放松和疼痛耐受性改善的目標。聽覺分散法是根據患者興趣喜好讓患者聽喜歡的故事、戲劇；視覺分散法是讓患者自由上網，看喜歡的電視和書刊；觸覺分散法是輕輕揉捏按摩患者疼痛部位。兩組患者均干預2周。

1.3 評價標準

1.3.1 疼痛因子水平和肝功能指標疼痛因子包括神經生長因子（nerve growth factor，NGF）、前列腺素E（prostaglandin E，PGE）和神經肽Y（neuropeptide Y，NPY）；肝功能指標包括丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）和天冬氨酸轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）。干預前后采集患者空腹靜脈血5 ml，以3000 r/min轉速離心8 min后收集上層血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測NGF、PGE、NPY水平；采用速率法測定血清ALT、AST水平。

1.3.2 抑郁自評量表（self-rating depressionscale，SDS）干預前后采用SDS評價患者抑郁情況。SDS共20個條目，每個條目4個選項，“從無或偶爾”“有時”“經?！薄翱偸恰币来螌?、2、3、4分。SDS總分20～80分，分數越低代表患者抑郁程度越輕。

1.3.3 焦慮自評量表（self-rating anxiety scale ，SAS）干預前后采用SAS評價患者焦慮情況。SAS共20個條目，每個條目4個選項，“沒有或很少時間”“小部分時間”“相當多時間”“絕大部分或全部時間”依次對應1、2、3、4分。SAS中第5、9、13、17、19條目是反向評分條目，得分需轉化后再參與總分計算，轉化分=5-原始分。SAS總分20～80分，分數越低代表患者焦慮程度越輕。

1.3.4 不良反應記錄兩組患者干預期間不良反應發(fā)生情況，包括呼吸困難、便秘、惡心嘔吐、頭暈頭痛。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 NGF、PGE 2、NPY水平的比較

干預前，兩組患者NGF、PGE、NPY水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）；干預后，兩組患者NGF、PGE、NPY水平均降低（P﹤0.05），且觀察組患者NGF、PGE、NPY水平均明顯低于對照組（P﹤0.01）。（表1）

表1 干預前后兩組患者NGF、PGE 2、NPY水平的比較

2.2 ALT、AST水平的比較

干預前，兩組患者ALT、AST水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）；干預后，兩組患者ALT、AST水平均降低（P﹤0.05），且觀察組患者ALT、AST水平均明顯低于對照組（P﹤0.01）。（表2）

表2 干預前后兩組患者ALT、AST水平的比較

2.3 SAS、SDS評分的比較

干預前，兩組患者SAS、SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）；干預后，兩組患者SAS、SDS評分均降低（P﹤0.05），且觀察組患者SAS、SDS評分均明顯低于對照組（P﹤0.01）。（表3）

表3 干預前后兩組患者SAS、SDS評分的比較

2.4 不良反應發(fā)生情況的比較

觀察組患者呼吸困難發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）；兩組患者便秘、惡心嘔吐、頭暈頭痛發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。（表4）

表4 兩組患者不良反應發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

肝癌是中國發(fā)病率較高的惡性腫瘤，肝癌發(fā)病與乙肝病毒感染關系緊密。肝癌發(fā)病年齡主要集中在45～60歲，早期常無明顯臨床表現(xiàn)，到中晚期常出現(xiàn)消瘦、黃疸、肝區(qū)疼痛等不適，以手術治療為主要手段。疼痛是術后常見癥狀，原因如下：①因腫瘤細胞增殖引起侵襲性肝區(qū)疼痛；②腫瘤進展到中晚期常發(fā)生轉移使轉移部位出現(xiàn)疼痛如骨轉移痛；③術后管理不當出現(xiàn)炎癥或出血等并發(fā)癥引起疼痛。研究表明，疼痛會對患者生活質量和心理健康產生嚴重影響。因此術后盡管對疾病進展有所控制，但疼痛管理也不能忽視。臨床傳統(tǒng)處理方法以藥物止痛和健康宣教為主，但該方法僅是輔助性措施，并未重視肝癌患者的治療體驗和心理訴求，因此效果欠佳。疼痛管理干預則充分考慮到患者的治療體驗和心理訴求，不僅根據患者年齡、喜好等因素選擇患者喜歡的方式分散注意力來緩解心理不適，還通過按摩實現(xiàn)肌肉放松、緩解疼痛，極大程度上改善患者治療體驗，可能對減少肝癌患者術后疼痛、促進機能恢復、調節(jié)不良心理狀態(tài)有不錯效果，故本研究將疼痛管理干預應用于肝癌患者，分析其對患者術后疼痛改善情況、肝功能改善情況、心理健康的影響。

本研究結果顯示，疼痛管理干預后觀察組患者NGF、PGE、NPY水平均明顯低于對照組，這與朱元茂等的研究結果有相似之處。NGF會在機體受到應激時高表達，PGE降低使人痛閾提高進而痛感減輕，NPY升高與神經性疼痛有關，故本研究選擇NGF、PGE、NPY作為疼痛因子評價患者痛感，其水平越低說明疼痛越輕，可能原因是疼痛管理干預注重分散注意力使患者對疼痛應激反應降低，而肌肉放松可緩解疼痛，因而對減少疼痛有不錯效果，疼痛因子因此下降明顯。疼痛管理干預后觀察組患者ALT、AST水平均明顯低于對照組，SAS、SDS評分均明顯低于對照組，這與梁裕團等和李斌等的研究結果有相似之處，可能原因是疼痛管理緩解疼痛效果明顯，患者機能恢復較快較好，可減少后續(xù)藥物用量進而減少藥物不良反應帶來的肝功能不全，同時該干預措施重視患者的治療體驗，通過分散注意力改善患者對術后不適的關注進而提高患者對醫(yī)護人員的信任，使患者對疾病充滿希望，負性情緒減少實現(xiàn)心理健康，焦慮抑郁情緒減輕，當患者對疾病持樂觀態(tài)度后會提高患者依從性，加速疾病恢復。中醫(yī)有關研究表明，肝臟主疏泄，肝通則不郁，不通則郁，郁則血瘀影響肝功能，因而心理狀態(tài)和肝功能相輔相成，疼痛管理注重患者治療體驗，可有效調節(jié)患者不良情緒進而改善肝功能，而肝臟機能良好可減少抑郁焦慮等不良情緒。觀察組患者呼吸困難發(fā)生率低于對照組，可能原因是疼痛管理干預可通過改善患者自身痛感減少鎮(zhèn)痛藥用量，降低受體抑制引起的呼吸困難發(fā)生情況。當然，觀察組患者臨床癥狀也并非全部明顯改善，可能原因是患者多為中老年人群，免疫力和生理機能都有一定退化，對于藥物治療，可能由于肝功能病變和退化對藥物發(fā)揮作用和代謝產生消極影響進而降低療效；對于疼痛管理干預，患者可能存在個體差異，因而對于同一治療方法，不同人群的臨床表現(xiàn)和癥狀改善情況有所不同。

綜上所述，疼痛管理干預對肝癌患者術后疼痛因子水平降低、肝功能改善、心理狀態(tài)調節(jié)效果顯著，不良反應較小。