液氮冷凍輔助治療皮膚鱗狀細(xì)胞癌的療效觀察

翟翊然，曹麗楠，李偉棟，翟偉，郭冰心，田卓，楊愛琴

南陽市中心醫(yī)院皮膚科，河南 南陽 473000

鱗狀細(xì)胞癌通常繼發(fā)性存在，是一種好發(fā)于宮頸、皮膚、唇、陰道、口腔、食管等有鱗狀上皮覆蓋的器官及部位，繼發(fā)于紅斑狼瘡、日光性角化病、慢性潰瘍、慢性炎癥的皮膚腫瘤，在全世界范圍內(nèi)非黑色素皮膚惡性腫瘤中居第二位，又被稱為表皮樣癌。皮膚鱗狀細(xì)胞癌組織的侵襲性較高，不斷向下生長至真皮層，且晚期易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。因此，早診斷、早治療是確?；颊呱钯|(zhì)量及預(yù)后的關(guān)鍵。目前，光動力治療、靶向治療、顯微外科手術(shù)治療、放射治療、標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)切除等均為皮膚鱗狀細(xì)胞癌的常用治療方法，但治療過程中易損傷正常組織，且復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率均較高，成為影響患者預(yù)后、降低患者生存期的關(guān)鍵。液氮冰凍主要采用液氮制冷刀，降溫后予以皮損局部冰凍治療，促進(jìn)皮損愈合，從而降低復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率，此治療方式在皮膚鱗狀細(xì)胞癌治療過程中效果顯著。鑒于此，本研究擬探討液氮冷凍輔助治療皮膚鱗狀細(xì)胞癌的療效及對患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2020年3月南陽市中心醫(yī)院收治的皮膚鱗狀細(xì)胞癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)病理學(xué)檢查確診；③不存在浸潤性轉(zhuǎn)移；④合并淺表淋巴結(jié)腫大；⑤臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期；⑥病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不耐受手術(shù)治療；②合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；③腫瘤位于難度大的特殊部位；④存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤合并其他惡性腫瘤。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入136例皮膚鱗狀細(xì)胞癌患者，根據(jù)治療方法的不同分為對照組和觀察組，每組68例，對照組患者給予顯微手術(shù)治療，觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予液氮冷凍輔助治療。兩組患者性別、年齡和腫瘤部位等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

兩組患者均予以顯微手術(shù)治療，通過影像學(xué)檢查確定病灶區(qū)域，并將病灶周圍2～5 cm的正常組織作為標(biāo)記范圍，手術(shù)區(qū)域深達(dá)病灶波及層的下一層，寬度包括病灶2 cm范圍內(nèi)的正常組織。以標(biāo)記區(qū)域為術(shù)野區(qū)切除腫瘤組織。將切除的組織進(jìn)行病理學(xué)活檢，若病理活檢結(jié)果為陰性，切口縫合并進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)；若活檢結(jié)果可見腫瘤組織殘留，需將切除范圍擴大2～5 cm進(jìn)一步切除，再次進(jìn)行病理活檢，直至基底組織病理活檢為陰性，關(guān)閉切口，進(jìn)行修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后進(jìn)行局部放療。

觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予液氮冷凍輔助治療，具體包括：液氮中置入金屬材質(zhì)的浸冷式冷刀治療頭，待液氮停止沸騰后取出冷刀，將隔溫保護(hù)套套于冷刀上，并與皮損處緊密接觸進(jìn)行冷凍治療。治療過程中，皮損部位會不斷提高冷刀溫度，因此，液氮浸泡過程需循環(huán)反復(fù)進(jìn)行。根據(jù)患者的病灶情況及臨床癥狀，首次冰凍需控制1～2 min，凍融后再次復(fù)凍1～2 min，每周1次，治療時間以病灶愈合為準(zhǔn)。冷凍過程中，針對局部潰爛及炎性反應(yīng)嚴(yán)重者給予0.1%呋喃西林液或2.0%硼酸液局部濕敷，濕敷時間2～3天，在局部潰爛及炎癥反應(yīng)無感染且干燥后，進(jìn)行下次冰凍治療。每次冰凍及復(fù)凍為1個冰凍周期，1次治療可分為3～4個冰凍周期。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

①臨床療效的比較：基本治愈，臨床癥狀消失，隨訪1年內(nèi)未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)；顯效，臨床癥狀消失不少于50%；有效，臨床癥狀消失不足50%；無效，未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行剩?）=（基本治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②臨床相關(guān)指標(biāo)的比較，包括創(chuàng)面恢復(fù)時間、皮損縮小1/2時間及皮損消失時間。③比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括水腫、局部潰瘍、疼痛。④通過電話隨訪1年，比較兩組患者的生存率、轉(zhuǎn)移率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

觀察組患者的治療總有效率為92.65%（63/68），高于對照組患者的80.88%（55/68），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ=4.562，P=0.033）。（表2）

表2 兩組患者的臨床療效[n（%）]

2.2 臨床相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者創(chuàng)面恢復(fù)時間、皮損縮小1/2時間及皮損消失時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01）。（表3）

表3 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組發(fā)生水腫5例、疼痛2例、局部潰瘍1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為11.76%（8/68）；對照組發(fā)生水腫6例、疼痛4例、局部潰瘍3例，并發(fā)癥總發(fā)生率為19.12%（13/68）；兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。

2.4 預(yù)后情況的比較

隨訪1年，觀察組患者的生存率為95.59%（65/68），高于對照組患者的83.82%（57/68），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ=5.096，P=0.024）；觀察組患者的轉(zhuǎn)移率為2.94%（2/68），低于對照組患者的11.76%（8/68），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ=3.886，P=0.049）。

3 討論

皮膚鱗狀細(xì)胞癌早期以乳頭瘤樣、疣狀、質(zhì)硬的淡紅色或皮膚色小結(jié)節(jié)為主，易繼發(fā)于紅斑狼瘡、日光性角化病、慢性潰瘍、慢性炎癥，隨疾病進(jìn)展以菜花狀、底部不平、邊緣隆起、易出血、伴惡臭為主要癥狀的皮膚惡性腫瘤。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在全球范圍內(nèi)，皮膚鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)病率居非色素沉著皮膚疾病的第二位。皮膚鱗狀細(xì)胞癌致病因素較為復(fù)雜，以紫外線長期照射為主，以致癌物質(zhì)、放射損傷、熱損傷為輔。皮膚鱗狀細(xì)胞癌好發(fā)于中老年群體，是因為中老年群體機體免疫力及抵抗力不斷下降，基礎(chǔ)疾病較多，且由于惡性程度高，侵襲性及破壞性均較強，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。目前，皮膚鱗狀細(xì)胞癌主要采用放射治療、激光治療、液氮冷凍治療、化療、手術(shù)治療，其中手術(shù)仍為一線治療方法，以清除病灶、降低病灶轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)率、延長生存期為主要目的。手術(shù)治療是在保證安全的基礎(chǔ)上徹底清除腫瘤組織，也是評估治療效果的重要指標(biāo)。

目前，臨床對皮膚鱗狀細(xì)胞癌的手術(shù)擴大切除范圍存在一定爭議，有學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)切除范圍應(yīng)超過病灶邊緣0.4 cm；若腫瘤進(jìn)展、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和浸潤性侵襲至皮下組織或真皮層，手術(shù)切除范圍應(yīng)超過病灶邊緣≥1.0 cm；此外，還有學(xué)者認(rèn)為，為確保徹底清除腫瘤組織，手術(shù)切除范圍應(yīng)超過病灶邊緣2.5 cm，甚至需包括3.0 cm的正常組織，以此降低復(fù)發(fā)率。本研究認(rèn)為，顯微手術(shù)切除過程中，手術(shù)范圍應(yīng)距離病灶邊緣≥2.0 cm，腫瘤組織切除后，立即進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，確認(rèn)是否殘留腫瘤組織，并在此基礎(chǔ)上給予液氮冷凍輔助治療，以此鞏固治療效果、降低轉(zhuǎn)移率。

Mohs顯微手術(shù)是一種基于顯微鏡檢查的手術(shù)治療方式，治療過程中可通過顯微鏡有效控制腫瘤組織的切除范圍，減少正常組織的切除，同時，減少由于病灶組織切除不徹底導(dǎo)致的腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險，臨床治療效果佳，治愈率高。液氮冷凍治療是利用冷凍生物學(xué)綜合效應(yīng)完成對腫瘤細(xì)胞不可逆性損害的治療學(xué)領(lǐng)域的新技術(shù)，可通過對腫瘤組織的急速冰凍，迅速殺死腫瘤細(xì)胞，從而促進(jìn)患者康復(fù)。液氮冷凍治療多適用于前額、耳鼻部2 cm的皮損，冷凍過程中，可能誘發(fā)色素沉著、疼痛、出血、色素脫失、水腫、水皰、神經(jīng)損傷及慢性潰瘍等，影響患者的療效及預(yù)后，因此，治療過程中應(yīng)密切關(guān)注治療反應(yīng)，并給予針對性處理，為避免交叉感染，液氮冷凍治療過程中的治療器械需嚴(yán)格消毒，液氮不可多例患者共用。

在顯微手術(shù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合液氮冷凍輔助治療的效果更佳，表明液氮治療輔助顯微手術(shù)較顯微手術(shù)單獨治療的效果更佳。這可能是因為皮膚鱗狀細(xì)胞癌的侵襲部位較為局限，病變部位較小，因此，液氮冰凍治療過程中，可給予皮損部位針對性的局部治療，以提高治療效果，同時降低對局部正常組織的損傷。液氮冷凍輔助治療可進(jìn)一步促進(jìn)皮損及創(chuàng)面修復(fù)、明顯縮短恢復(fù)時間。表明液氮輔助治療能夠促進(jìn)皮損愈合，減少皮損恢復(fù)時間。這可能是因為液氮冷凍治療通過低溫治療皮損組織，冷凍生物學(xué)綜合效應(yīng)可使腫瘤細(xì)胞發(fā)生不可逆的損害甚至凋亡，從而使病灶區(qū)域組織細(xì)胞恢復(fù)正常，促進(jìn)皮損部位愈合，縮短康復(fù)時間。

與單獨顯微手術(shù)治療相比，液氮冷凍輔助治療未增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，二者均未引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，表明液氮冷凍輔助顯微手術(shù)的安全性較高。究其原因在于，液氮冷凍治療是以固縮腫瘤細(xì)胞核、使細(xì)胞層次不清并凝固壞死為主，且治療過程誘發(fā)的水腫、疼痛及局部潰瘍等并發(fā)癥均較輕微；且以首次冰凍及復(fù)凍的方式進(jìn)行治療，單次冷凍時間短，反復(fù)多次既可提升治療效果，又可有效避免冷凍治療對機體正常組織細(xì)胞的影響；同時，給予并發(fā)癥較為嚴(yán)重患者針對性的治療和干預(yù)后均可有效緩解，安全性較高。

與顯微手術(shù)單獨治療相比，液氮冷凍輔助顯微手術(shù)可降低皮膚鱗狀細(xì)胞癌患者的1年轉(zhuǎn)移率，提高生存率。表明液氮冷凍輔助治療可與手術(shù)治療協(xié)同提高治療效果，改善患者的預(yù)后，降低轉(zhuǎn)移率。究其原因在于，顯微手術(shù)治療后，液氮冷凍輔助治療可使腫瘤細(xì)胞經(jīng)過冷凍失去活性，并于機體組織內(nèi)形成特殊抗原，該抗原可促進(jìn)腫瘤組織產(chǎn)生抗體，進(jìn)而誘發(fā)腫瘤細(xì)胞發(fā)生不可逆性凋亡，明顯提高機體免疫力，降低腫瘤轉(zhuǎn)移率、提高生存率。

綜上所述，基于顯微手術(shù)基礎(chǔ)輔助液氮冷凍治療可提高皮膚鱗狀細(xì)胞癌患者的療效，促進(jìn)傷口愈合、改善預(yù)后，且安全性較高。