復(fù)方斑蝥膠囊聯(lián)合常規(guī)化療對(duì)骨肉瘤患者免疫功能指標(biāo)及缺氧誘導(dǎo)因子-1水平的影響

陳志輝，馬哲，彭蕊，霍洪亮，王國(guó)柱

陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨傷一科，陜西 咸陽(yáng) 710000

骨肉瘤屬于一種常見(jiàn)的成骨性腫瘤，具有較高的惡性程度，患者預(yù)后較差，研究顯示多數(shù)患者在就診時(shí)就已出現(xiàn)較難控制的肺部轉(zhuǎn)移。目前尚未完全清楚骨肉瘤的發(fā)病機(jī)制，主要認(rèn)為與環(huán)境、遺傳等因素相關(guān)，隨著相關(guān)研究的不斷深入，目前發(fā)現(xiàn)缺氧及血管生成在腫瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程中具有重要作用，腫瘤細(xì)胞增殖過(guò)程中可造成周?chē)M織缺氧，進(jìn)而促進(jìn)缺氧誘導(dǎo)因子-1（hypoxia-inducible factor-1，HIF-1）的表達(dá)，升高血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平，促進(jìn)局部腫瘤血管的生成，在腫瘤細(xì)胞增殖及轉(zhuǎn)移過(guò)程中發(fā)揮重要作用。骨肉瘤的治療以化療為主，化療能抑制腫瘤細(xì)胞的增殖，但也會(huì)對(duì)正常細(xì)胞產(chǎn)生殺滅作用，導(dǎo)致較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)。隨著中醫(yī)的不斷發(fā)展，利用中藥的多靶點(diǎn)治療效應(yīng)，在改善患者機(jī)體微環(huán)境、減少化療藥物不良反應(yīng)方面具有積極意義。復(fù)方斑蝥膠囊是一種由多種中藥按照比例制成的具有抗腫瘤作用的藥物，目前研究顯示，其聯(lián)合常規(guī)化療方案能提高結(jié)腸癌患者的客觀緩解率及臨床控制率，且能夠提高結(jié)腸癌患者的免疫功能，在降低不良反應(yīng)發(fā)生率方面也具有積極意義。目前較少關(guān)于復(fù)方斑蝥膠囊在骨肉瘤患者中的報(bào)道，缺乏足量文獻(xiàn)加以證實(shí)，但部分研究顯示，具有提高免疫功能的中藥在提高腫瘤治療效果及緩解不良反應(yīng)方面具有積極作用。為進(jìn)一步探討，本研究在常規(guī)化療基礎(chǔ)上增加復(fù)方斑蝥膠囊，探討其對(duì)骨肉瘤患者免疫功能及HIF-1水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年1月陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的骨肉瘤患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《經(jīng)典型骨肉瘤臨床診療專(zhuān)家共識(shí)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)病理組織學(xué)檢查及影像學(xué)檢查確診為骨肉瘤；③無(wú)化療禁忌證；④依從性良好，配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肝腎功能不全；②繼發(fā)性骨腫瘤或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤；③伴有胸骨、脊柱及非骨組織轉(zhuǎn)移；④生存期﹤1年；⑤合并精神疾病；⑥妊娠期或哺乳期婦女。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入61例骨肉瘤患者，按治療方法的不同分為對(duì)照組（30例）和研究組（31例）。對(duì)照組中，男20例，女10例；年齡18～50歲，平均（23.6±2.5）歲；病程3個(gè)月～2年，平均（1.3±0.4）年；病理分型：纖維母細(xì)胞型9例，軟骨母細(xì)胞型10例，骨母細(xì)胞型11例；Enneking分期：Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)13例。研究組中，男22例，女9例；年齡19～52歲，平均（23.8±2.3）歲；病程4個(gè)月～2年，平均（1.5±0.3）年；病理分型：纖維母細(xì)胞型8例，軟骨母細(xì)胞型11例，骨母細(xì)胞型12例；Enneking分期：Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)12例。兩組患者年齡、性別、病理分型及Enneking分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用常規(guī)化療，靜脈滴注10 g/m氨甲蝶呤，第1天；靜脈滴注3 g/m異環(huán)磷酰胺，第1～5天；靜脈滴注120 mg/m順鉑，第1天；靜脈滴注30 mg/m多柔比星，第1～3天。實(shí)施保肢手術(shù)的患者，術(shù)前化療2～4個(gè)周期，術(shù)后化療12～18個(gè)周期；實(shí)施截肢手術(shù)的患者，不給予術(shù)前化療，術(shù)后化療12～18個(gè)周期。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上在化療周期及間期給予復(fù)方斑蝥膠囊治療，劑量：每次0.75 g，每天2次，連續(xù)4個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者治療前后免疫功能指標(biāo)，采用流式細(xì)胞儀及配套試劑檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群（CD3、CD4、CD4/CD8）水平。②比較兩組患者治療前后HIF-1水平，抽取患者空腹靜脈血3 ml，采用低速離心機(jī)進(jìn)行離心，采集上清液置于-80℃環(huán)境，采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）測(cè)定血清HIF-1水平。③比較治療期間兩組患者不良反應(yīng)，記錄血小板降低、白細(xì)胞降低、周?chē)窠?jīng)毒性、惡心嘔吐、轉(zhuǎn)氨酶升高的發(fā)生情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）1.1版進(jìn)行療效評(píng)定，完全緩解（CR）：病灶完全消失；部分緩解（PR）：腫瘤最長(zhǎng)直徑縮小≥30%；疾病穩(wěn)定（SD）：腫瘤最長(zhǎng)直徑縮小﹤30%，或增大≤20%；疾病進(jìn)展（PD）：腫瘤最長(zhǎng)直徑增大﹥20%或出現(xiàn)新病灶?？傆行?（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

研究組患者的總有效率為90.32%（28/31），高于對(duì)照組的66.67%（20/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=5.088，P﹤0.05）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效

2.2 免疫功能指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者 CD3、CD4、CD4/CD8比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；治療后，研究組患者CD3、CD4、CD4/CD8均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表2）

表2 治療前后兩組患者免疫功能指標(biāo)的比較

2.3 治療前后血清HIF-1水平的比較

治療前，研究組和對(duì)照組患者血清HIF-1水平分別為（1.62±0.33）ng/ml、（1.58±0.26）ng/ml，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；治療后，研究組患者血清HIF-1水平為（1.95±0.31）ng/ml，明顯高于對(duì)照組的（1.71±0.16）ng/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.587，P﹤0.01）。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

兩組患者血小板降低、白細(xì)胞降低、轉(zhuǎn)氨酶升高、惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；研究組患者周?chē)窠?jīng)毒性發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

骨肉瘤作為一種常見(jiàn)的骨腫瘤，多項(xiàng)研究證實(shí)其預(yù)后較差，隨著目前化療及截肢手術(shù)的進(jìn)展，骨肉瘤患者的5年生存率已提高近60%。骨肉瘤好發(fā)于人體長(zhǎng)管狀骨的干骺端，多數(shù)患者為單發(fā)病灶，臨床癥狀不典型，具有極強(qiáng)的隱匿性。由于骨肉瘤惡性程度高，且起病隱匿，隨著病情的進(jìn)展，病灶可轉(zhuǎn)移至肺部，危及患者生命。目前主要采用手術(shù)及化療治療骨腫瘤，術(shù)前化療能縮小患者病灶，而術(shù)后化療可降低患者疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究證實(shí)，在腫瘤的形成過(guò)程中，機(jī)體的免疫功能起著關(guān)鍵作用，T淋巴細(xì)胞是機(jī)體發(fā)揮細(xì)胞免疫的主體，其又分為調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞及效應(yīng)性T淋巴細(xì)胞，二者維持在相對(duì)平衡的狀態(tài)，發(fā)揮抑制及促進(jìn)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的效應(yīng)。研究顯示，與腫瘤相關(guān)的T淋巴細(xì)胞能通過(guò)一系列復(fù)雜的機(jī)制，在促進(jìn)細(xì)胞癌變過(guò)程中發(fā)揮重要作用。在成熟的T淋巴細(xì)胞表面存在多種蛋白分子，其中CD3分子幾乎在所有T淋巴細(xì)胞表面呈陽(yáng)性表達(dá)，而CD8及CD4分子只在特定T淋巴細(xì)胞亞群表面表達(dá)，由此可將T淋巴細(xì)胞分為CD8T細(xì)胞及CD4T細(xì)胞兩種，前者可發(fā)揮抑制細(xì)胞免疫及體液免疫的作用，后者能協(xié)調(diào)細(xì)胞免疫及體液免疫應(yīng)答，進(jìn)而發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)。故多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，CD4T細(xì)胞與CD8T細(xì)胞的比例處于動(dòng)態(tài)平衡中，可通過(guò)檢測(cè)其比值來(lái)評(píng)估機(jī)體免疫功能。

復(fù)方斑蝥膠囊由斑蝥、黃芪、女貞子、人參、山茱萸、半枝蓮、三棱、莪術(shù)、熊膽粉、刺五加、甘草11味中藥經(jīng)現(xiàn)代藥學(xué)工藝制成，其中斑蝥味辛性熱，具有散結(jié)消癥、攻毒蝕瘡的作用；黃芪、人參、女貞子扶正固本；半枝蓮、莪術(shù)、三棱、熊膽粉消腫散結(jié)；刺五加補(bǔ)中益精；山茱萸補(bǔ)氣益腎，澀精固脫；甘草調(diào)和諸藥。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組患者CD3、CD4、CD4/CD8均明顯高于對(duì)照組，治療總有效率高于對(duì)照組，HIF-1水平高于對(duì)照組。提示聯(lián)合使用復(fù)方斑蝥膠囊能提高骨肉瘤患者免疫功能及治療總有效率，調(diào)節(jié)患者機(jī)體HIF-1水平。分析后認(rèn)為，斑蝥可抑制非小細(xì)胞肺癌患者體內(nèi)FAS蛋白表達(dá)，通過(guò)多種途徑誘導(dǎo)骨肉瘤細(xì)胞的凋亡。顏道宇研究顯示，去甲斑蝥素能夠抑制荷瘤裸鼠體內(nèi)腫瘤細(xì)胞的增殖，同時(shí)可調(diào)節(jié)小鼠體內(nèi)腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-2等細(xì)胞因子水平，發(fā)揮清除腫瘤的作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，黃芪中的主要成分為黃芪多糖、黃芪皂苷、黃酮類(lèi)似物等，其中黃芪多糖具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、抗病毒及抗應(yīng)激的作用。人參中含有的人參皂苷Rg3能夠抑制荷瘤小鼠血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子相關(guān)蛋白及mRNA的表達(dá)，降低腫瘤釋放可溶性血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，進(jìn)而抑制腫瘤血管生成。刺五加中含有的刺五加皂苷可抑制腫瘤細(xì)胞DNA的合成過(guò)程，進(jìn)而抑制其有絲分裂，達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞增殖的作用。刺五加皂苷、黃芪皂苷及人參皂苷具有增強(qiáng)機(jī)體自然殺傷細(xì)胞、巨噬細(xì)胞功能的作用，可增強(qiáng)上述細(xì)胞的殺傷功能，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)功能，增強(qiáng)個(gè)體免疫能力。本研究結(jié)果顯示，研究組患者周?chē)窠?jīng)毒性的發(fā)生率低于對(duì)照組，提示聯(lián)合使用斑蝥膠囊能降低骨肉瘤患者周?chē)窠?jīng)毒性發(fā)生率。分析后認(rèn)為，復(fù)方斑蝥膠囊中含有如黃芪皂苷、人參皂苷、刺五加皂苷等多種可調(diào)節(jié)人體免疫功能的成分，此外還含有促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡的成分，增強(qiáng)了治療效果，改善人體抵抗力進(jìn)而改善患者機(jī)體情況，故研究組周?chē)窠?jīng)毒性發(fā)生率低于對(duì)照組。

綜上所述，常規(guī)化療聯(lián)合復(fù)方斑蝥膠囊能提高骨肉瘤患者的治療效果，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能指標(biāo)及HIF-1水平，降低治療期間周?chē)窠?jīng)毒性發(fā)生率。