硬膜外自控鎮(zhèn)痛在下肢骨腫瘤患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

陳瀾，楊玥

成都市第三人民醫(yī)院骨科，成都 610000

骨腫瘤包括繼發(fā)性骨腫瘤及原發(fā)性骨腫瘤，繼發(fā)性骨腫瘤多指機(jī)體其他臟器原發(fā)腫瘤浸潤(rùn)性轉(zhuǎn)移至骨骼誘發(fā)的腫瘤；原發(fā)性骨腫瘤多指各類骨組織及骨內(nèi)發(fā)生的腫瘤。目前，臨床針對(duì)骨腫瘤主要采用手術(shù)切除治療，治療過(guò)程中應(yīng)確保腫瘤切除的徹底性及完整性，更注重廣泛外科邊界，因此，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大在此術(shù)式中較為常見(jiàn)，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重應(yīng)激性刺激，引發(fā)疼痛。相關(guān)研究表示，骨腫瘤術(shù)后疼痛程度是影響患者手術(shù)質(zhì)量、組織修復(fù)、生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素。因此，有效的鎮(zhèn)痛方式對(duì)提升患者生活質(zhì)量及預(yù)后至關(guān)重要。目前，針對(duì)鎮(zhèn)痛方式的評(píng)價(jià)應(yīng)具備綜合性，不僅局限于其應(yīng)用過(guò)程中的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)應(yīng)考慮鎮(zhèn)痛方式對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的影響及在術(shù)后康復(fù)方面的應(yīng)用價(jià)值。與此同時(shí)，有學(xué)者指出，炎性因子作為影響疼痛的關(guān)鍵指標(biāo)可成為評(píng)估疼痛的重要指標(biāo)，因此同樣可作為判斷鎮(zhèn)痛效果的相關(guān)依據(jù)。鑒于此，本研究回顧性分析80例下肢骨腫瘤患者的病歷資料，探究硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)血清疼痛依存指標(biāo)、鎮(zhèn)靜評(píng)分、活動(dòng)狀態(tài)下視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分及不良反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年5月至2021年5月成都市第三人民醫(yī)院收治的下肢骨腫瘤患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合手術(shù)治療指征；②具備良好的溝通能力；③近期未接受相關(guān)放化療；④美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑤病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知及精神障礙；②術(shù)前接受相關(guān)抗炎、抗感染治療；③免疫功能障礙；④凝血功能障礙。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入80例下肢骨腫瘤患者，按麻醉方式不同分為觀察組及對(duì)照組，每組40例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 麻醉方法

兩組患者采用同樣方式予以麻醉，具體如下：將3 ml 1.5%利多卡因于麻醉誘導(dǎo)前由T間隙內(nèi)穿刺注入，并于注入5～10 min后行麻醉平面測(cè)試，效果確定后實(shí)施麻醉誘導(dǎo)。兩組患者均予以0.08 mg/kg維庫(kù)溴銨+0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖+（1.0～1.5）mg/kg丙泊酚予以麻醉誘導(dǎo)。切皮前靜脈注射4～8μg/kg芬太尼，并利用5～10 ml 0.25%羅哌卡因以每1.0～1.5小時(shí)1次的頻率實(shí)施硬膜外腔靜脈注射，維持麻醉以0.05～0.08 mg/（kg·h）維庫(kù)溴銨+（3～6）mg/（kg·h）丙泊酚靜脈輸注為主。兩組患者均于氣管插管后接受間斷性正壓通氣，呼吸比為1∶2，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率每分鐘10～12次。

對(duì)照組于下肢骨腫瘤術(shù)后實(shí)施常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛，具體如下：于手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)靜脈輸注50μg芬太尼，待患者蘇醒，拔除氣管插管后連接鎮(zhèn)痛泵，予以稀釋至100 ml的芬太尼（15μg/kg+100 ml 0.9%生理鹽水）靜脈自控鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)：背景劑量2 ml/h，負(fù)荷量5 ml，自控追加劑量每次2 ml，鎖定時(shí)間15 min。

觀察組于下肢骨腫瘤術(shù)后實(shí)施硬膜外自控鎮(zhèn)痛，具體如下：待患者蘇醒，拔除氣管插管后連接鎮(zhèn)痛泵，予以稀釋至100 ml的芬太尼+羅哌卡因混合液（2μg/ml芬太尼+0.125%羅哌卡因+100 ml 0.9%生理鹽水）行硬膜外自控鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)：背景劑量2 ml/h，鎖定時(shí)間30 min，負(fù)荷量5 ml，自控追加劑量每次2 ml。

1.3 觀察指標(biāo)

①血清疼痛依存指標(biāo)：兩組患者均于術(shù)前及術(shù)后12 h采集5 ml空腹靜脈血，并將血樣本肝素抗凝，于4℃環(huán)境下，以3000 r/min離心10 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。②Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：術(shù)后6、12、48 h采用Ramsay評(píng)分評(píng)估兩組患者鎮(zhèn)靜效果，分為清醒躁動(dòng)（1分）、清醒可合作（2分）、欲睡但對(duì)指令存在敏捷反應(yīng)（3分）、入睡但對(duì)指令存在反應(yīng)（4分）、入睡且對(duì)指令遲鈍（5分）、昏睡且無(wú)反應(yīng)（6分）。③術(shù)后活動(dòng)狀態(tài) VAS：分別于術(shù)后 4、8、12、24、48 h 采用VAS評(píng)估兩組患者活動(dòng)狀態(tài)下的疼痛程度，疼痛程度隨0～10分逐級(jí)遞增，評(píng)估過(guò)程中，針對(duì)≥6分患者，行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。④不良反應(yīng)：包括惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、呼吸抑制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后血清疼痛依存指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者IL-6、IL-1β、TNF-α水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；術(shù)后12 h，兩組患者IL-6、IL-1β、TNF-α水平均升高（P﹤0.05），但觀察組各指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組（P﹤0.01）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者血清疼痛依存指標(biāo)的比較

2.2 術(shù)后不同時(shí)間Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較

術(shù)后不同時(shí)間兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表3）

表3 術(shù)后不同時(shí)間兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較

2.3 術(shù)后不同時(shí)間活動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分的比較

術(shù)后4 h，兩組患者VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.0.5）；術(shù)后8、12、24、48 h，觀察組患者VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表4）

表4 術(shù)后不同時(shí)間活動(dòng)狀態(tài)下兩組患者VAS評(píng)分的比較

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為17.50%（7/40），與對(duì)照組的12.50%（5/40）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=0.392，P﹥0.05）。（表5）

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

目前，臨床對(duì)下肢骨肉瘤及其他多種重大外科手術(shù)的相關(guān)麻醉藥物、麻醉方式及術(shù)后鎮(zhèn)痛選擇極為關(guān)注，主要因不同藥物及方式的選擇，可對(duì)機(jī)體微循環(huán)、免疫力等多項(xiàng)指標(biāo)及功能產(chǎn)生影響，加之此種外科手術(shù)創(chuàng)傷性較大，為確?；颊哳A(yù)后及生活質(zhì)量，于麻醉藥物及鎮(zhèn)痛方式的選擇過(guò)程中，需予以綜合性評(píng)估，從而有效避免藥物及方式選擇的不合理性造成機(jī)體免疫抑制，誘發(fā)靜脈血栓等不良事件，同時(shí)避免鎮(zhèn)痛方式的無(wú)效使患者心理、生理發(fā)生嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)效果及恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12 h觀察組患者血清疼痛依存各指標(biāo)水平均明顯低于對(duì)照組，結(jié)果與劉輝等相關(guān)研究結(jié)果一致。說(shuō)明下肢骨腫瘤術(shù)后鎮(zhèn)痛中實(shí)施硬膜外自控鎮(zhèn)痛可明顯改善機(jī)體炎性因子水平，在降低炎性反應(yīng)的基礎(chǔ)上達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。分析原因在于，手術(shù)過(guò)程中，通過(guò)芬太尼與羅哌卡因?qū)嵤┯材ね庾钥劓?zhèn)痛，可有效阻滯疼痛因子進(jìn)入交感神經(jīng)，進(jìn)而誘發(fā)疼痛性刺激，加之，鎮(zhèn)痛過(guò)程中，對(duì)交感神經(jīng)的阻滯作用可刺激副交感神經(jīng)興奮的產(chǎn)生，有效降低機(jī)械刺激及疼痛使機(jī)體產(chǎn)生的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，穩(wěn)定機(jī)體炎性因子水平，降低炎性因子與疼痛的關(guān)聯(lián)性。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后8、12、24、48 h，觀察組患者VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，結(jié)果與伍志超等相關(guān)研究結(jié)果類似。說(shuō)明下肢骨腫瘤于術(shù)后實(shí)施硬膜外自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于常規(guī)鎮(zhèn)痛，可改善活動(dòng)狀態(tài)下疼痛點(diǎn)位，可有效降低疼痛對(duì)預(yù)后產(chǎn)生的影響。分析原因在于，活動(dòng)狀態(tài)下，當(dāng)患者出現(xiàn)活動(dòng)電位時(shí)，鎮(zhèn)痛效果存在差異的主要原因是硬膜外存在較為豐富的血運(yùn)、結(jié)締組織、脂肪、脊神經(jīng)根、淋巴網(wǎng)，對(duì)芬太尼存在特異性識(shí)別，因此，鎮(zhèn)痛過(guò)程中，芬太尼對(duì)脊髓的針對(duì)性作用可阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)傷害性刺激信號(hào)的接收且對(duì)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)予以特異性激活，加之羅哌卡因?qū)ι窠?jīng)的阻滯效果，可抑制痛覺(jué)無(wú)法傳入交感神經(jīng)，使得對(duì)機(jī)體的刺激性減弱，進(jìn)而增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后各時(shí)間鎮(zhèn)靜效果無(wú)異。說(shuō)明下肢骨腫瘤術(shù)后鎮(zhèn)痛中常規(guī)鎮(zhèn)痛方式及硬膜外自控鎮(zhèn)痛均可達(dá)到有效的鎮(zhèn)靜效果。分析原因在于，鎮(zhèn)靜過(guò)程中，靜脈自控鎮(zhèn)痛及硬膜外自控鎮(zhèn)痛均可結(jié)合臨床狀況利用微電腦實(shí)施半自助鎮(zhèn)痛服務(wù)，根據(jù)患者情況予以鎮(zhèn)痛參數(shù)的合理化調(diào)節(jié)，進(jìn)而保證藥物濃度的穩(wěn)定性，術(shù)后鎮(zhèn)靜效果無(wú)顯著差異。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛過(guò)程中，不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異，結(jié)果與霍苗等相關(guān)研究結(jié)果類似。說(shuō)明下肢骨腫瘤術(shù)后鎮(zhèn)痛中常規(guī)鎮(zhèn)痛與硬膜外自控鎮(zhèn)痛方式對(duì)機(jī)體不良影響無(wú)較大差異，鎮(zhèn)痛過(guò)程中患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。分析原因在于，硬膜外自控鎮(zhèn)痛與靜脈自控鎮(zhèn)痛可在不同程度上降低疼痛及手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的刺激，加之兩種鎮(zhèn)痛方式均具有較高安全性，不良反應(yīng)少，均未造成嚴(yán)重不良反應(yīng)，且不良反應(yīng)均得以自行緩解，術(shù)后舒適度高，可進(jìn)一步確保預(yù)后及生活質(zhì)量。

綜上所述，下肢骨腫瘤術(shù)后實(shí)施硬膜外自控鎮(zhèn)痛可有效改善機(jī)體炎性因子水平，緩解術(shù)后疼痛，具有良好鎮(zhèn)痛效果及較高安全性，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。