顯微支撐喉鏡下二氧化碳激光聯(lián)合術(shù)后輔助治療在早期聲門型喉鱗狀細(xì)胞癌患者中的效果及安全性評(píng)價(jià)

徐義策，王瑋，李澤文，周潔

孝感市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科，湖北 孝感 432000

喉癌是頭頸部高發(fā)的惡性腫瘤，發(fā)病率占全身惡性腫瘤的1%～5%，喉癌中90%以上為鱗狀細(xì)胞癌，腫瘤細(xì)胞分化程度較高，惡性程度較低，目前具體的發(fā)病原因尚未清晰。研究表明，喉癌患者的臨床分期是影響其預(yù)后的重要因素，早期診斷并開展積極的治療對(duì)改善患者的預(yù)后具有重要意義。近年來，隨著現(xiàn)代外科技術(shù)飛速發(fā)展，CO激光微創(chuàng)治療迅速發(fā)展，通過顯微鏡與喉鏡技術(shù)結(jié)合可以為患者提供放大的立體化圖像，提升了手術(shù)準(zhǔn)確性，目前對(duì)早期喉癌患者的治療原則為保證患者生存率和降低復(fù)發(fā)率的同時(shí)保護(hù)其喉功能，但如何更好地確認(rèn)手術(shù)切除范圍，減少并發(fā)癥，降低復(fù)發(fā)率，尚無定論。本研究旨在探討顯微支撐喉鏡下CO激光聯(lián)合術(shù)后輔助治療聲門型喉鱗狀細(xì)胞癌患者的效果，以期為臨床提供指導(dǎo)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年1月在孝感市中心醫(yī)院治療的早期聲門型喉鱗狀細(xì)胞癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲；均為首次發(fā)病，且未接受過相關(guān)治療；組織病理檢查確診為聲門型喉鱗狀細(xì)胞癌，TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腦、腎等系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。蝗焉锲诨虿溉槠谂?；隨訪過程中失訪。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入66例早期聲門型喉鱗狀細(xì)胞癌患者，根據(jù)治療方式的不同分為對(duì)照組（n=30）和觀察組（n=36），對(duì)照組采用傳統(tǒng)手術(shù)聯(lián)合術(shù)后輔助治療，觀察組采用顯微支撐喉鏡下CO激光聯(lián)合術(shù)后輔助治療。對(duì)照組中男19例，女11例；年齡32～68歲，平均（46.74±5.12）歲。觀察組中男23例，女13例；年齡34～67歲，平均（46.76±4.98）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)手術(shù)聯(lián)合術(shù)后輔助治療，手術(shù)切口為U型切口，分離帶狀肌后切除舌骨上肌群，將患者舌骨暴露后對(duì)舌骨膜進(jìn)行剝離，顯露甲狀軟骨剪開喉腔黏膜，將腫瘤和可能侵犯的組織進(jìn)行切除，使用頸前帶狀肌肌瓣對(duì)喉腔進(jìn)行修補(bǔ)，縫合后結(jié)束手術(shù)，術(shù)后采用鼻飼飲食并給予常規(guī)抗感染預(yù)防治療。

觀察組采用顯微支撐喉鏡下CO激光治療，患者麻醉滿意后經(jīng)口腔置入喉鏡，顯露聲門和病變部位，將鹽水紗條置于聲門下，連接SHARPLANCO激光發(fā)射器，通過耦合器連接顯微鏡，輸出功率1～3 W，光斑大小0.5～1.0 mm，脈沖間隔0.1～0.2 ms，采取交替激光進(jìn)行治療，切除腫瘤周邊組織，進(jìn)行切緣組織病理學(xué)檢查，當(dāng)聲帶部分被室?guī)д谧r(shí)，使用激光切除室?guī)?，完全暴露聲帶病變。術(shù)后采用常規(guī)飲食并給予常規(guī)抗感染預(yù)防治療。

兩組患者均給予術(shù)后輔助治療及全身麻醉術(shù)后的護(hù)理，并監(jiān)護(hù)患者的心率、血壓、血氧，持續(xù)低流量吸氧，叮囑患者噤聲2周，多做深呼吸，給予抗生素預(yù)防感染，布地奈德混懸液每天2次霧化吸入。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者一般手術(shù)情況、術(shù)前和術(shù)后嗓音聲學(xué)指標(biāo)、預(yù)后及并發(fā)癥發(fā)生情況。采用德國XION嗓音聲學(xué)軟件對(duì)患者嗓音聲學(xué)變化進(jìn)行分析，患者在安靜檢查室接受檢查，環(huán)境噪聲低于45 dB（A），話筒同口距離在30 cm，持續(xù)發(fā)元音3 s以上，記錄基頻微擾（jitter）、振幅微擾（shimmer）和諧噪比（harmonic noise ratio，HNR）指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般手術(shù)情況的比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 兩組患者一般手術(shù)情況的比較

2.2 嗓音聲學(xué)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者嗓音聲學(xué)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；術(shù)后1周和術(shù)后1個(gè)月，兩組患者jitter、shimmer均明顯降低，HNR均明顯升高，但觀察組患者jitter、shimmer和HNR均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表 2）

表2 手術(shù)前后兩組患者嗓音聲學(xué)指標(biāo)的比較

2.3 預(yù)后情況的比較

觀察組患者術(shù)后1個(gè)月黏膜恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。兩組患者3年生存率和局部復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表3）

表3 兩組患者預(yù)后情況的比較[n（%）]

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為2.78%（1/36），低于對(duì)照組的23.33%（7/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=4.705，P=0.030）。（表4）

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

喉鱗狀細(xì)胞癌屬于臨床常見的頸部惡性腫瘤之一，早期診斷并及時(shí)給予針對(duì)性治療可以改善預(yù)后，由于喉鱗狀細(xì)胞癌早期易被臨床發(fā)現(xiàn)，且其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對(duì)較少，采用綜合治療方法開展積極治療，患者治愈率較高。現(xiàn)代腫瘤外科治療原則從擴(kuò)大根治腫瘤向徹底根治腫瘤并保留器官功能的方向轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的手術(shù)治療方案開放性創(chuàng)口較大，對(duì)患者的損傷較大，而且在手術(shù)過程中為了減少血液流入呼吸道、避免喉水腫等，需在術(shù)中行預(yù)防性氣管切開術(shù)，導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥較多，而且患者術(shù)后聲音恢復(fù)質(zhì)量較差。

本研究采用顯微支撐喉鏡下CO激光手術(shù)進(jìn)行治療，CO激光屬于中紅外線，可以釋放波長10.6 μm的電磁能，通過直徑0.4～2.0 mm光束聚焦后形成的極小光斑，使其功率密度高度集中，對(duì)病變組織形成切割和氣化作用。研究發(fā)現(xiàn)，顯微支撐喉鏡下CO激光手術(shù)治療過程中激光大部分能量被水吸收，較少部分滲入到周圍組織內(nèi)，因此對(duì)周圍組織損傷很小，而且激光可以讓皮膚黏膜表淺腫瘤發(fā)生氣化而消失，激光治療時(shí)間越長對(duì)深層殘留的腫瘤組織清除就越干凈。本研究中觀察組患者術(shù)后1周和術(shù)后1個(gè)月的jitter、shimmer和HNR均低于對(duì)照組，提示采用顯微支撐喉鏡下CO激光聯(lián)合術(shù)后輔助治療可改善早期聲門型喉鱗狀細(xì)胞癌患者的嗓音聲學(xué)指標(biāo)，術(shù)后嗓音恢復(fù)快，同既往研究結(jié)果一致。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者治療后門齒松動(dòng)、喉部水腫、術(shù)后出血和術(shù)后反復(fù)發(fā)熱并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示顯微支撐喉鏡下CO激光聯(lián)合術(shù)后輔助治療可降低早期聲門型喉鱗狀細(xì)胞癌患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。CO激光通過直接封閉直徑0.5 mm以下的小血管，因此術(shù)中出血量較少。研究發(fā)現(xiàn)，該項(xiàng)技術(shù)根據(jù)腫物的大小對(duì)光板進(jìn)行調(diào)整并行腫瘤切除，有助于臨床醫(yī)師掌握切除深度，可以有效保護(hù)患者深部組織，術(shù)后綜合治療也降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。有報(bào)道指出，CO激光治療方法可以對(duì)黏膜表面的小血管進(jìn)行封閉，醫(yī)師手術(shù)視野清晰，治愈率較高，CO激光屬于脈沖激光可以調(diào)節(jié)儀器功率減少周圍組織熱損傷程度，因此有助于減少熱損傷帶來的傷口延遲愈合。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后1個(gè)月黏膜恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，而且兩組患者3年生存率和局部復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。提示顯微支撐喉鏡下CO激光聯(lián)合術(shù)后輔助治療有助于早期聲門型喉鱗狀細(xì)胞癌患者的黏膜恢復(fù)，同時(shí)對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)與生存情況無影響。目前研究認(rèn)為，前聯(lián)合病變一直是導(dǎo)致患者復(fù)發(fā)的重要因素，有學(xué)者認(rèn)為前聯(lián)合結(jié)構(gòu)部位的特點(diǎn)導(dǎo)致安全切除范圍小，而且是腫瘤入侵的薄弱點(diǎn)，并不適合做激光手術(shù)，還有學(xué)者認(rèn)為前聯(lián)合腱是防止腫瘤向前入侵至甲狀軟骨的屏障，而顯微支撐喉鏡可通過切除甲狀軟骨內(nèi)膜和部分甲狀軟骨來保證安全切除范圍，降低了患者的復(fù)發(fā)率，提升安全切緣。

本研究結(jié)果顯示，顯微支撐喉鏡下CO激光聯(lián)合術(shù)后輔助治療早期聲門型喉鱗狀細(xì)胞癌患者效果較好，減輕了患者的痛苦，患者術(shù)后吞咽及發(fā)音功能恢復(fù)良好，且手術(shù)過程中顯微鏡操作視野較清晰，能夠更好地分辨病變組織，并降低術(shù)中出血量。同時(shí)也提示臨床醫(yī)師，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)腫瘤的范圍及分期進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，以便獲取較好的療效。但是本研究由于入組病例有限，而且未能對(duì)患者前聯(lián)合累及程度進(jìn)行深入?yún)^(qū)分，累及聲門下區(qū)的病例數(shù)量較少，因此在以后的研究中應(yīng)開展前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，納入更多患者進(jìn)行分層研究。

綜上述所，顯微支撐喉鏡下CO激光聯(lián)合術(shù)后輔助治療早期聲門型喉鱗狀細(xì)胞癌患者的效果較好，創(chuàng)傷較小，有助于改善患者預(yù)后。