錯(cuò)配修復(fù)蛋白表達(dá)與子宮內(nèi)膜癌患者臨床特征及預(yù)后的關(guān)系

喬明靜，陳雁南，李飛燕，張峰，路攀，楊立

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，鄭州 450000

子宮內(nèi)膜癌作為現(xiàn)代女性常見(jiàn)且高發(fā)的惡性腫瘤之一，其主要發(fā)生于子宮內(nèi)膜上皮組織，多見(jiàn)于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，現(xiàn)已居女性生殖系統(tǒng)高發(fā)惡性腫瘤的第二位。目前，子宮內(nèi)膜癌早期診斷準(zhǔn)確率相對(duì)較高，患者均獲得較長(zhǎng)的生存期。但有研究顯示，子宮內(nèi)膜癌患者若有相關(guān)家族史，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將大大增加，且以林奇綜合征相關(guān)子宮內(nèi)膜癌為主。林奇綜合征是常染色體顯性遺傳性綜合征，具有孟德?tīng)柍Ｈ旧w不完全顯性遺傳特點(diǎn)，此類腫瘤易感性是由DNA錯(cuò)配修復(fù)（mismatch repair，MMR）基因胚系突變?cè)斐傻模R床研究數(shù)據(jù)表明，女性林奇綜合征后子宮內(nèi)膜癌發(fā)生率為20%～60%。目前，子宮內(nèi)膜癌發(fā)生平均年齡約為60歲，但患有林奇綜合征女性的發(fā)病年齡則提前到49歲，故臨床對(duì)林奇綜合征相關(guān)子宮內(nèi)膜癌診斷、預(yù)防關(guān)注度日益提升，但其在國(guó)內(nèi)研究仍處于起步階段，僅有少部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)和檢測(cè)中心已開(kāi)展此項(xiàng)檢測(cè)，但檢測(cè)結(jié)果尚未得到婦產(chǎn)科醫(yī)師足夠重視。相關(guān)研究結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜癌發(fā)生可能與MMR基因突變有關(guān)，但現(xiàn)有研究尚未證明此觀點(diǎn)，且多數(shù)研究數(shù)據(jù)仍來(lái)自歐美國(guó)家，流行病學(xué)、遺傳學(xué)改變、臨床病理組織學(xué)特征是否適合中國(guó)國(guó)民，仍有待考證?；诖耍疚膶?duì)MMR蛋白表達(dá)與子宮內(nèi)膜癌患者臨床特征及預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2019年5月鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的子宮內(nèi)膜癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《2011年NCCN子宮內(nèi)膜癌臨床實(shí)踐指南》，經(jīng)術(shù)后組織病理檢查確診為子宮內(nèi)膜癌；接受全子宮切除術(shù)治療；初次手術(shù)；內(nèi)膜標(biāo)本組織均為甲醛溶液固定石蠟包埋組織；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤、重要臟器功能不全等；合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等可能影響免疫組化結(jié)果的疾病；隨訪失訪患者；有放療、化療、生物免疫治療史；接受過(guò)激素替代治療。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入82例子宮內(nèi)膜癌患者，并收集82例子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后的石蠟包埋子宮內(nèi)膜組織。

1.2 檢測(cè)方法

使用免疫組化鏈霉菌抗生物素蛋白-過(guò)氧化物酶連結(jié)法（streptavidin-perosidase，SP）法檢測(cè)子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后石蠟包埋子宮內(nèi)膜癌組織中的MMR 蛋白，包括 MLH1、PMS2、MSH2、MSH6，具體檢查方式如下：取石蠟包埋組織4 μm切片經(jīng)蘇木素-伊紅（hematoxylin and eosi，HE）染色→二甲苯脫蠟→梯度酒精復(fù)水→修復(fù)抗原→血清封閉→一抗4℃過(guò)夜孵育（小鼠抗人MLH1單抗、兔抗人PMS-2單抗、兔抗人MSH2單抗、兔抗人MSH6單抗）→加入二抗孵育→顯色→蘇木素復(fù)染→封片，全部操作完成后對(duì)收集染色圖像，在染色相對(duì)滿意的切片中選取5個(gè)視野清晰區(qū)域進(jìn)行結(jié)果判定，均以磷酸鹽緩沖液（phosphate buffered solution，PBS）代替一抗作為空白對(duì)照。MMR蛋白表達(dá)判定：陽(yáng)性為腫瘤細(xì)胞核中出現(xiàn)棕褐色、棕黃色顆粒，陰性則為細(xì)胞核中無(wú)著色；MLH1、PMS2、MSH2、MSH6四種蛋白全部為陽(yáng)性表達(dá)，說(shuō)明MMR蛋白正常表達(dá)，即MMR蛋白表達(dá)未缺失，MMR蛋白表達(dá)缺失為 MLH1、PMS2、MSH2、MSH6中至少有1個(gè)蛋白呈陰性表達(dá)，說(shuō)明MMR蛋白表達(dá)缺失。

1.3 觀察指標(biāo)

收集入組患者的病歷資料，逐一查核實(shí)原始記錄，并由專人統(tǒng)計(jì)年齡、腫瘤家族史、病理類型、肌層浸潤(rùn)深度、組織學(xué)分級(jí)、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、累及子宮下段情況、脈管內(nèi)癌栓情況。

1.4 隨訪

入組患者實(shí)施為期1年隨訪，截止時(shí)間為2020年5月31日，按規(guī)定填寫隨訪記錄登記表，隨訪方式主要有門診隨診、家訪隨診、電話隨診等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ檢驗(yàn)；將有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的臨床特征行Spearman相關(guān)性分析；以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮內(nèi)膜癌患者子宮內(nèi)膜癌組織中MMR蛋白的表達(dá)情況

82例子宮內(nèi)膜癌患者子宮內(nèi)膜癌組織中MMR蛋白表達(dá)未缺失58例（70.73%），缺失24例（29.27%），其中PMS2蛋白表達(dá)缺失2例（2.44%）、MSH6蛋白表達(dá)缺失3例（3.66%）、MLH1/PMS2蛋白同時(shí)表達(dá)缺失15例（18.29%）、MSH2/MSH6蛋白同時(shí)表達(dá)缺失4例（4.88%）。（圖1）

圖1 子宮內(nèi)膜癌患者子宮內(nèi)膜癌組織中MMR蛋白表達(dá)情況（SP法，×200）

2.2 不同臨床特征子宮內(nèi)膜癌患者子宮內(nèi)膜癌組織中MMR蛋白表達(dá)情況的比較

不同年齡、病理類型、肌層浸潤(rùn)深度、組織學(xué)分級(jí)、分化程度子宮內(nèi)膜癌患者子宮內(nèi)膜癌組織中MMR蛋白缺失情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；不同腫瘤家族史、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、累及子宮下段情況、脈管內(nèi)癌栓情況子宮內(nèi)膜癌患者子宮內(nèi)膜癌組織中MMR蛋白缺失情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 不同臨床特征子宮內(nèi)膜癌患者子宮內(nèi)膜癌組織中MMR蛋白表達(dá)情況的比較

2.3 MMR蛋白表達(dá)缺失與子宮內(nèi)膜癌患者臨床特征的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，MMR蛋白缺失與子宮內(nèi)膜癌患者腫瘤家族史、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、累及子宮下段、脈管內(nèi)癌栓間均呈正相關(guān)（P﹤0.05）。（表2）

表2 子宮內(nèi)膜癌患者子宮內(nèi)膜癌組織中MMR蛋白缺失與主要臨床特征的相關(guān)性分析

2.4 MMR蛋白表達(dá)缺失與子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的關(guān)系

82例子宮內(nèi)膜癌患者隨訪1年后，復(fù)發(fā)率為19.51%（16/82），其中MMR蛋白缺失子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為16.67%（4/24），未缺失患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為20.69%（12/58），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=0.175，P=0.768）。

3 討論

林奇綜合征也被稱為遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌，是傳性結(jié)直腸癌較為常見(jiàn)的表現(xiàn)之一，多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，林奇綜合征婦女子宮內(nèi)膜癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，嚴(yán)重危害女性的身體健康。林奇綜合征最常見(jiàn)的類型為MMR蛋白缺失，近年來(lái)有研究顯示，MMR基因突變也會(huì)在一定程度上導(dǎo)致子宮內(nèi)膜發(fā)生癌變，其中MLH1、MSH2、MSH6基因突變率依次為50%～66%、24%～40%、10%～13%，但目前研究尚無(wú)定論。

MMR蛋白可在一定程度上保持染色體穩(wěn)定，當(dāng)其表達(dá)出現(xiàn)缺失后極易誘發(fā)DNA突變，本研究結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜癌患者子宮內(nèi)膜癌組織中MMR蛋白表達(dá)缺失主要是MLH1/PMS2同時(shí)缺失，這與時(shí)俊宇等研究結(jié)果中存在一定差異，該研究認(rèn)為MMR蛋白表達(dá)缺失主要為MLH1、MSH2缺失，這可能與本研究為回顧性分析有關(guān)，本研究樣本主要為本地區(qū)人群，納入樣本量也受研究地點(diǎn)及時(shí)間限制，導(dǎo)致本研究在樣本的選擇上存在偏移；本研究單使用免疫組化法對(duì)患者進(jìn)行篩查，也存在部分檢查結(jié)果假陽(yáng)性的情況，進(jìn)而造成研究結(jié)果與其他研究結(jié)果存在一定的差異性。

隨著臨床對(duì)子宮內(nèi)膜癌研究的日益增多，多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，僅通過(guò)女性年齡、臨床特征等選擇性篩查手段，仍存在一定的漏診率，尤其是對(duì)伴有林奇綜合征相關(guān)性子宮內(nèi)膜癌的篩查。林奇綜合征相關(guān)性子宮內(nèi)膜癌主要臨床表現(xiàn)主要為無(wú)刺激素刺激癥狀、伴或不伴不規(guī)則陰道出血等，目前，中國(guó)子宮內(nèi)膜癌患者通常難以負(fù)擔(dān)基因檢測(cè)費(fèi)用，導(dǎo)致MMR蛋白免疫組化檢測(cè)是現(xiàn)階段林奇綜合征常見(jiàn)的檢查方式之一。MMR系統(tǒng)作為特異性DNA修復(fù)機(jī)制之一，主要是通過(guò)校正DNA復(fù)制期間堿基配對(duì)出現(xiàn)的替代、錯(cuò)配、插入、缺失等，幫助維持基因組完整性，而林奇綜合征中MMR蛋白缺失則是由后天獲得性缺陷導(dǎo)致，因而在其免疫組化檢測(cè)中可獲得較為準(zhǔn)確的檢測(cè)結(jié)果。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜癌多為散發(fā)病例，而林奇綜合征相關(guān)性子宮內(nèi)膜癌發(fā)病年齡則早于此類患者，患者術(shù)后臨床特征表現(xiàn)出明顯的多樣性和異質(zhì)性，且多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該類疾病常見(jiàn)于子宮體下段。秦慧芬研究將MMR蛋白表達(dá)與老年子宮內(nèi)膜癌臨床特征間的關(guān)系進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其缺失可能與臨床分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，本研究結(jié)果究與此類似。本研究結(jié)果顯示，不同腫瘤家族史、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、累及子宮下段情況、脈管內(nèi)癌栓情況子宮內(nèi)膜癌患者子宮內(nèi)膜癌組織中MMR蛋白缺失間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且蛋白缺失與上述臨床特征存在一定的相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，隨訪1年后，82例子宮內(nèi)膜癌患者復(fù)發(fā)率為19.51%，其中MMR蛋白缺失子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為16.67%，未缺失患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為20.69%，無(wú)明顯差異，表明子宮內(nèi)膜癌患者子宮內(nèi)膜癌組織中MMR蛋白缺失對(duì)患者術(shù)后復(fù)發(fā)影響相對(duì)較小。

綜上所述，子宮內(nèi)膜癌患者子宮內(nèi)膜癌組織中MMR蛋白缺失與其部分臨床特征存在一定的相關(guān)性，但對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的影響較小，可通過(guò)其與臨床特征間的關(guān)系為疾病早期篩查、診斷提供更多有效信息。