循環(huán)腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞檢測聯(lián)合放大內(nèi)鏡檢查對早期胃癌的診斷價(jià)值

方輝，李學(xué)良

1南通大學(xué)附屬瑞慈醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 南通 226010

2江蘇省人民醫(yī)院消化內(nèi)科，南京 210029

胃癌病死率居全球惡性腫瘤第三位，嚴(yán)重影響患者的生命健康及正常生活，近年來，胃癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。早期胃癌指腫瘤細(xì)胞局限于黏膜層或黏膜下層，不考慮病灶大小和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。早期胃癌患者的預(yù)后較好，既往臨床主要以傳統(tǒng)外科手術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)治療早期胃癌，5年生存率超過90%。提高早期胃癌患者的診斷率，有利于改善胃癌患者的預(yù)后，挽救患者的生命。但早期胃癌多無明顯癥狀，易被患者忽視，易被誤認(rèn)為胃炎或潰瘍，多數(shù)患者確診時(shí)多已處于進(jìn)展期。內(nèi)鏡下檢查和治療是目前早期胃癌的主要診治手段，放大內(nèi)鏡是在常規(guī)內(nèi)鏡的基礎(chǔ)上，通過圖像的增強(qiáng)、放大，以快速、客觀地診斷胃部病變，有利于提高早期胃癌的診斷率。但有研究指出，對于黏膜表層殘留非癌上皮的未分化癌，放大內(nèi)鏡診斷尚存在一定困難。腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞從血管進(jìn)入循環(huán)成為循環(huán)腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞（circulating tumor vascular endothelial cell，CTEC），在轉(zhuǎn)移腫瘤新生血管生成中可能具有重要作用，可作為新型腫瘤標(biāo)志物?；诖耍狙芯刻接慍TEC檢測聯(lián)合放大內(nèi)鏡檢查對早期胃癌的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月南通大學(xué)附屬瑞慈醫(yī)院收治的胃部病變患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合早期胃癌或胃部良性病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)，胃癌組織浸潤達(dá)黏膜層或黏膜下層，無論是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②年齡﹥18歲；③均為首次診斷；④均接受CTEC檢測和放大內(nèi)鏡檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)檢查診斷為進(jìn)展期胃癌；②合并其他惡性腫瘤；③妊娠期、哺乳期女性。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入160例胃部疾病患者，均接受CTEC檢測和放大內(nèi)鏡檢查，其中男98例，女62例；年齡36～75歲。

1.2 檢查方法

CTEC檢測：抽取所有患者肘正中靜脈血，加入肝素抗凝混勻，4℃保存待測。采用密度梯度離心法分離和富集CTEC，采用免疫熒光染色法[標(biāo)志物為CD31（+）、CD45（-）]檢測CTEC。陽性判定標(biāo)準(zhǔn)：①CTEC檢出數(shù)≥6個(gè)；②抗CD31（+）；③CD45（-）；同時(shí)滿足①～③判斷為陽性。

放大內(nèi)鏡檢查：采用GIF-H260Z型放大內(nèi)鏡和5500型超聲主機(jī)，所有患者檢查前禁食禁水8 h，術(shù)前15 min肌內(nèi)注射山莨菪堿10 mg+地西泮10 mg，口服鏈酶蛋白酶20 000單位+碳酸氫鈉混合液1 g，靜脈注射鹽酸利多卡因10 ml局部麻醉。首先在白光內(nèi)鏡下觀察病變部位、大小和形態(tài)等，然后于放大內(nèi)鏡下觀察病變表面微結(jié)構(gòu)和微血管形態(tài)，檢查完成后鉗取病變組織，留待病理活檢。根據(jù)放大內(nèi)鏡下胃黏膜表面微結(jié)構(gòu)、微血管形態(tài)及邊界線判定早期胃癌：①胃黏膜表面微結(jié)構(gòu)消失；②網(wǎng)格狀微血管或網(wǎng)格狀微血管中斷或不規(guī)則微血管；③可見明顯邊界；④可診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變；同時(shí)滿足①～④判定為早期胃癌。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 CTEC檢出情況比較

病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，早期胃癌80例，胃良性病變80例。CTEC檢測結(jié)果顯示，早期胃癌患者CTEC檢出數(shù)和陽性檢出率均明顯高于胃良性疾病患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 早期胃癌和胃良性疾病患者CTEC細(xì)胞檢出數(shù)和陽性檢出率比較

2.2 CTEC檢測對早期胃癌的診斷效能

ROC曲線顯示，CTEC檢出數(shù)診斷早期胃癌的AUC為0.812，此時(shí)的靈敏度為62.50%，特異度為98.80%，最佳截?cái)嘀禐镃TEC檢出數(shù)≥5個(gè)；當(dāng)最佳截?cái)嘀禐?個(gè)時(shí)，CTEC檢出數(shù)診斷早期胃癌的特異度為100%（此時(shí)AUC為0.710）。（圖1）

圖1 CTEC檢出數(shù)診斷早期胃癌的ROC曲線

2.3 放大內(nèi)鏡檢查對早期胃癌的診斷效能

放大內(nèi)鏡診斷早期胃癌的靈敏度為95.00%（76/80）、特異度為 62.50%（50/80）、準(zhǔn)確度為78.75%（126/160）、陽性預(yù)測值為71.70%（76/106）、陰性預(yù)測值為92.59%（50/54）。（表2）

表2 放大內(nèi)鏡檢查診斷早期胃癌的結(jié)果與病理檢查結(jié)果的對照

2.4 CTEC聯(lián)合放大內(nèi)鏡檢查對早期胃癌的診斷效能

CTEC聯(lián)合放大內(nèi)鏡檢查診斷早期胃癌的靈敏度為97.50%（78/80）、特異度為85.00%（68/80）、準(zhǔn)確度為89.02%（146/160）、陽性預(yù)測值為86.67%（78/90）、陰性預(yù)測值為97.14%（68/70）。（表3）

表3 CTEC檢測聯(lián)合放大內(nèi)鏡檢查診斷早期胃癌的結(jié)果與病理檢查結(jié)果的對照

3 討論

惡性腫瘤細(xì)胞的異常增殖對營養(yǎng)物質(zhì)及氧氣供應(yīng)均有特殊要求，其新生血管結(jié)構(gòu)的完整性相較于正常組織血管亦有所欠缺，腫瘤細(xì)胞穿透血管的概率更大，因此，腫瘤侵襲性與轉(zhuǎn)移性多以腫瘤血管生成為首要前提。目前，臨床主要依賴影像學(xué)檢查測定微血管密度評估腫瘤血管生成，限制較多。有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞通過促進(jìn)膠質(zhì)瘤細(xì)胞Rac1和CDC42蛋白的表達(dá)，重調(diào)細(xì)胞內(nèi)的微管蛋白，使細(xì)胞產(chǎn)生絲狀偽足，促進(jìn)細(xì)胞的遷移運(yùn)動(dòng)，提示腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞在膠質(zhì)瘤血管生成和細(xì)胞運(yùn)動(dòng)過程中發(fā)揮重要作用。既往研究顯示，免疫磁微粒陰性富集法聯(lián)合免疫熒光原位雜交技術(shù)檢測患者空腹外周靜脈血中腫瘤細(xì)胞水平診斷胃癌的靈敏度較高，其對指導(dǎo)腫瘤臨床分期及預(yù)后也有一定的預(yù)測價(jià)值。目前國內(nèi)對于CTEC的相關(guān)研究較少，國外研究顯示，CTEC在臨床前腫瘤模型和腫瘤患者中可檢測到，且可作為評估腫瘤血管生成和抗血管生成藥物活性的指標(biāo)。故本研究評估CTEC檢測聯(lián)合放大內(nèi)鏡檢查對早期胃癌的診斷效能，以尋求更理想的早期胃癌診斷方案。

本研究結(jié)果顯示，早期胃癌患者CTEC檢出數(shù)和陽性檢出率均明顯高于胃良性疾病患者，提示CTEC檢測作為早期胃癌的檢測手段是可行的。循環(huán)腫瘤細(xì)胞是從原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤中分離出來并進(jìn)入患者血液循環(huán)系統(tǒng)中的，但多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，除腫瘤細(xì)胞外，活化的內(nèi)皮細(xì)胞也是從原發(fā)腫瘤釋放至血液循環(huán)中的。腫瘤轉(zhuǎn)移是一種非常低效的生物過程，每天有數(shù)百萬個(gè)腫瘤細(xì)胞在循環(huán)中釋放，其中只有少數(shù)能夠遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，CTEC從原發(fā)腫瘤中被釋放出來，通過B細(xì)胞淋巴瘤/白血病-2（B cell lymphoma/leukemia-2，Bcl-2）過表達(dá)顯著增強(qiáng)了主要由E-選擇素介導(dǎo)的黏附分子表達(dá)，使CTEC與循環(huán)腫瘤細(xì)胞結(jié)合，繼而使循環(huán)腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)出更強(qiáng)的失巢凋亡抗性，從而提高轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，在腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用。本研究結(jié)果顯示，CTEC檢測是診斷早期胃癌的有效指標(biāo)，其檢出個(gè)數(shù)診斷早期胃癌的AUC可達(dá)0.812，而陽性檢出率對早期胃癌的診斷效能稍低，但特異度更高，能降低假陽性率，與章建明等的研究結(jié)論一致。由于早期惡性腫瘤的診斷較為特殊，提高檢測的靈敏度有利于減少漏診風(fēng)險(xiǎn)，但較低的特異度可能造成過度醫(yī)療，CTEC單獨(dú)診斷的最佳截?cái)嘀等孕韪啻髽颖玖垦芯窟M(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究結(jié)果顯示，放大內(nèi)鏡檢查診斷早期胃癌的靈敏度為95.00%、特異度為62.50%、準(zhǔn)確度為78.75%，與謝德金等的研究結(jié)果相似，表明放大內(nèi)鏡檢查對早期胃癌有一定的診斷價(jià)值。放大內(nèi)鏡結(jié)合窄帶成像均屬于電子染色內(nèi)鏡技術(shù)，利用濾光片過濾掉紅光成分，保留藍(lán)光、綠光成分，從而避免傳統(tǒng)內(nèi)鏡使用紅、藍(lán)、綠三色光旋轉(zhuǎn)濾光盤時(shí)因光的散射引起的圖片銳度降低，而藍(lán)、綠光的保留則提高了病變部位和正常部位表面細(xì)微血管成像的清晰度。因此，放大內(nèi)鏡能更好地通過觀察病變形態(tài)、微血管變化等，鑒別診斷胃部良惡性病變。但影像學(xué)檢查多以臨床醫(yī)師的主觀判斷為主，其診斷特異性相對較低。

本研究結(jié)果顯示，CTEC聯(lián)合放大內(nèi)鏡檢查能提高早期胃癌的診斷效能，靈敏度和特異度均較高，具有較高的臨床價(jià)值。CTEC檢測是客觀的判斷指標(biāo)，與放大內(nèi)鏡檢查聯(lián)合，有助于判斷病變微血管形態(tài)變化及病灶的血管侵襲風(fēng)險(xiǎn)，可作為診斷胃部良惡性病變的重要依據(jù)。同時(shí)，CTEC作為一種實(shí)驗(yàn)室檢測方法，創(chuàng)傷較小，患者接受度較高，可以作為動(dòng)態(tài)追蹤觀察患者病情變化的指標(biāo)之一。但由于外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞水平極低，使CTEC檢測富集分離循環(huán)腫瘤挑戰(zhàn)巨大，CTEC檢測存在相當(dāng)比例的假陰性風(fēng)險(xiǎn)。目前，各種基于微流體的生物學(xué)方法等迅速發(fā)展，但臨床應(yīng)用仍處于研究中。丁光貴等的研究顯示，微流控平臺(tái)技術(shù)對循環(huán)腫瘤細(xì)胞的捕獲效率較高，其對肺癌早期診斷效能明顯優(yōu)于常規(guī)腫瘤標(biāo)志物檢測。但這種技術(shù)應(yīng)用于胃癌診斷的臨床研究少見，或可成為進(jìn)一步的研究方向。

綜上所述，CTEC檢測聯(lián)合放大內(nèi)鏡檢查對早期胃癌的診斷效能較高，且均高于二者單獨(dú)檢測，對提高早期胃癌的診斷有一定的臨床意義。