劉星明,王 相,袁 杰,李春強(qiáng),厲曉偉,梁 宇,王強(qiáng)輝
(中國(guó)人民解放軍第906醫(yī)院:1.泌尿外科;2.修復(fù)重建外科,浙江寧波 315040)
離體睪丸再植病例報(bào)告罕見(jiàn)。2020年6月中國(guó)人民解放軍第906醫(yī)院收治1例睪丸離體3 h的患者,經(jīng)再植手術(shù),睪丸成活,現(xiàn)報(bào)道如下。
患者,男性,19歲,未婚。因陰囊右側(cè)睪丸反復(fù)脹痛,患者用刀片將精索血管完全切斷并將睪丸摘除體外、出血不止,用毛巾壓迫陰囊切口,布料包裹離體睪丸,3 h后來(lái)院就診?;颊呒韧新郧傲邢傺撞∈?,否認(rèn)有精神分裂史。查體:血壓92/60 mmHg,脈搏102次/min。急性痛苦面容,貧血貌,抬入病房。查體見(jiàn)陰囊巨大血腫呈球形,約20 cm×15 cm×15 cm,陰囊右側(cè)見(jiàn)一切口長(zhǎng)約6 cm活動(dòng)性出血,褲子及下肢全部血染。右側(cè)睪丸毛巾包裹,呈暗褐色,松軟。急查血常規(guī)示血紅蛋白66 g/L,紅細(xì)胞2.54×1012個(gè)/L。用生理鹽水沖洗干凈離體的睪丸,再用雙氧水消毒后將離體睪丸暫時(shí)保存于4 ℃冰箱內(nèi),不作睪丸灌洗。給予補(bǔ)液、抗炎、輸血,快速糾正低血容量,立即進(jìn)行急診手術(shù)。
氣管插管全身麻醉下,進(jìn)行陰囊消毒、清創(chuàng),修剪處理右側(cè)精索血管斷端,借助手術(shù)顯微鏡確定條件較好的精索內(nèi)動(dòng)、靜脈作吻合備用。由于患者是緊貼睪丸表面切斷精索血管的,所以在睪丸側(cè)尋找精索內(nèi)動(dòng)、靜脈及輸精管斷端就成為一個(gè)難題,加上血管回縮,血管吻合難上加難,最后確定1根精索內(nèi)動(dòng)脈、2根精索內(nèi)靜脈。先用11-0尼龍線吻合精索內(nèi)動(dòng)脈,完成動(dòng)脈吻合后間斷放開(kāi)恢復(fù)睪丸血供,見(jiàn)睪丸立即紅潤(rùn)、白膜血管紋理清晰;再以11-0尼龍線吻合精索內(nèi)靜脈,恢復(fù)睪丸血供、建立靜脈回流通道,創(chuàng)面止血;最后以8-0尼龍線以雙層縫合法吻合輸精管,未找到輸尿管靜脈。睪丸恢復(fù)血供后血運(yùn)良好,顏色鮮紅、彈性恢復(fù)。睪丸總?cè)毖獣r(shí)間約4.5 h。術(shù)畢在C臂機(jī)透視下置入血栓過(guò)濾器于下腔靜脈內(nèi)腎靜脈開(kāi)口水平中上方。術(shù)中情況見(jiàn)圖1。
A:離體睪丸;B:陰囊血腫;C:部分恢復(fù)睪丸血供;D:完全恢復(fù)睪丸血供。圖1 離體睪丸再植患者術(shù)中情況
睪丸再植成功,術(shù)后吸氧、抗感染、鎮(zhèn)靜治療;應(yīng)用低分子肝素、低分子右旋糖酐、罌粟堿活血抗凝治療。術(shù)后第2天陰囊水腫嚴(yán)重成紫紅色,3 d后逐漸消退,色澤逐漸恢復(fù)正常,未出現(xiàn)感染、發(fā)熱等現(xiàn)象。術(shù)后第10天出院。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)復(fù)查再植睪丸大小、硬度正常,彩色多普勒檢查報(bào)告再植睪丸血流正常,檢查睪酮、精液未見(jiàn)異常?;颊哧幥o勃起正常。未發(fā)生血栓脫落阻塞現(xiàn)象。
睪丸的血供主要來(lái)自精索內(nèi)動(dòng)脈和輸精管動(dòng)脈,無(wú)明顯的側(cè)支循環(huán)。因此睪丸再植能否成活取決于睪丸的損傷程度和缺血時(shí)間以及手術(shù)方法的選擇。患者一旦接診,應(yīng)立即對(duì)離體睪丸做正確處理,防止污染,盡快手術(shù),盡量縮短缺血時(shí)間;同時(shí)糾正低血容量,輸注紅細(xì)胞改善肌體供血、供氧,防止感染,確保再植成功。本例患者接診后第一時(shí)間用生理鹽水沖洗干凈離體的睪丸,再用雙氧水消毒后將離體睪丸暫時(shí)保存于4 ℃冰箱內(nèi),給予補(bǔ)液、抗炎、輸血,快速糾正低血容量,立即進(jìn)行急診手術(shù)。
徐志國(guó)等[1]報(bào)道睪丸缺血6 h后生精功能喪失,部分內(nèi)分泌功能損害,但亦有報(bào)道睪丸總?cè)毖獣r(shí)間9 h再植成功后隨訪排精正常的報(bào)道及睪丸離斷15 h再植成功后性激素正常的報(bào)道[1]。精索內(nèi)動(dòng)、靜脈的成功吻合至關(guān)重要,睪丸的切割離斷傷多為非手術(shù)切割,加上術(shù)后出血、局部腫脹、血管斷端塌陷回縮,故術(shù)中尋找血管斷端難度很大,有時(shí)無(wú)法找到,條件允許的情況下盡可能多吻合幾根動(dòng)、靜脈,實(shí)在條件不允許也要?jiǎng)用}∶靜脈以1∶2比例吻合,確保睪丸再植成功。本例患者緊貼睪丸表面切斷精索血管,術(shù)中尋找精索動(dòng)靜脈斷端吻合難度極大,最后吻合了1根精索內(nèi)動(dòng)脈和2根精索內(nèi)靜脈。
睪丸再植成功的關(guān)鍵是重建有限的血液循環(huán)。在縫合精索內(nèi)動(dòng)、靜脈,輸精管及精索被膜的順序方面,筆者認(rèn)為應(yīng)首先快速吻合精索內(nèi)動(dòng)脈,間斷開(kāi)放、部分恢復(fù)睪丸血供,縮短缺血時(shí)間,其次縫合精索內(nèi)靜脈,最后縫合輸精管及精索被膜。不提倡精索動(dòng)、靜脈,輸精管(靜脈)完全吻合后再完全恢復(fù)血流,袁芳[2]等學(xué)者研究顯示當(dāng)睪丸完全缺血4 h后,直接完全恢復(fù)血流會(huì)導(dǎo)致睪丸的再灌注損傷。并提出缺血后處理可以減輕睪丸缺血再灌注損傷[3-4]。復(fù)灌30 s/停灌30 s后處理抗缺血再灌注損傷作用較為理想[5]。重建有效的靜脈回流通道既是睪丸再植成功的關(guān)鍵又是面臨的一大難題,如為高位離斷傷,吻合精索內(nèi)靜脈及輸精管靜脈較容易,但低位離斷傷精索內(nèi)靜脈條件差,吻合難度極大,且有時(shí)會(huì)遇到輸精管靜脈缺如[6]。本例患者是緊貼睪丸表面切斷精索血管的,所以在睪丸側(cè)尋找精索內(nèi)動(dòng)、靜脈及輸精管斷端成為了一大難題,加上血管塌陷、回縮,血管吻合難度極大,最后確定吻合1根精索內(nèi)動(dòng)脈、2根精索內(nèi)靜脈,并按動(dòng)脈、靜脈、輸精管、精索被膜的順序先后吻合,術(shù)中未見(jiàn)輸精管靜脈。
術(shù)中、術(shù)后要注意抗感染和預(yù)防血栓形成。有條件的醫(yī)院可以在手術(shù)結(jié)束時(shí)C臂機(jī)透視下置入血栓過(guò)濾器于下腔靜脈內(nèi)腎靜脈開(kāi)口水平中上方防止早期血栓脫落繼發(fā)阻塞。術(shù)后常規(guī)給與吸氧、抗感染、鎮(zhèn)靜和活血抗凝治療,并盡量早日下床活動(dòng)。
本例是單純的睪丸離斷傷,如果碰到有合并陰莖、陰囊損傷或其他臟器的復(fù)合傷,應(yīng)考慮搶救的先后順序,不能顧此失彼。本例術(shù)后1、3個(gè)月復(fù)查再植睪丸大小硬度正常,彩色多普勒檢查報(bào)告再植睪丸血流正常,檢查睪酮、精液未見(jiàn)異常。但遠(yuǎn)期是否會(huì)出現(xiàn)患側(cè)睪丸萎縮、對(duì)生精功能和內(nèi)分泌功能有無(wú)影響,有待進(jìn)一步觀察。