R.E.N.A.L.評分N item=3分(Nearness≤4 mm)腎腫瘤腎部分切除術的手術設計與技巧(“大家泌尿網”觀看手術視頻)

熊 瑋，廖崇州

(1.四川省醫(yī)學科學院，四川省人民醫(yī)院/電子科技大學附屬醫(yī)院器官移植中心暨泌尿三區(qū)，四川成都 610072；2.電子科技大學醫(yī)學院，四川成都 610072)

1993年，LICHT和NOVICK提出了腎腫瘤的“保留腎單位手術”(nephron sparing surgery，NSS)；同年，WINFIELD等首次報道良性腎腫瘤的腹腔鏡腎部分切除術(partial nephrectomy，PN)。但到1998年為止，腹腔鏡PN仍是具有技術挑戰(zhàn)的手術且開展數量有限。腹腔鏡下楔形切除術是過去PN的標準術式。2004年，GETTMAN等首次報告了機器人PN。

高清腹腔鏡系統(tǒng)及機器人平臺引入現代腎臟外科，極大促進了保留腎單位手術。PN已成為cT1a腎腫瘤的標準治療之一。如今，PN也已成為治療腎臟小腫瘤(≤4 cm)的成熟方法。歐洲泌尿外科學會(European Association of Urology,EAU)、美國泌尿外科學會(American Urological Association,AUA)和中華醫(yī)學會泌尿外科學分會(Chinese Urology Association，CUA)指南亦把cT1a患者作為PN最適合的人選。但PN仍舊應用不足，尤其是對于R.E.N.A.L.(Radius,Exophytic/endophytic,nearness,Anterior/Posterior,Location)腎評分中N評分等于3分的cT1a腎腫瘤在CUA指南中仍推薦為根據條件決定是否實施，通常推薦由有經驗的醫(yī)師來決定是否實施，這就造成在腎臟外科實踐中存在地域或醫(yī)院、醫(yī)師之間的重大差異，PN質量在很大程度上取決于腎腫瘤的解剖復雜性和外科醫(yī)師的經驗。

本文將通過一種近似標準化圖形分類模式來歸納和總結不同R.E.N.A.L.腎評分中N=3 cT1a腎腫瘤保留腎單位手術的手術設計和策略，將此類腎部分切除手術模式化。

1 N=3 cT1a腎腫瘤PN的外科技術難點

2009年，KUTIKOV等[1]首次提出R.E.N.A.L.腎評分，其中N(Nearness)評分項代表腫瘤最深處與集合系統(tǒng)或腎竇部的距離，≤4 mm即為Nearness=3(N=3)[1]。浸入腎實質較深的腎腫瘤在腎部分切除手術過程需要更多時間修復腎盂腎盞。N=3腎腫瘤擬行PN的切割與重建的外科難點在于腫瘤壓迫腎段血管/集合系統(tǒng)或腎段血管/集合系統(tǒng)包繞腫瘤。這導致PN切除過程中可能破壞較多動靜脈或造成腎盞腎盂較大缺損，最終無法重建或熱缺血時間延長，使得PN預后較差甚至直接被迫轉為根治性腎切除術(radical nephrectomy，RN)。N=3腎腫瘤屬于文獻定義的“復雜腎腫瘤”[2-3]。

據既往報道，在腹腔鏡PN中平均熱缺血時間約30 min[(30.2±5.4)minvs.(19.4±4.9)min)][4]。在腎部分切除手術中，腫瘤深度(N)及與腎門的關系是最重要的外科決定因素之一。腫瘤累及腎門結構是PN轉化為RN的重要原因[5]。但腫瘤深度增加并非提示生物學惡性程度更高，也不是放棄保留腎單位手術的指征[6]。完全內生型腎腫瘤行機器人PN仍有極佳的腫瘤控制效果[7]。

傳統(tǒng)上，PN被認為對于腎腫瘤患者(包括孤立腎狀態(tài)、腎功能不全、雙側腎腫瘤或者家族性腎細胞癌)、因年輕或者存在醫(yī)療風險(如高血壓、糖尿病、腎結石)導致的進展為慢性腎臟疾病(chronic kidney disease，CKD)風險相對較高的患者屬強制性指征。而如今“在技術上可行時”，PN則成為腎腫瘤首選方案。EAU、AUA和CUA三大指南推薦：PN是cT1a期腎腫瘤外科治療的標準方式[8-10]。對直徑>4 cm腎腫瘤亦有良好的效果[11-12]。并得到臨床>5年長期隨訪結果的支持[6]。但現有PN手術指征在部分復雜腎腫瘤中并不完全符合臨床實際情況。BERTOLO等[6]報道的1 497個PN病例中，34.2%的患者在R.E.N.A.L.腎評分中“N”項為3分；盡管約4.7%的PN患者術后病理分期升級為pT3a，但局部復發(fā)或轉移率極低(0.59%)。臨床實踐中，本可以接受PN的cT1a腎腫瘤因位于特殊解剖部位，而選擇RN，導致不必要的腎臟丟失。因此，技術挑戰(zhàn)無疑成為當前PN臨床應用不足的主要阻力[13]。

2 N=3腎腫瘤的圖形分類

毫無疑問，N=3腎腫瘤囊括了一大類距集合系統(tǒng)≤4 mm腎腫瘤擬行PN的適合人選，單純的N=3評分對腎腫瘤描述缺乏足夠的直觀性。筆者擬在此探討一種針對R.E.N.A.L.評分N=3腎腫瘤(接近集合系統(tǒng)的距離≤4 mm，屬于文獻定義的“復雜腎腫瘤”)，基于解剖學特征的圖形分類：分類基于腎腫瘤R.E.N.A.L.評分“N項”及與腎門的關系，而腎腫瘤的內生程度僅作為一個簡單參考，如圖1所示。

圖1 N=3 cT1a腎腫瘤的圖形分類

此圖形分類系統(tǒng)以腫瘤與集合系統(tǒng)、腎門的解剖毗鄰關系將N=3腎腫瘤直觀分為：①完全內生型包括完全腎竇內型；②非完全內生型；③腎竇穿透型;④腎門環(huán)繞型。而腎門環(huán)繞型包括：腎門上下極型和腎門前后唇型。筆者期望這種圖形分類對N=3 cT1腎腫瘤的各個亞型相互獨立，無交叉，且能包含所有全面的臨床情景；并探討以此圖形分類為基礎的各亞型腎腫瘤實施PN的手術風險與手術難度(圖2)。

圖2 N=3 cT1a腎腫瘤圖形分類及其風險、難度

傳統(tǒng)二維影像數據僅為“單維平面-深度”感知，缺乏“多維立體-深度”感知，對手術設計幫助甚少。在此，筆者認為圖形分類的優(yōu)勢在于：隨著數字醫(yī)學技術的普及，在術前現已可運用二維影像計算機斷層掃描/磁共振成像與三維重建圖像對患者腫瘤結構及毗鄰關系有一個較為清晰認識，圖形分類有助于將手術設計與策略模式化，化繁為簡，變難為易。這種圖形化模式顯示直觀，降低醫(yī)師團隊的智力消耗，使術者精力能更集中于手術設計和手術本身。

3 腎臟顯微結構與微創(chuàng)手術平臺的結合創(chuàng)造新手術模式

PN的技術問題主要來自腎實質的解剖、腎內血管的橫斷和實質出血的控制以及集合系統(tǒng)的閉合[14]。N=3腎腫瘤PN關鍵是把握“最佳界面”及“無瘤原則”；涉及兩方面：第一，如何進入完全內生型腎腫瘤的腫瘤切除術野；第二，如何保護腫瘤基底深部的腎集合系統(tǒng)及鄰近腎血管。對完全內生型腎腫瘤PN，除了楔形切除外，安全入路包括Brodel平面和Gil-Vernet's兩個經典乏血管平面[15-17]。

N=3腎腫瘤穿過腎臟組織結構的三部分：腎皮質、腎髓質及腎竇。按照MINERVINI等[18]提出的“表面-中間-基底”(surface-intermediate-base，SIB)邊緣評分標準報告系統(tǒng)模型，筆者將SIB在N=3腎腫瘤中對應于腎皮質、腎髓質及腎竇三個組織結構，并根據組織特征設計不同外科切割策略，將切割模式與不同圖形分類結合形成系統(tǒng)化和模式化的N=3腎腫瘤PN技術，更容易確立手術入路和解剖標志。

現代多光子顯微鏡聯(lián)合三維重建技術為我們展示了腎單位微觀結構，腎錐體可見腎集合管的縱行排布[19]；而在機器人手術平臺6～10倍清晰放大的術野下，術者能獲得更為豐富的解剖結構細節(jié)認知：在腎髓質部分可辨認輻射狀走行的集合管結構，這一自然走行形成的平面是排列于腎錐體中的集合管束。而腎髓質輻射狀解剖微結構的存在將是更精準進入腎竇的“橋梁”：銳性切開腎腫瘤淺層位于腎皮質部分，沿輻射狀腎髓質采用“切”和“劈”的切割方法直達腎竇，直至見到腎竇脂肪，轉為橫向，平行推進，以保護腎集合系統(tǒng)和血管系統(tǒng)。由此腎劈裂可在機器人平臺上沿著自然平面進行；這種“劈”的切割方法可減少縫合，并可能有助于保存腎功能[20]。筆者針對N=3腎腫瘤在機器人及腹腔鏡平臺的PN實踐中廣泛采用此種切割技巧。

圖3描述了這種“劈”切割技術的技術細節(jié)并試圖將之推演為一種解決N=3腎腫瘤PN的通用外科技術?；趯δI臟微結構的認識，要做到整體解剖性剜除(球型)，須針對腎臟不同部位的結構特點采取相應手術技巧：皮質——銳切；髓質——切/劈；腎竇——剜。

圖3 N=3 cT1a腎腫瘤不同部位切割策略

在既往PN手術中，術中見到腎竇脂肪可能令術者惶恐；但隨著微解剖認識進步，這反而在N=3腎腫瘤PN情景下成為一種安全可靠的解剖學標志。既然無法避免進入腎竇，則無需回避，直擊腫瘤基底，自深而淺實施PN。而此種切割方法對深及腎竇及脂肪的N=3腎腫瘤，即預先避開對腎集合系統(tǒng)及動脈的大范圍破壞，是對腎臟集合系統(tǒng)及深處動脈分支最可靠的保護技術。

4 基于圖形分類模式的手術策略設計及工具選擇

術前三維重建與術中“分支阻斷”確定缺血邊界，聯(lián)合或不聯(lián)合熒光顯影可精準確定腫瘤毗鄰腎段間平面，采用“劈”的切割模式沿此乏血管平面自腎門輻射狀劈開進入腎腫瘤之腎竇基底，逆行切除腎腫瘤可更安全實施深及腎竇的腎腫瘤PN。

圖4 N=3 cT1a腎腫瘤圖形分類與手術策略

5 小 結

不斷涌現的數字醫(yī)學技術與微創(chuàng)手術平臺帶來了更多的服務于泌尿外科微創(chuàng)手術的新工具和新知識。當代微創(chuàng)腎臟外科使泌尿外科醫(yī)師在圍手術期有了更為明亮精準的“眼睛”以實現精準定量化,即三維重建、3D打印、高級手術平臺(機器人/4K腹腔鏡)、熒光顯影技術、腔鏡超聲等，將精準微創(chuàng)泌尿外科帶入了全新的境界，超越了從前的經典平面。

腎臟外科醫(yī)師在實施微創(chuàng)腎腫瘤PN的過程中，基于不同圖形分類的N=3腎腫瘤形成模式化的手術策略，有助于手術決策與提升手術安全性，更精準實現微創(chuàng)保留腎單位手術。