長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)財(cái)務(wù)赤字風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估研究
——基于第一批15個(gè)試點(diǎn)方案的分析

陳 鶴 趙姍姍 崔 斌

1.中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100872 2.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191

為了滿足失能人口日益增長(zhǎng)的長(zhǎng)期照護(hù)需求，我國(guó)自2016年在兩個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系省和青島、安慶、上饒等15個(gè)城市試行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)(Long-term care insurance，LTCI)。[1]根據(jù)《人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(人社廳發(fā)〔2016〕80 號(hào))，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”)是以社會(huì)互助共濟(jì)方式籌集資金，為長(zhǎng)期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供資金或服務(wù)保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度。2020年，試點(diǎn)范圍進(jìn)一步擴(kuò)展。目前，全國(guó)27個(gè)省份設(shè)有至少1個(gè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)。據(jù)國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)計(jì)，截至2021年8月，全國(guó)49個(gè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)城市參保人數(shù)達(dá)1.34億人，累計(jì)享受待遇人數(shù)152萬(wàn)人。

國(guó)際經(jīng)驗(yàn)顯示，財(cái)務(wù)機(jī)制可持續(xù)性關(guān)系著長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的健康運(yùn)行，是制度發(fā)展最關(guān)鍵的問(wèn)題之一。如德國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)率在1995年為稅前工資的1.0%，目前已增長(zhǎng)為稅前工資的3.05%。[2]在我國(guó)建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的關(guān)鍵時(shí)期，有必要對(duì)財(cái)務(wù)赤字風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行深入研究。盡管已有學(xué)者從長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)財(cái)務(wù)制度分析[3, 4]、 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)率[5-8]等視角探討了財(cái)務(wù)可持續(xù)性問(wèn)題，但是現(xiàn)有研究普遍使用Katz量表(長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)踐中通常使用Barthel量表或自行制定的綜合量表)，缺少對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)財(cái)務(wù)制度的直接分析，削弱了研究對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度發(fā)展的參考價(jià)值。

鑒于此，本研究擬評(píng)估在將第一批15個(gè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)推廣至全國(guó)的假設(shè)情景下，2020—2040年出現(xiàn)財(cái)務(wù)赤字的風(fēng)險(xiǎn)，為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策完善提供參考。

1 資料與方法

1.1 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)務(wù)機(jī)制的政策綜述

本研究系統(tǒng)收集并綜述了人社廳發(fā)〔2016〕80號(hào)文件中指定的15個(gè)試點(diǎn)城市的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策。政策收集日期截至2020年5月6日。政策文件主要從三種來(lái)源獲得：北大法寶；各級(jí)政府網(wǎng)站，重點(diǎn)關(guān)注政府政策庫(kù)、醫(yī)保局、財(cái)政部門(mén)等；通過(guò)百度搜索引擎鏈接到相關(guān)網(wǎng)頁(yè)是前兩項(xiàng)來(lái)源的重要補(bǔ)充。甄別信息可靠性后，采納網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容，如百度搜索鏈接指向的某個(gè)政府網(wǎng)站。本研究共收集了227篇長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策文件和相關(guān)文件，資料經(jīng)整理已公開(kāi)發(fā)布于“中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)政策數(shù)據(jù)庫(kù)(China pilot long-term care insurance policy database，CLIP)”2020年版。

政策文件的信息提取。根據(jù)研究目的，制定需要提取的關(guān)鍵信息表，包括參保范圍、籌資水平、籌資渠道、待遇評(píng)估工具、享受待遇標(biāo)準(zhǔn)、待遇內(nèi)容、支付標(biāo)準(zhǔn)等方面。信息提取由兩名研究人員分別進(jìn)行，由一名資深研究人員進(jìn)行審核。

1.2 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)務(wù)赤字風(fēng)險(xiǎn)的微觀仿真預(yù)測(cè)分析

1.2.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Study, CHARLS)旨在收集代表中國(guó)45歲及以上中老年人家庭和個(gè)人的高質(zhì)量、追蹤的微觀數(shù)據(jù)。調(diào)查采用多階段抽樣，在縣(區(qū))和村(居)抽樣階段均采取概率比例規(guī)模抽樣(Probability Proportionate to Size Sampling，PPS)獲取樣本。全國(guó)基線調(diào)查在2011年開(kāi)展，其后每2～3年進(jìn)行一次追蹤調(diào)查。CHARLS數(shù)據(jù)樣本代表性好、數(shù)據(jù)質(zhì)量高，廣泛應(yīng)用于我國(guó)老年健康研究中。[9, 10]本研究使用CHARLS 2015和2018年的追蹤數(shù)據(jù)。其中，CHARLS 2015樣本量為20 273，CHARLS 2018樣本量為19 816。

基于研究需要，對(duì)CHARLS調(diào)查樣本在2016和2017年的狀態(tài)進(jìn)行了填補(bǔ)。主要包含三種情況：(1)如果樣本在兩次調(diào)查(CHARLS 2015 & 2018)中均存活并且健康狀態(tài)相同，則假設(shè)其在2015—2018年一直保持相同的健康狀態(tài)，沒(méi)有變化。(2)如果前后兩次調(diào)查均存活，但是健康狀態(tài)不同，則假設(shè)樣本健康狀態(tài)在調(diào)查間發(fā)生了一次變化，發(fā)生變化的時(shí)點(diǎn)在三年間均勻分布。(3)如果樣本在2016年時(shí)為存活狀態(tài)、2018年時(shí)為死亡狀態(tài)，則假設(shè)死亡風(fēng)險(xiǎn)在三年間均勻分布。此外，由于不同群體的健康轉(zhuǎn)變軌跡不同，在依據(jù)性別、年齡和初始狀態(tài)劃分的群體中分別進(jìn)行填補(bǔ)。

除此之外，本研究還利用了《世界人口展望2019》、《2019年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》和2017年全國(guó)基本醫(yī)保數(shù)據(jù)的2%系統(tǒng)抽樣數(shù)據(jù)。

1.2.2 變量測(cè)量

變量主要包括性別、年齡組和健康狀態(tài)。其中，年齡分為6個(gè)組，分別為0～59歲、60～64歲、65～69歲、70～74歲、75～79歲和80歲及以上。健康狀態(tài)主要包括非重度失能、重度失能和死亡。為了盡量與現(xiàn)實(shí)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)享受待遇的資格評(píng)估一致，本研究使用Barthel量表判斷失能狀態(tài)。Barthel量表包含進(jìn)食、床—椅雙向轉(zhuǎn)移、個(gè)人衛(wèi)生、用廁、洗澡、平地行走、上下樓梯、穿脫衣物、控制大便和控制小便10個(gè)測(cè)量項(xiàng)目。每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)被評(píng)人身體狀況賦值0～10分，間隔為5分。量表總分為100分，分?jǐn)?shù)越高代表日常生活活動(dòng)能力越好。參考既有研究，本研究利用CHARLS問(wèn)卷現(xiàn)有問(wèn)題構(gòu)建了一個(gè)近似的Barthel量表。[11]將量表總分≤40分定義為重度失能，其他為非重度失能。在南通方案分析中，總分≤40分定義為重度失能，40～50分定義為中度失能，其他為非中重度失能。

1.2.3 微觀仿真分析

微觀仿真(Microsimulation)最早由Orcutt在1957年提出，并于1961年首次在研究中應(yīng)用。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，微觀仿真在政策評(píng)估、健康分析等眾多領(lǐng)域有了廣泛的應(yīng)用。[12]早在20世紀(jì)末，我國(guó)學(xué)者曾以該方法評(píng)估了職工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革的政策影響。[13]微觀仿真模擬目標(biāo)系統(tǒng)中各微觀個(gè)體的行為及其相互作用過(guò)程，對(duì)其行為產(chǎn)生的結(jié)果進(jìn)行加總，從而得到所需要的宏觀水平變量。[14]本研究利用社會(huì)調(diào)查數(shù)據(jù)獲得長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保人的健康狀態(tài)、死亡和生育等規(guī)律，利用計(jì)算機(jī)仿真技術(shù)創(chuàng)建出一個(gè)符合已知規(guī)律的微觀個(gè)體數(shù)據(jù)庫(kù)。該數(shù)據(jù)庫(kù)反映了個(gè)體在2020—2040年的參保狀態(tài)、健康狀態(tài)、死亡和生育軌跡?；诖耍色@得長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的參保人數(shù)、受益人數(shù)、受益時(shí)長(zhǎng)、保險(xiǎn)收入和保險(xiǎn)支出等關(guān)鍵指標(biāo)。

微觀仿真運(yùn)行需要以下矩陣：(1)初始狀態(tài)矩陣由分性別—年齡組的失能比例構(gòu)成，代表了預(yù)測(cè)開(kāi)始時(shí)(2020年)健康狀態(tài)分布。本研究假設(shè)2020年健康狀態(tài)分布與2018年相同，利用CHARLS 2018數(shù)據(jù)，通過(guò)二分類(lèi)Logistic回歸以健康狀態(tài)為因變量，以性別和年齡組為自變量通過(guò)平滑處理估計(jì)。(2)生育率矩陣及出生性別比矩陣。在預(yù)測(cè)中，部分試點(diǎn)方案中新生兒將以城鄉(xiāng)居民身份參加長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，因此需要模擬15～49歲生育年齡女性的生育行為。生育率矩陣由2020—2040年分年齡組的生育率構(gòu)成，出生性別比矩陣由2020—2040年出生人口性別比構(gòu)成。這些信息從聯(lián)合國(guó)《世界人口展望2019》中獲得。(3)基本醫(yī)保的性別年齡構(gòu)成矩陣。我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保與基本醫(yī)保參保狀況密切相關(guān)。為了構(gòu)建初始微觀數(shù)據(jù)庫(kù)，需要了解城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的性別年齡構(gòu)成。各項(xiàng)基本醫(yī)保參保總?cè)藬?shù)來(lái)自于《2019年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，性別年齡構(gòu)成基于2017年全國(guó)醫(yī)保數(shù)據(jù)的2%系統(tǒng)抽樣數(shù)據(jù)計(jì)算。(4)健康狀態(tài)轉(zhuǎn)移概率矩陣是微觀仿真中的重要矩陣，由個(gè)體在相鄰兩年、狀態(tài)間的轉(zhuǎn)移概率構(gòu)成。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保人的健康狀態(tài)隨時(shí)間變化。以最簡(jiǎn)單的非重度失能、重度失能和死亡三種狀態(tài)為例(圖1)。參保人由時(shí)點(diǎn)t的非重度失能或重度失能，轉(zhuǎn)變?yōu)闀r(shí)點(diǎn)t+1的非重度失能、重度失能或死亡，共存在6種轉(zhuǎn)移路徑。從相同初始狀態(tài)出發(fā)的所有轉(zhuǎn)移路徑的概率之和為1。

圖1 健康狀態(tài)轉(zhuǎn)移示意圖

本研究基于一階離散馬爾可夫鏈估計(jì)健康狀態(tài)轉(zhuǎn)移概率矩陣，即在預(yù)測(cè)未來(lái)時(shí)點(diǎn)狀態(tài)時(shí)僅需考慮當(dāng)前時(shí)點(diǎn)狀態(tài)即可。它顯著簡(jiǎn)化了預(yù)測(cè)過(guò)程，在國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究中應(yīng)用廣泛。參考以往研究[15]，采取多分類(lèi)Logistic 回歸，以時(shí)點(diǎn)t+1的狀態(tài)為因變量，以時(shí)點(diǎn)t的狀態(tài)、性別、年齡組為自變量進(jìn)行分析，并基于回歸結(jié)果獲得轉(zhuǎn)移概率。模型設(shè)定如式1。其中，statet和statet+1分別為兩個(gè)時(shí)點(diǎn)參保人的健康狀態(tài)，aget為時(shí)點(diǎn)t的年齡組，sex為性別，ε為誤差項(xiàng)?；跔顟B(tài)填補(bǔ)后的CHARLS數(shù)據(jù)，可以獲得2015—2016年、2016—2017年、2017—2018年的轉(zhuǎn)移概率矩陣。通過(guò)對(duì)連續(xù)三年的矩陣求平均，獲得更加穩(wěn)定的矩陣結(jié)果，進(jìn)而利用聯(lián)合國(guó)《世界人口展望2019》數(shù)據(jù)對(duì)以上矩陣中的死亡概率以及其他轉(zhuǎn)移概率進(jìn)行調(diào)整和推導(dǎo)，以修正社會(huì)調(diào)查中存在的死亡低報(bào)問(wèn)題，從而推導(dǎo)獲得2020—2040年的轉(zhuǎn)移概率矩陣。

mlogit(statet+1)=β0+β1statet+β2aget+β3sex+ε

式(1)

微觀仿真預(yù)測(cè)過(guò)程如下：第1步，基于初始狀態(tài)矩陣，利用計(jì)算機(jī)仿真技術(shù)創(chuàng)建符合性別、年齡組和初始狀態(tài)分布的微觀數(shù)據(jù)庫(kù)。本研究中使用100萬(wàn)仿真?zhèn)€體作為初始仿真樣本。第2步，基于狀態(tài)轉(zhuǎn)移概率矩陣，對(duì)年份y(y=2020…2040)，年齡組i(i=1…8)、性別j(j=1…2)、初始狀態(tài)k(對(duì)于保險(xiǎn)待遇覆蓋重度失能的試點(diǎn)k=1…2；對(duì)于覆蓋中重度失能的試點(diǎn)k=1…3)的參保人進(jìn)行仿真，產(chǎn)生次年健康狀態(tài)。第3步，以年份y的年中分年齡組—女性人數(shù)乘以生育率矩陣對(duì)應(yīng)值，獲得新生兒數(shù)量，并按照該年出生性別比為新生兒的性別隨機(jī)賦值。此外，新生兒年齡定義為0歲，狀態(tài)定義為非重度失能(南通方案為非中重度失能)。第4步，假設(shè)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的參保人數(shù)按照2015—2019年的年均增長(zhǎng)率3.32%變化，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人數(shù)量按照基本醫(yī)保參保率保持在97%，并與2020—2040年我國(guó)整體人口數(shù)量變化趨勢(shì)一致的情況下變化。第5步，對(duì)年份y死亡的參保人，其后仿真中狀態(tài)均設(shè)定為死亡。第6步，隨著年份變化，參保人的年齡逐年增加、性別不變。第7步，在各年循環(huán)進(jìn)行第2～6步，最終獲得2020—2040年參保人的健康狀態(tài)轉(zhuǎn)移軌跡。第8步基于微觀數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)算參保人數(shù)、受益人數(shù)、受益時(shí)長(zhǎng)、保險(xiǎn)收入和保險(xiǎn)支出等關(guān)鍵指標(biāo)，并利用權(quán)重獲得全國(guó)估計(jì)值，完成財(cái)務(wù)赤字風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)分析。微觀仿真模型過(guò)程見(jiàn)圖2。

微觀仿真在Stata 15.1軟件中運(yùn)行，財(cái)務(wù)收支計(jì)算在Excel中完成。分析CHARLS微觀數(shù)據(jù)時(shí)，使用了數(shù)據(jù)提供的個(gè)體權(quán)重以矯正家庭戶和個(gè)體的無(wú)應(yīng)答率。此外，在財(cái)務(wù)收支計(jì)算時(shí)，根據(jù)《2019年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》、《2019年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》數(shù)據(jù)對(duì)微觀仿真結(jié)果進(jìn)行加權(quán)。

圖2 微觀仿真示意圖

2 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)財(cái)務(wù)機(jī)制的制度評(píng)估

2.1 參保范圍、籌資方式和籌資水平

各試點(diǎn)均有明確的、與基本醫(yī)療保險(xiǎn)掛鉤的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保范圍。近一半試點(diǎn)僅將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的參保人員作為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保對(duì)象。長(zhǎng)春和南通覆蓋了城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的參保人員。荊門(mén)、青島、上海、上饒、石河子和蘇州6個(gè)試點(diǎn)的參保范圍最廣，覆蓋了所有基本醫(yī)保參保人員。

除寧波外，各試點(diǎn)都有明確的籌資方式和籌資水平。比例籌資、定額籌資和混合籌資是確定籌資水平的三種方式。其中，定額籌資是指按照具體籌資水平籌集資金，應(yīng)用范圍最廣，安慶、重慶、廣州等9個(gè)試點(diǎn)都采取了這種方式。承德、成都和上海采取了按上年度工資的一定比例來(lái)確定籌資水平的方式。長(zhǎng)春、青島和石河子則采取了混合籌資方式。各地籌資水平差異較大，詳見(jiàn)表1。

表1 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的參保范圍、籌資方式與籌資水平

2.2 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的待遇資格評(píng)估工具和標(biāo)準(zhǔn)

各試點(diǎn)評(píng)估工具主要包括Barthel量表和地方自行制定的綜合量表兩種類(lèi)型(表2)。首先，在15個(gè)試點(diǎn)方案中，9個(gè)采用Barthel量表作為評(píng)估工具。該量表主要反映個(gè)體的日常生活活動(dòng)能力。由于人社廳發(fā)〔2016〕80號(hào)和醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào)都強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)重點(diǎn)解決重度失能人員的長(zhǎng)護(hù)需求，這些試點(diǎn)基本以評(píng)估得分小于等于40分(重度失能)作為獲得待遇給付的條件，僅有南通使用了小于等于50分(中重度失能)作為條件。其次，6個(gè)試點(diǎn)采取了地方自行制定的綜合量表，此類(lèi)量表的測(cè)量維度更加全面。如青島長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)評(píng)估量表包含了日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺(jué)與溝通、社會(huì)參與、疾病狀況等多個(gè)維度。各地關(guān)于待遇給付條件的規(guī)定也不盡相同，如青島評(píng)估結(jié)果為3～5級(jí)，上海為2～6級(jí)，上饒為重度失能。地方自行制定量表的評(píng)估結(jié)果往往缺乏可比性。

2.3 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的待遇內(nèi)容和支付標(biāo)準(zhǔn)

待遇內(nèi)容主要包括醫(yī)療和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的長(zhǎng)護(hù)服務(wù)、居家上門(mén)護(hù)理、居家長(zhǎng)護(hù)補(bǔ)貼等；青島和南通還建立了失能失智預(yù)防，但具體分配金額尚不明確。各試點(diǎn)在待遇水平上差異較大，如寧波低至1200元/月(40元/天*30天)，廣州則高至4 600元/月(含醫(yī)療護(hù)理1 000元/月和機(jī)構(gòu)基本生活照料120元/天*30天)。

各試點(diǎn)均未設(shè)起付線。此外，基金支付方式也不相同。承德、上饒等采取了定額支付，承德、荊門(mén)等則采取了按比例支付(表3)。

表2 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的待遇評(píng)估工具和待遇給付條件

表3 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的待遇內(nèi)容和支付限額

續(xù)表3 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的待遇內(nèi)容和支付限額

2.4 篩選定量評(píng)估可行性高的試點(diǎn)方案

對(duì)試點(diǎn)方案進(jìn)行財(cái)務(wù)赤字風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需要滿足至少兩項(xiàng)條件。第一，有明確的財(cái)務(wù)參數(shù)，具有評(píng)估的制度基礎(chǔ)。這需要有明確的參保范圍、籌資水平和渠道、待遇評(píng)估工具和標(biāo)準(zhǔn)、保障內(nèi)容、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例等。第二，評(píng)估數(shù)據(jù)可獲取，具有評(píng)估的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。這包括參保人數(shù)、參保人口性別年齡結(jié)構(gòu)、失能狀態(tài)分布等。我國(guó)尚未建立統(tǒng)一的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)運(yùn)行數(shù)據(jù)平臺(tái)，微觀數(shù)據(jù)主要存儲(chǔ)在各試點(diǎn)地區(qū)，往往難以獲得。針對(duì)使用Barthel量表的試點(diǎn)，可利用社會(huì)調(diào)查數(shù)據(jù)近似估計(jì)失能分布等參數(shù)；針對(duì)使用地方制定綜合量表的試點(diǎn)，各量表之間缺乏可比性，數(shù)據(jù)可得性也更低。本研究從制度特征角度總結(jié)了各試點(diǎn)財(cái)務(wù)赤字風(fēng)險(xiǎn)的可評(píng)估性(表4)。

表4 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)方案財(cái)務(wù)機(jī)制的可評(píng)估性總結(jié)

3 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)財(cái)務(wù)赤字風(fēng)險(xiǎn)的微觀仿真評(píng)估

3.1 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人數(shù)和享受待遇比例的變化趨勢(shì)

如果將長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)方案推廣至全國(guó)，其參保人數(shù)和享受待遇的參保人所占比例的變化趨勢(shì)見(jiàn)圖3。其中，安慶、承德、重慶、廣州和齊齊哈爾方案僅覆蓋城鎮(zhèn)職工?；?015—2019年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保參保人數(shù)變化趨勢(shì)，本研究假設(shè)城鎮(zhèn)職工長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保人數(shù)按照年均增長(zhǎng)率3.32%變化，參保人數(shù)由2020年的3.29億增至2040年的6.33億。南通方案覆蓋城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民，變化趨勢(shì)基本與我國(guó)城鎮(zhèn)地區(qū)人口數(shù)量變化趨勢(shì)保持一致，由2020年的6.01億增至2040年的9.08億。石河子方案覆蓋人群最廣，包含城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人員，約占我國(guó)總?cè)丝诘?7%。石河子方案參保人數(shù)的變化趨勢(shì)體現(xiàn)了我國(guó)人口整體的變化趨勢(shì)，由2020年的13.54億增至2031年的13.81億后逐漸下降。

與此同時(shí)，各方案下參保人中享受待遇的比例基本均呈上升態(tài)勢(shì)。其中，以城鎮(zhèn)職工為參保對(duì)象的安慶、承德、重慶、齊齊哈爾和廣州方案，由于其參保人中每年新增群體以年輕人為主，享受待遇比例的上升趨勢(shì)相對(duì)平緩。以城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)/城鄉(xiāng)居民為參保對(duì)象的石河子和南通方案，由于其參保人中包含了更多的老年居民，享受待遇比例的上升趨勢(shì)更加明顯。

3.2 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)規(guī)避當(dāng)期財(cái)務(wù)赤字的約束條件

按照制度特征將長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)方案劃分為三類(lèi)，分別推導(dǎo)保險(xiǎn)不出現(xiàn)當(dāng)期(年)財(cái)務(wù)赤字的約束條件。

第一，以城鎮(zhèn)職工為參保對(duì)象，待遇覆蓋重度失能的試點(diǎn)方案(類(lèi)型1)，包括安慶、承德、重慶、廣州和齊齊哈爾方案。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)財(cái)務(wù)收入是當(dāng)年籌資水平與參保人數(shù)的乘積。如式(2)，Ii表示第i年的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)財(cái)務(wù)收入總額，a表示基線時(shí)的籌資水平，r表示籌資水平年均增長(zhǎng)率，xi表示第i年的參保人數(shù)。

Ii=a*(1+r)i-1*xi(i=1…21)

式(2)

圖3 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人數(shù)及享受待遇比例的變化趨勢(shì)

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)財(cái)務(wù)支出主要包含待遇支出、評(píng)估支出和運(yùn)營(yíng)支出。待遇支出是指長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)為符合資格的參保人提供的機(jī)構(gòu)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)、居家長(zhǎng)護(hù)服務(wù)以及居家長(zhǎng)護(hù)補(bǔ)貼方面的支出。令第i年重度失能月數(shù)為mi。參照國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，假設(shè)失能月數(shù)中有39.5%使用機(jī)構(gòu)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)、60.5%使用居家長(zhǎng)護(hù)服務(wù)?；€時(shí)機(jī)構(gòu)和居家長(zhǎng)護(hù)待遇水平分別為b1元/月和b2元/月，各方案待遇水平年均增長(zhǎng)率為w。用機(jī)構(gòu)服務(wù)和居家服務(wù)比例分別乘以對(duì)應(yīng)的待遇標(biāo)準(zhǔn)再乘以失能月數(shù)，獲得各方案下長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇支出總額。因此，第i年待遇總支出為：

E1i=(0.395b1mi+0.605b2mi)*(1+w)i-1

(i=1…21)

式(3)

評(píng)估支出是指長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)為評(píng)估申請(qǐng)人是否具有享受待遇資格所支付的費(fèi)用，是評(píng)估人數(shù)與評(píng)估費(fèi)用支出水平的乘積。令第i年評(píng)估費(fèi)用為E2i，待遇評(píng)估人數(shù)為zi，基線時(shí)評(píng)估費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為c元/人。假設(shè)評(píng)估費(fèi)用與待遇水平的年均增長(zhǎng)率與待遇水平年均增長(zhǎng)率相同，均為w，則有：

E2i=zi*c*(1+w)i-1(i=1…21)

式(4)

運(yùn)營(yíng)支出是指長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)為承辦保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)的商保公司等所支付的費(fèi)用。根據(jù)前期實(shí)地訪談結(jié)果，將運(yùn)營(yíng)支出設(shè)定為保險(xiǎn)總收入的5%，則有：

E3i=Ii*0.05=a*(1+r)i-1*xi*0.05

(i=1…21)

式(5)

那么，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的財(cái)務(wù)總支出為：

式(6)

若保持保險(xiǎn)財(cái)務(wù)不出現(xiàn)當(dāng)年赤字，則總支出需要小于等于總收入：

Ei≤Ii(i=1…21)

式(7)

將式(2)和(6)代入式(7)后進(jìn)行整理，則有式(8)。

式(8)

第二，以城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民為參保對(duì)象，待遇覆蓋重度失能的試點(diǎn)方案(類(lèi)型2)，包括石河子方案。類(lèi)型2與類(lèi)型1區(qū)別在于籌資渠道更加多元化，包括政府財(cái)政補(bǔ)貼、醫(yī)保基金等。保險(xiǎn)收入總額見(jiàn)式(9)。令I(lǐng)i為第i年長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)財(cái)務(wù)收入總額，x1i表示第i年18歲及以上城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)，基線時(shí)籌資水平為a1；x2i代表第i年城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)，a2為其基線籌資水平；x3i和a3分別代表60歲及以上老年人參保人數(shù)和基線籌資水平；x4i和a4則表示重度失能人數(shù)及其基線籌資額；假設(shè)各項(xiàng)籌資額都以年均增長(zhǎng)率r變化，則有：

Ii=(x1i*a1+x2i*a2+x3i*a3+x4i*a4)*(1+r)i-1

(i=1…21)

式(9)

以式(9)替換式(2)推導(dǎo)得到式(10)：

式(10)

第三，以城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民為參保對(duì)象，待遇覆蓋中重度失能的試點(diǎn)方案(類(lèi)型3)，包括南通方案。它與類(lèi)型1的區(qū)別在于待遇端，待遇享受范圍包括中度和重度失能兩類(lèi)。假設(shè)第i年中度失能月數(shù)為m1i、重度失能月數(shù)為m2i，中度失能的機(jī)構(gòu)和居家的基線待遇水平分別為b1元/月和b2元/月，重度失能的機(jī)構(gòu)和居家基線待遇水平分別為b3元/月和b4元/月，機(jī)構(gòu)和居家服務(wù)的使用比例仍參照國(guó)家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)，其中39.5%使用機(jī)構(gòu)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)、60.5%使用居家長(zhǎng)護(hù)服務(wù)，待遇水平年均增長(zhǎng)率為w，則待遇支出額見(jiàn)式(11)。

式(11)

用式(11)替換式(3)推導(dǎo)得到式(12)

(i=1…21)

式(12)

利用政策綜述表1—表3可以獲得基線籌資和支付水平參數(shù)。如果試點(diǎn)制度同時(shí)包含醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)待遇，則以兩種待遇標(biāo)準(zhǔn)的均值作為基線時(shí)機(jī)構(gòu)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)的支付標(biāo)準(zhǔn)；如果試點(diǎn)制度同時(shí)包含居家長(zhǎng)護(hù)服務(wù)和居家長(zhǎng)護(hù)補(bǔ)貼，則以兩種待遇標(biāo)準(zhǔn)的均值作為基線時(shí)居家長(zhǎng)護(hù)服務(wù)的支付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)部分地區(qū)的政策文件，將評(píng)估費(fèi)用設(shè)為300元/次。利用微觀仿真結(jié)果可以獲得各年份參保人數(shù)、失能月數(shù)、評(píng)估人數(shù)等數(shù)值，代入后可以獲得各試點(diǎn)方案的約束條件。

表5匯總了各長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)在2040年不出現(xiàn)當(dāng)期財(cái)務(wù)赤字的約束條件，即在給定籌資水平年均增長(zhǎng)率r的情況下，待遇水平年均增長(zhǎng)率w的理論范圍。例如，在齊齊哈爾方案下，如果長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保人的籌資水平在2020—2040年間以年均增長(zhǎng)率1%的速度遞增(即r=1%)，那么，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)在2040年時(shí)不出現(xiàn)當(dāng)期赤字的條件是受益人的待遇水平在同期的年均增長(zhǎng)率不高于4.33%(即w≤4.33%)。同時(shí)，w的約束條件越寬松，籌資和待遇水平調(diào)整的理論空間越大，財(cái)務(wù)赤字風(fēng)險(xiǎn)越低。由表5可見(jiàn)，財(cái)務(wù)赤字風(fēng)險(xiǎn)最低的是齊齊哈爾方案，最高的是安慶方案。結(jié)果也顯示，部分地區(qū)的赤字風(fēng)險(xiǎn)十分接近，例如，齊齊哈爾方案和石河子方案、 重慶方案和南通方案。在選擇制度方案時(shí)，除了赤字風(fēng)險(xiǎn)外，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保群體的廣泛性(是否包含城鄉(xiāng)居民)、享受保險(xiǎn)待遇的條件(是否包含中度失能)等也是需要考慮的因素。

表5 試點(diǎn)方案滿足財(cái)務(wù)收支平衡的約束條件

4 結(jié)論與建議

在未來(lái)20年，我國(guó)失能老年人規(guī)模、失能時(shí)長(zhǎng)、長(zhǎng)護(hù)需求均呈現(xiàn)上升態(tài)勢(shì)[8,16]，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)財(cái)務(wù)壓力不斷增加。[5-8]與以往研究不同，本研究沒(méi)有對(duì)人均GDP、工資收入、服務(wù)價(jià)格等指標(biāo)在預(yù)測(cè)期間的變化值作具體數(shù)值假設(shè)，而是通過(guò)設(shè)定籌資水平年均增長(zhǎng)率r和待遇水平年均增長(zhǎng)率w的方式，來(lái)探討兩者之間的聯(lián)動(dòng)關(guān)系。鑒于經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不確定性，這種分析策略能夠避免設(shè)定具體指標(biāo)數(shù)值對(duì)結(jié)果穩(wěn)定性帶來(lái)的負(fù)面影響。試點(diǎn)方案可以在滿足表5中約束條件時(shí)具有更多的政策選擇。需要注意的是，本研究探討將試點(diǎn)方案推廣至全國(guó)后的赤字風(fēng)險(xiǎn)?；谘芯拷Y(jié)果，本研究提出以下政策建議：

第一，選擇財(cái)務(wù)赤字風(fēng)險(xiǎn)低的試點(diǎn)方案進(jìn)行推廣。我國(guó)采取了政策實(shí)驗(yàn)的策略來(lái)推廣長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，各地財(cái)務(wù)機(jī)制設(shè)計(jì)各具特色。預(yù)期未來(lái)將需要選擇部分試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行推廣。在第一批15個(gè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)中，部分試點(diǎn)財(cái)務(wù)制度不健全，籌資水平和待遇支付標(biāo)準(zhǔn)不明確，增加了制度運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)，亟需完善。理論上，在利用微觀仿真方法評(píng)估的7個(gè)試點(diǎn)方案中，赤字風(fēng)險(xiǎn)由低至高依次為齊齊哈爾方案、石河子方案、南通方案、重慶方案、承德方案、廣州方案和安慶方案。在現(xiàn)實(shí)中應(yīng)用以上結(jié)論時(shí)，還需要綜合考慮可行性問(wèn)題。如石河子城鎮(zhèn)職工長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)為大于180元/年，這在各試點(diǎn)中是比較高的籌資水平。在未來(lái)調(diào)整財(cái)務(wù)機(jī)制時(shí)，石河子參保人員對(duì)于進(jìn)一步提高籌資水平的接受度也值得考慮。

第二，注重長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)財(cái)務(wù)收入與支出水平之間的匹配程度。單方面減輕籌資主體的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)或提高參保人員的待遇水平，都可能會(huì)造成收不抵支。本研究顯示，安慶城鎮(zhèn)職工長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的籌資水平(40元/年)在各試點(diǎn)中處于較低水平，但其待遇支付大體處于中等水平，出現(xiàn)了保險(xiǎn)收入與支出之間的不匹配，造成安慶方案在推廣至全國(guó)后赤字風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)財(cái)務(wù)設(shè)計(jì)需要注重收入和支出的聯(lián)動(dòng)運(yùn)行，以避免后期收不抵支。

第三，除了避免財(cái)務(wù)赤字之外，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)在制度設(shè)計(jì)時(shí)還需綜合考慮其他因素。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)運(yùn)行是一個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)，某一方面出現(xiàn)短板都可能影響整體實(shí)施效果。在制定我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策框架時(shí)，與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的適應(yīng)程度、對(duì)失能群體長(zhǎng)護(hù)需求的回應(yīng)程度、與養(yǎng)老文化的呼應(yīng)程度等都是重要的影響因素。本研究結(jié)論僅在財(cái)務(wù)可持續(xù)性方面為政府推廣試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)提供實(shí)證支持。

第四，加強(qiáng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)財(cái)務(wù)可持續(xù)性的中長(zhǎng)期評(píng)估。近期，國(guó)家與地方新出臺(tái)了一系列長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策，例如，國(guó)家醫(yī)保局辦公室和民政部辦公廳印發(fā)的《長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，可能對(duì)財(cái)務(wù)可持續(xù)性產(chǎn)生影響。因此，應(yīng)加強(qiáng)先進(jìn)預(yù)測(cè)方法的運(yùn)用，加強(qiáng)對(duì)社會(huì)調(diào)查數(shù)據(jù)、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)的挖掘，定期進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化的預(yù)測(cè)評(píng)估，以支撐十四五期間長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的穩(wěn)步建立。

5 研究不足與展望

本研究假設(shè)老年人失能水平在預(yù)測(cè)期間不變，參考疾病壓縮、疾病擴(kuò)張和動(dòng)態(tài)平衡理論，失能水平可能發(fā)生變化[17]，未來(lái)研究可適當(dāng)引入相關(guān)理論。本研究假設(shè)所有符合條件的失能參保人員都申請(qǐng)并享受了保險(xiǎn)待遇。現(xiàn)實(shí)中，公眾對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的認(rèn)知度低、長(zhǎng)護(hù)服務(wù)可及性不足等都會(huì)造成部分失能參保人沒(méi)有申領(lǐng)待遇，這可能導(dǎo)致對(duì)財(cái)務(wù)支出的高估。最后，本研究利用醫(yī)保局2018年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)設(shè)定了享受待遇人員中選擇機(jī)構(gòu)和居家長(zhǎng)護(hù)服務(wù)的比例，該比例可能隨時(shí)間發(fā)生變化，未來(lái)需要根據(jù)我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)際運(yùn)行情況進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。