我國中老年人口教育和健康相關(guān)關(guān)系的分析

任嘉慶 蘇彬彬 鄭曉瑛

北京大學(xué)APEC健康科學(xué)研究院 人口研究所 北京 100871

黨的十九大報告提出健康中國發(fā)展戰(zhàn)略，國務(wù)院于2019年印發(fā)《國務(wù)院關(guān)于實施健康中國行動的意見》，健康作為社會進步、國家發(fā)展的關(guān)鍵基礎(chǔ)，已成為全社會的共同關(guān)注點。而作為人力資本重要組成部分的教育和健康之間的關(guān)系研究引起不同領(lǐng)域眾多學(xué)者的關(guān)注，二者影響路徑機制的研究也形成了一些如“預(yù)算約束放松說”“效率提升說”的理論學(xué)說。教育和健康之間的相關(guān)性研究存在一定的爭議，主要有三種觀點：正向因果關(guān)系、反向因果關(guān)系和無因果關(guān)系。[1]國內(nèi)眾多研究發(fā)現(xiàn)教育對于個人的健康狀況有積極作用，并通過經(jīng)濟地位和生活方式兩類路徑發(fā)揮作用。[2]張文宏利用2015年中國社會綜合調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，受教育年限越長，個體健康水平越高，而且這種影響存在城鄉(xiāng)、地區(qū)性差異，并通過物質(zhì)性中介變量(職業(yè)和收入)和認知性中介變量(生活方式)產(chǎn)生影響。[3]李黎明等利用2016年“社會網(wǎng)絡(luò)與職業(yè)經(jīng)歷調(diào)查”數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)教育水平對個體健康有顯著影響，經(jīng)濟地位、生活方式是教育影響健康的有效中介因素，這兩種中介因素的影響程度會隨生命歷程發(fā)生轉(zhuǎn)變。[4]王遠偉等研究發(fā)現(xiàn)，總體上教育具有提高個人身體健康水平的顯著作用，這種作用會受到年齡和性別等因素的影響而產(chǎn)生變化。[5]也有研究認為教育和健康的中介因素分為三類：個人習(xí)得的物質(zhì)性人力資本所帶來的經(jīng)濟地位提升、個人的教育成就還能夠通過培養(yǎng)非物質(zhì)性人力資本來提高個體的健康水平、人們在學(xué)校學(xué)習(xí)中也會逐漸培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣。[6]由于受調(diào)查樣本的時間、年齡段等因素的影響，研究的結(jié)果存在一定的差異，但總體而言，受教育程度對于健康狀況產(chǎn)生一定的影響作用，而這種相關(guān)關(guān)系是否確定是正向的相關(guān)關(guān)系？健康行為和社會經(jīng)濟狀況是否是受教育程度影響健康狀況的中介因素？本文使用2018年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Survey, CHARLS)的數(shù)據(jù)，采用偏最小二乘法結(jié)構(gòu)方程模型(PLS-SEM)和逐步回歸方法研究我國中老年人口教育和健康相關(guān)關(guān)系，以期對教育發(fā)展和中老年人口健康生活提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本文以中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)2018年的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ), 采取人口規(guī)模成比例的概率抽樣，覆蓋了全國28個省(自治區(qū)、直轄市)的150個縣、450個社區(qū)(村)，面向年滿45歲的人口開展調(diào)查，問卷設(shè)計基于美國健康與退休調(diào)查(HRS)、英國老年追蹤調(diào)查(ELSA)以及歐洲的健康、老年與退休調(diào)查(SHARE)等國際老齡化相關(guān)調(diào)查經(jīng)驗，既保證了問卷設(shè)計的科學(xué)性，也使其具有國際可比性。剔除關(guān)鍵變量存在缺失值的數(shù)據(jù)，最終得到15 691例有效樣本。

1.2 變量描述

1.2.1 因變量

人口健康的度量包括自評健康、軀體健康、疾病患病率和心理健康等方面。[7]本文的因變量是中老年人口健康，包括軀體健康、心理健康、日常生活自理能力三部分，結(jié)合調(diào)查問卷和已有文獻梳理，分別選取慢性病患病種類數(shù)、CESD-10量表、日常生活能力(Activities of daily living， ADL)和工具性日常生活能力(Instrumental activities of daily living，IADL)來測量(表1)。CESD-10量表包含2個積極性題目和8個消極性題目，題目選項分別賦值0～3分，分值越高表明抑郁的風(fēng)險越大。問卷調(diào)查受訪者在ADL 6個方面(穿衣、洗澡、吃飯、上下床、上廁所、控制大小便)和IADL 5個方面(家務(wù)、做飯、購物、管錢、吃藥)是否存在困難，設(shè)置4個選項：沒有困難、有困難但可完成、有困難需要幫助、無法完成，分別賦值0～3分，分值越高表明日常生活自理能力越差。

1.2.2 自變量

為研究健康行為和社會經(jīng)濟狀況在教育對健康影響的中介效應(yīng)，健康行為和社會經(jīng)濟狀況作為兩個潛變量各由4個觀測變量來描述(表1)。潛變量之一健康行為由是否鍛煉運動、吸過煙、喝過酒、社會參與活動4個觀測變量組成，有鍛煉運動、未吸煙、未喝酒、參加社會活動為積極健康行為，不鍛煉運動、吸煙、喝酒、不參加社會活動為風(fēng)險健康行為；潛變量之二社會經(jīng)濟狀況由家戶收入、是否有商業(yè)醫(yī)療保險、金融資產(chǎn)狀況、職業(yè)狀況4個觀測變量來衡量，其中家戶收入和金融資產(chǎn)狀況取對數(shù)處理，職業(yè)狀況將其在政府部門、企事業(yè)單位、NGO組織或個體戶設(shè)為管理類職業(yè)，其他設(shè)為普通類工作。受教育程度根據(jù)受訪者受教育水平同相應(yīng)學(xué)歷的學(xué)制轉(zhuǎn)換成受教育年限時長的連續(xù)變量。

1.2.3 控制變量

控制變量主要包括人口學(xué)基本特征和地區(qū)特征，具體為年齡、性別、民族、政治面貌、婚姻狀況、城鄉(xiāng)背景、地區(qū)背景和地區(qū)人均GDP，變量情況詳見表1。

表1 變量描述統(tǒng)計

1.3 實證方法

本文采用中介效應(yīng)模型分析健康行為和社會經(jīng)濟狀況在教育對健康的影響路徑中的中介效應(yīng)，模型簡述如下：

Hi=α+βEi+∑cjXi+εi

(1)

Mi=α1+β1Ei+∑cjXi+γi

(2)

Ei=α2+β2Ei+λMi+∑cjXi+μi

(3)

Hi表示第i個受訪者的健康狀況，具體由軀體健康、心理健康和日常生活自理能力來衡量；Mi表示第i個受訪者教育影響健康的中介變量；Ei表示第i個受訪者的受教育程度；Xi表示控制變量。本文使用Stata16.0軟件采用逐步回歸檢驗法和PLS-SEM結(jié)構(gòu)方程模型通過Bootstrap檢驗[8]來分析健康行為和社會經(jīng)濟狀況的中介效應(yīng)。

2 實證分析結(jié)果

2.1 PLS-SEM結(jié)構(gòu)方程模型的中介效應(yīng)分析

結(jié)構(gòu)方程模型可以對潛變量復(fù)雜的機構(gòu)進行系統(tǒng)分析，主要分為兩類：基于最大似然估計的協(xié)方差結(jié)構(gòu)分析方法(CB)和基于偏最小二乘法的方差分析方法(PLS)。PLS-SEM模型對數(shù)據(jù)無任何分布要求，在小樣本和數(shù)據(jù)呈偏態(tài)的情況下依然可以得到比較理想的結(jié)果。故本文選用PLS-SEM分析方法，模型擬合的R-Gof=0.966，Average R2=0.108，模型的整體擬合度較好。標準化路徑系數(shù)通過Bootstrap檢驗均在0.01的水平下顯著，DG指標均在0.7左右，AVE也在達到可接受水平。軀體健康、心理健康、日常生活自理能力衡量健康狀況的標準化系數(shù)均在0.5以上，鍛煉、吸煙、喝酒、社會參與情況衡量健康行為的標準化系數(shù)多數(shù)在0.5以上，家戶收入、商業(yè)醫(yī)保和職業(yè)及金融資產(chǎn)衡量社會經(jīng)濟狀況的標準化系數(shù)多數(shù)在0.6以上，這說明外顯變量對潛變量的衡量水平較好。

圖1 PLS-SEM結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果

如圖1所示，教育對健康的直接效應(yīng)系數(shù)是-0.132，通過健康行為影響健康的中介效應(yīng)是0.298×(-0.056)=-0.017，通過社會經(jīng)濟狀況影響健康的中介效應(yīng)是0.375×(-0.212)=-0.080。因此，教育對健康影響的總效應(yīng)是(-0.132)+(-0.017)+(-0.080)=-0.229，即教育水平每提高1個單位，健康狀況提升0.229個單位，其中教育通過健康行為和社會經(jīng)濟狀況兩個路徑影響健康狀況的中介效應(yīng)分別占總效應(yīng)的7.4%和34.9%。由此說明，教育對中老年健康狀況有顯著的影響作用，并通過健康行為和社會經(jīng)濟狀況產(chǎn)生影響。

2.2 逐步回歸檢驗的中介效應(yīng)分析

通過PLS-SEM結(jié)構(gòu)方程模型可以發(fā)現(xiàn)教育對健康具有正向積極的影響，健康行為和社會經(jīng)濟狀況起到比較重要的中介作用。下面采用逐步回歸方法來檢驗教育是如何影響軀體健康、心理健康和日常生活自理能力的。在分析模型中，模型1、5、9僅包括控制變量和受教育程度，模型2、6、10加入了健康行為的觀測變量考察中介效應(yīng)，模型3、7、11加入了社會經(jīng)濟狀況的觀測變量考察中介效應(yīng)，模型4、8、12為全模型。

表2結(jié)果發(fā)現(xiàn)，教育對中老年人的軀體健康沒有顯著影響作用，控制變量中年齡、性別、政治面貌、民族、城鄉(xiāng)背景、地區(qū)背景和地區(qū)人均GDP對軀體健康有顯著作用。健康行為中吸煙對軀體健康有負向的影響作用，社會經(jīng)濟狀況中只有職業(yè)和金融資產(chǎn)對健康有一定的影響。

表2 軀體健康逐步回歸模型檢驗結(jié)果

續(xù)表2 軀體健康逐步回歸模型檢驗結(jié)果

表3結(jié)果發(fā)現(xiàn)，教育對于中老年人口的心理健康狀況有顯著的正向影響作用，健康行為和社會經(jīng)濟狀況具有一定的中介作用?？刂谱兞恐谐四挲g均有顯著影響，但是隨著中介變量的逐步加入，東北地區(qū)特征對于心理健康的影響不再顯著。健康行為中鍛煉運動、吸煙和社會參與對健康均有顯著影響，社會經(jīng)濟活動均對健康有顯著作用。同時，模型的R2出現(xiàn)增長，說明模型的綜合解釋力不斷增強，教育對健康的影響系數(shù)不斷減少，說明教育的影響作用隨著中介變量的加入影響作用減弱，即教育通過良好健康行為和社會經(jīng)濟狀況的改善提升心理健康程度。

表3 心理健康逐步回歸模型檢驗結(jié)果

表4結(jié)果發(fā)現(xiàn)，教育對中老年人口的日常生活自理能力有顯著的正向影響作用，健康行為中的吸煙、社會參與和社會經(jīng)濟狀況具有一定的中介作用。控制變量中年齡、性別、民族、婚姻狀況、城鄉(xiāng)背景和中部地區(qū)有顯著影響。模型的R2出現(xiàn)增長，說明模型的綜合解釋力不斷增強，隨著健康行為和社會經(jīng)濟狀況變量的逐漸加入，教育的影響系數(shù)逐漸變小，說明教育通過良好健康行為(減少吸煙、提高社會參與度)和社會經(jīng)濟狀況的改善來提升日常生活自理能力。

表4 日常生活自理能力逐步回歸模型檢驗結(jié)果

3 討論和建議

3.1 教育對中老年人口健康產(chǎn)生顯著的正向影響，并通過健康行為和社會經(jīng)濟狀況發(fā)揮間接效用

通過結(jié)構(gòu)方程模型發(fā)現(xiàn)，教育對中老年人口的總體健康狀況有直接和間接的正向作用，即受教育程度越高健康狀況越好。通過逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，教育對中老年人口的心理健康、日常生活自理能力有顯著的直接的正向影響，并通過健康行為和社會經(jīng)濟狀況的中介變量發(fā)揮正向作用。受教育程度越高，越有可能有自控力加強鍛煉運動，越能了解吸煙、喝酒對身體的危害，更有可能獲得社會參與的機會或者在社會參與中獲得情感支持，養(yǎng)成更科學(xué)的健康生活習(xí)慣，同時會更有可能獲得相對穩(wěn)定、收入較高的工作機會，職業(yè)地位相對更好，更有可能獲得多的金融資產(chǎn)，進而具有更好的社會經(jīng)濟狀況，從而讓自己健康狀況相對更好。這與以往的研究結(jié)論基本一致[9-11],也驗證了預(yù)算約束放松說和效率提升說[12]。但是，教育對中老年人口的軀體健康沒有顯著影響，這在以往研究中也得到證實。[9]

3.2 教育通過健康行為、社會經(jīng)濟狀況影響健康狀況的路徑存在差異性

本文通過逐步回歸發(fā)現(xiàn)教育對軀體健康并未產(chǎn)生顯著影響，但是通過健康行為中的鍛煉運動和吸煙顯著影響了中老年人口的軀體健康。教育通過健康行為中的鍛煉運動、吸煙、社會參與三種行為顯著影響其心理健康，通過吸煙、社會參與顯著影響其日常生活自理能力。鍛煉運動需要適度科學(xué)進行，否則可能會影響健康狀態(tài)。不難發(fā)現(xiàn)，吸煙對軀體健康、心理健康和日常生活自理能力均有負面的影響，社會參與程度的提高有利于改善心理健康和日常生活自理能力。眾所周知，吸煙有害軀體健康和日常生活自理能力，因為吸煙可能容易引發(fā)肺部、心腦血管等方面的疾病以及損壞其神經(jīng)系統(tǒng)，同時，有研究發(fā)現(xiàn)長期吸煙可能會促使大腦關(guān)閉自己制造多巴胺的機制，降低其應(yīng)對壓力、減緩焦慮的能力，對心理健康產(chǎn)生危害。[13]社會參與有助于中老年人延緩身體機能的衰退，繼續(xù)在社會經(jīng)濟活動中發(fā)揮價值，更容易有心理獲得感和擁有更好的日常生活能力。[14,15]當然，心理健康程度高和較好的日常生活自理能力可能也會促進社會參與。社會經(jīng)濟狀況中職業(yè)和金融資產(chǎn)均對軀體健康、心理健康和日常生活自理能力產(chǎn)生正向影響，家戶收入和商業(yè)醫(yī)保對軀體健康沒有顯著影響。教育是個人社會經(jīng)濟狀況獲得的重要途徑，受教育程度越高越有可能在中老年階段實現(xiàn)經(jīng)濟獨立，有相對充足的日常生活來源和醫(yī)療保障[16,17]，從而擁有更好的健康狀態(tài)。

3.3 在受教育程度相同背景下，個體特征和地區(qū)特征會影響其健康狀況

在控制變量中，研究發(fā)現(xiàn)年齡對軀體健康和日常生活自理能力有顯著的負向影響，即隨著年齡增長，軀體健康狀況和日常生活自理能力逐漸下降，而對心理健康沒有顯著性影響，這說明心理狀態(tài)的程度和年齡的相關(guān)性較弱。性別具有正向的顯著影響，這說明相對男性而言女性中老年人存在軀體健康問題、心理抑郁、日常生活能力受損的可能性較大。[18]城鄉(xiāng)背景、地區(qū)背景和地區(qū)人均GDP對于健康狀況均有顯著的影響，具體而言城鎮(zhèn)地區(qū)人口的心理健康和日常生活自理能力相對較好，但軀體健康相對較差，這可能是由于鄉(xiāng)村地區(qū)中老年人口限于醫(yī)療條件等原因?qū)τ诼圆〉脑u估診斷被低估，東部地區(qū)或地區(qū)人均GDP相對較高的地區(qū)中老年人口在軀體健康、心理健康和日常生活自理能力方面表現(xiàn)較好。

基于上述結(jié)論和討論，本研究提出如下建議：(1)在老齡化社會發(fā)展背景下，更需要高度重視教育對健康的影響作用，進一步提高國民整體受教育程度，更好地實施終身教育理念，特別是對健康科學(xué)生活方式的教育普及，有利于提高國民身體素質(zhì)和心理素質(zhì)，提高整體健康水平。(2)持續(xù)關(guān)注東中西部地區(qū)和城鄉(xiāng)之間的人口健康狀況，統(tǒng)籌地區(qū)社會經(jīng)濟協(xié)調(diào)發(fā)展，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療條件等社會經(jīng)濟發(fā)展差距，因地制宜制定政策，縮小人口健康平均水平差距。(3)加大對中老年人社會屬性的發(fā)揮，提高中老年人社會參與的廣度和深度，創(chuàng)新性開拓適宜發(fā)揮中老年人經(jīng)驗智慧的社會參與渠道，幫助其更好地保持與社會的融入程度，激發(fā)老齡化社會發(fā)展的新活力。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。