寧波地區(qū)美沙酮口服液外帶服務(wù)的評(píng)估與思考＊

張亞海，劉悅

（1.寧波市康寧醫(yī)院成癮防治辦公室，浙江 寧波 315201；2.寧波市康寧醫(yī)院學(xué)術(shù)研究部，浙江 寧波 315201）

美沙酮口服液外帶服務(wù)（take home methadone service，TMS）在美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞、德國(guó)等國(guó)家藥物維持治療項(xiàng)目中較為普遍，外帶服務(wù)的研究報(bào)道也較多[1-2]，而我國(guó)對(duì)美沙酮口服液外帶服務(wù)開(kāi)展的研究相對(duì)較少。2014 年開(kāi)始，陸續(xù)有相關(guān)研究報(bào)道，介紹了我國(guó)相關(guān)地區(qū)開(kāi)展美沙酮口服液外帶服務(wù)工作[3-5]。2004 年3 月，我國(guó)開(kāi)始推行社區(qū)藥物維持治療。開(kāi)展社區(qū)藥物維持治療的目的是減少阿片類物質(zhì)濫用，減少與吸毒相關(guān)的艾滋病傳播危險(xiǎn)行為，減少涉阿片類毒品違法犯罪，恢復(fù)濫用阿片類物質(zhì)成癮者的社會(huì)功能[6]。2006 年5 月，寧波地區(qū)設(shè)立第一家社區(qū)藥物維持治療門診。目前設(shè)立了4 個(gè)門診、9 個(gè)服藥點(diǎn)。隨著時(shí)間的推移，社區(qū)藥物維持治療人員的身體機(jī)能及社會(huì)功能逐漸恢復(fù)，涉阿片類毒品犯罪案件顯著下降，社區(qū)藥物維持治療取得了明顯的效果。但是，每天必須到門診、服藥點(diǎn)服藥也給社區(qū)藥物維持治療人員的正常工作、正常生活帶來(lái)了一定的影響。有些維持治療人員因工作出差、生病住院、探親旅游、目的地沒(méi)有社區(qū)藥物維持治療門診，無(wú)法轉(zhuǎn)診治療等原因，出現(xiàn)含藥或偷帶藥行為，甚至黑市購(gòu)買“毒品”進(jìn)行替代，嚴(yán)重地影響了社區(qū)維持治療工作秩序和維持治療效果。2011 年5 月，寧波市禁毒辦、寧波市公安局、原寧波市食品藥品監(jiān)督管理局、原寧波市衛(wèi)生局發(fā)布了《寧波市實(shí)施美沙酮維持治療人員外帶美沙酮服用工作規(guī)定（試行）》，在寧波地區(qū)試行美沙酮口服液外帶服務(wù)。

1 寧波地區(qū)美沙酮口服液外帶規(guī)定及其考量

1.1 寧波地區(qū)美沙酮口服液外帶規(guī)定

2011 年5 月，寧波市禁毒辦、寧波市公安局、原寧波市食品藥品監(jiān)督管理局、原寧波市衛(wèi)生局發(fā)布了《寧波市實(shí)施美沙酮維持治療人員外帶美沙酮服用工作規(guī)定（試行）》，在寧波地區(qū)試行美沙酮口服液外帶服務(wù)。工作規(guī)定對(duì)人員的選擇、人員的條件、相關(guān)規(guī)定、申請(qǐng)流程等作出了明確規(guī)定。

1.1.1 外帶人員的選擇

《寧波市實(shí)施美沙酮維持治療人員外帶美沙酮服用工作規(guī)定（試行）》規(guī)定，具有下列情形之一的參加美沙酮維持治療人員，可申請(qǐng)外帶服用美沙酮口服液：①因病治療期間不方便行走的；②有正當(dāng)理由，如工作繁忙、外出經(jīng)商、旅游或探親等。

1.1.2 外帶人員的條件

《寧波市實(shí)施美沙酮維持治療人員外帶美沙酮服用工作規(guī)定（試行）》規(guī)定，外帶服用美沙酮口服液人員必須具備以下條件：①寧波市本地戶籍；②堅(jiān)持連續(xù)服用美沙酮1 年以上，且每月漏服少于5 d（含5 d）；③主動(dòng)配合幫教工作，能按期尿檢，嚴(yán)格遵守維持治療各項(xiàng)規(guī)章制度；④服藥期間劑量相對(duì)穩(wěn)定，日均服藥量在50 mL 以上，前1 個(gè)月服藥劑量變動(dòng)不超過(guò)3 次，每次變動(dòng)±10 mL以內(nèi)。

1.1.3 外帶人員的規(guī)定

①由具有獨(dú)立民事行為能力、無(wú)違法犯罪記錄的直系親屬予以擔(dān)保，負(fù)責(zé)藥品保管，監(jiān)督服藥人員按醫(yī)囑服藥；②試行期間一次申請(qǐng)外帶美沙酮服用量最多為正常服用的3 d 劑量，試行3 個(gè)月后可酌情延長(zhǎng)外帶時(shí)間，但最多不超過(guò)正常服用的5 d 劑量；③外帶美沙酮口服液必須由維持治療門診按規(guī)定統(tǒng)一包裝的藥瓶包裝外帶，按每天服藥量分別一次性包裝；④外帶美沙酮口服液人員外出前尿檢一次，回來(lái)后立即尿檢一次；⑤外出期限屆滿，應(yīng)在7 d 內(nèi)將美沙酮外出帶藥證明卡、外出服藥記錄卡及藥瓶送交維持治療門診備案；⑥擔(dān)保人若不認(rèn)真履行擔(dān)保義務(wù)，將視情按相關(guān)法律、法規(guī)處理。

1.1.4 申請(qǐng)流程

①患者向維持治療門診提出書面申請(qǐng)，并提供擔(dān)保人承諾書、本人身份證復(fù)印件、擔(dān)保人身份證復(fù)印件；②藥物維持治療門診醫(yī)生審核；③縣（市、區(qū)）禁毒辦審批。

1.1.5 其他

①服藥費(fèi)按每天10 元收?。虎谕鈳ьI(lǐng)取藥物時(shí)需出示服藥人員及擔(dān)保人身份證原件；③證明卡、服藥記錄卡不按時(shí)歸還的，6 個(gè)月內(nèi)不能再次申請(qǐng)外帶藥；④外帶過(guò)程中出現(xiàn)藥物遺失，當(dāng)事人應(yīng)立即向遺失地派出所報(bào)案，同時(shí)電話報(bào)告美沙酮維持治療門診；⑤門診向轄區(qū)禁毒辦或公安機(jī)關(guān)報(bào)告，由公安機(jī)關(guān)介入調(diào)查。

1.1.6 特別說(shuō)明

試點(diǎn)期間，市美沙酮維持治療工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室可以適時(shí)按實(shí)際情況調(diào)整申請(qǐng)外帶的范圍、條件，簡(jiǎn)化審批手續(xù)。

1.1.7 附件

①美沙酮服藥人員帶藥申請(qǐng)書；②美沙酮服藥人員帶藥審批表；③美沙酮服藥人員帶藥擔(dān)保人承諾書；④寧波市美沙酮維持治療人員外出帶藥證明卡；⑤美沙酮服藥人員帶藥醫(yī)囑單和服藥記錄單；⑥美沙酮服藥人員外帶美沙酮使用知情同意書。

1.2 寧波地區(qū)美沙酮口服液外帶規(guī)定的考量

1.2.1 外帶人員的選擇

寧波地區(qū)美沙酮口服液外帶只選擇因病治療期間不方便行走的、有正當(dāng)理由，如工作繁忙、外出經(jīng)商，旅游或探親等2 類人員，目的就是要盡量將美沙酮口服液外帶限定在有迫切需求的維持治療人員。

1.2.2 外帶人員的條件

寧波地區(qū)美沙酮口服液外帶人員必須為寧波市本地戶籍，主動(dòng)配合幫教工作，能按期尿檢，嚴(yán)格遵守維持治療各項(xiàng)規(guī)章制度，目的是便于對(duì)美沙酮口服液外帶人員的監(jiān)管，避免美沙酮口服液的流失。堅(jiān)持連續(xù)服用美沙酮1 年以上，且每月漏服少于5 d（含5 d）、服藥期間劑量相對(duì)穩(wěn)定，日均服藥量在50 mL 以上，前1 個(gè)月服藥劑量變動(dòng)不超過(guò)3 次，每次變動(dòng)±10 mL 以內(nèi)，目的是要確保維持治療人員因特殊原因短期內(nèi)不能到門診進(jìn)行維持治療時(shí)，的確需要外帶美沙酮口服液進(jìn)行維持治療且有良好的依從性。

1.2.3 外帶人員的規(guī)定

寧波地區(qū)美沙酮口服液外帶規(guī)定了擔(dān)保人的責(zé)任及未盡到責(zé)任將受到的處罰，目的是加強(qiáng)對(duì)美沙酮口服液外帶人員的監(jiān)督，避免外帶美沙酮口服液流失。對(duì)美沙酮口服液外帶劑量、外帶包裝、外帶美沙酮口服液人員尿檢、外出期限屆滿，帶藥證明卡、外出服藥記錄卡及藥瓶回收作出明確規(guī)定，目的是要最大限度地杜絕外帶美沙酮口服液流失，確保美沙酮口服液外帶人員本人按醫(yī)囑使用外帶美沙酮口服液，避免維持治療人員使用阿片類毒品。

1.2.4 其他

寧波地區(qū)美沙酮口服液外帶領(lǐng)取藥物時(shí)需出示服藥人員及擔(dān)保人身份證原件、證明卡、服藥記錄卡不按時(shí)歸還的，6 個(gè)月內(nèi)不能再次申請(qǐng)外帶，目的是確保美沙酮口服液外帶人員嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，確保外帶美沙酮口服液不發(fā)生流失。外帶過(guò)程中出現(xiàn)藥物遺失，當(dāng)事人應(yīng)立即向遺失地派出所報(bào)案，同時(shí)電話報(bào)告美沙酮維持治療門診，門診向轄區(qū)禁毒辦或公安機(jī)關(guān)報(bào)告，由公安機(jī)關(guān)介入調(diào)查，目的是明確萬(wàn)一發(fā)生美沙酮口服液遺失情況如何處置，最大限度地避免美沙酮口服液流失。

2 寧波地區(qū)美沙酮口服液外帶效果評(píng)估

采用美沙酮口服液外帶信息統(tǒng)計(jì)表，對(duì)寧波地區(qū)自2011 年5 月開(kāi)始試行美沙酮口服液外帶，截至2020 年12 月底，美沙酮口服液外帶情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括姓名、性別、劑量、外帶日期、外帶原因等相關(guān)信息。結(jié)果顯示，寧波地區(qū)自2011 年5月開(kāi)始試行美沙酮口服液外帶，截至2020 年12 月底，共外帶541 人次，33 090 mL。按年份分布，2011 年0 人次，0 mL；2012 年10 人次，320 mL；2013 年1 人次，15 mL；2014 年13 人次，1 820 mL；2015 年3 人次，90 mL；2016 年15 人次，1 965 mL；2017 年22 人次，3 080 mL；2018 年127 人次，11 185 mL；2019 年306 人次，12 945 mL；2020年44 人次，1 670 mL；按性別分布，男性529人次，31 950 mL；女性12 人次，1 140 mL；按外帶原因分布，因病治療期間不方便行走336人次，12 210 mL；工作繁忙、外出經(jīng)商19 人次，1 295 mL；旅游或探親186 人次，19 585 mL。

從上述數(shù)據(jù)可見(jiàn)，2011—2016 年美沙酮口服液外帶人次數(shù)、劑量數(shù)相對(duì)較少，可能與《寧波市實(shí)施美沙酮維持治療人員外帶美沙酮服用工作規(guī)定（試行）》相關(guān)規(guī)定宣傳力度不夠，維持治療人員知曉率低有關(guān)。2017—2019 年美沙酮口服液外帶人次數(shù)、劑量數(shù)較多。2020 年美沙酮口服液外帶人次數(shù)、劑量數(shù)有所減少，可能與阿片類濫用者減少，新入組維持治療人員減少，維持治療人數(shù)脫失有關(guān)。美沙酮口服液外帶人次數(shù)性別差異較大，男性明顯多于女性。美沙酮口服液外帶主要原因?yàn)椴≈委熎陂g不方便行走、旅游或探親，說(shuō)明美沙酮口服液外帶對(duì)因嚴(yán)重疾病住院治療、短期旅游或探親，目的地沒(méi)有社區(qū)藥物維持治療門診，無(wú)法轉(zhuǎn)診治療的維持治療人員提供了方便，減少了這些維持治療人員含藥、偷帶藥、甚至黑市購(gòu)買“毒品”進(jìn)行替代等行為，有效地降低了脫失率。按照《寧波市實(shí)施美沙酮維持治療人員外帶美沙酮服用工作規(guī)定（試行）》，對(duì)外帶美沙酮口服液人員進(jìn)行尿檢，結(jié)果均為陰性，門診未接到外帶美沙酮口服液流弊報(bào)告。截至2020 年12月底，共外帶541 人次、33 090 mL，且接受美沙酮口服液外帶服務(wù)的維持治療人員除1 人因病死亡外，無(wú)1 人脫失，取得了良好的效果。

3 美沙酮口服液外帶的思考和建議

3.1 適當(dāng)放寬美沙酮口服液外帶服務(wù)條件，提升維持治療效果

國(guó)外相關(guān)研究證實(shí)[7-9]，美沙酮外帶服務(wù)結(jié)合社區(qū)藥物維持治療門診監(jiān)督與管理能有效提高了社區(qū)藥物維持治療的依從性，提升了維持治療效果。社區(qū)藥物維持治療人員，接受美沙酮外帶服務(wù)的維持治療人員堅(jiān)持治療的時(shí)間更長(zhǎng)[10]。

寧波地區(qū)美沙酮口服液外帶服務(wù)目的是要解決部分的確需要美沙酮口服液外帶的維持治療人員的需求。2011 年5 月開(kāi)始試行至今，取得了良好的效果，接受過(guò)美沙酮口服液外帶服務(wù)的維持治療人員除1 人因病死亡外，脫失率為0。但是，也發(fā)現(xiàn)接受過(guò)美沙酮口服液外帶服務(wù)的維持治療人員偏少的問(wèn)題。為了確保外帶美沙酮口服液不發(fā)生流失，制訂的相關(guān)規(guī)定對(duì)美沙酮口服液外帶人員的選擇、人員的條件控制比較嚴(yán)格。接受美沙酮口服液外帶的維持治療人員條件比較苛刻，符合條件的維持治療人員數(shù)量較少。適當(dāng)放寬條件，有利于美沙酮口服液外帶規(guī)定為更多的維持治療人員帶來(lái)便利。

3.2 創(chuàng)新美沙酮口服液外帶服務(wù)模式，充分發(fā)揮美沙酮口服液外帶服務(wù)的作用

2013 年10 月，云南省紅塔區(qū)疾病預(yù)防控制中心美沙酮口服液外帶服務(wù)進(jìn)行了創(chuàng)新，符合條件的，都可以自愿申請(qǐng)美沙酮外帶，并且采用了密碼藥箱和 GPS 定位系統(tǒng)作為美沙酮口服液外帶監(jiān)督管理手段[11]。這種服務(wù)模式大大地節(jié)省了維持治療人員往返門診的交通費(fèi)用和時(shí)間，可以使維持治療人員有更多時(shí)間參與工作和生活，改善自身經(jīng)濟(jì)水平。有利于提升維持治療人員的依從性，提高患者的治療效果和生活質(zhì)量，恢復(fù)社會(huì)功能。

3.3 探索更加有效的監(jiān)管制度、監(jiān)管體系，確保美沙酮口服液外帶服務(wù)有序推進(jìn)

為確保外帶美沙酮口服液不發(fā)生流弊現(xiàn)象，寧波地區(qū)美沙酮口服液外帶服務(wù)對(duì)美沙酮口服液外帶人員的選擇比較嚴(yán)苛，只限于因病治療期間不方便行走的、有正當(dāng)理由，如工作繁忙、外出經(jīng)商，旅游或探親等2 類人員，因工作時(shí)間與門診開(kāi)門時(shí)間相沖突等原因不作考慮。同時(shí)，設(shè)立擔(dān)保人制度，加強(qiáng)外帶美沙酮口服液的監(jiān)管。對(duì)于因病住院治療申請(qǐng)美沙酮口服液外帶服務(wù)的，門診根據(jù)審批的外帶劑量送到住院醫(yī)院，進(jìn)行交接，外帶美沙酮口服液由住院醫(yī)院藥房管理，每天按劑量給藥，醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督服藥，避免發(fā)生流弊現(xiàn)象。

各種形式美沙酮口服液外帶為維持治療人員帶來(lái)便利，提高維持治療人員的治療效果。要更大規(guī)模地開(kāi)展美沙酮口服液外帶服務(wù)，如何有效預(yù)防外帶美沙酮口服液流失成為要必須解決的問(wèn)題。探索更加有效的監(jiān)管制度、監(jiān)管體系，杜絕外帶美沙酮口服液流失，才能更好地推進(jìn)美沙酮口服外帶服務(wù)工作。