應(yīng)用PDCA提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告率

陳劍波，江志烽

云浮市人民醫(yī)院質(zhì)量控制科，廣東云浮 527300

2021年國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)的關(guān)于國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)的通知[1]中明確指出醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的定義：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)被工作人員主動(dòng)發(fā)現(xiàn)的，或患者在接受診療服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)的，除了患者自身疾病自然過(guò)程之外的各種因素所致的不安全隱患、狀態(tài)或造成后果的負(fù)性事件?！秶?guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》顯示[2]，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件發(fā)生情況與國(guó)際相關(guān)數(shù)據(jù)比較，在識(shí)別和報(bào)告率上還有一定差距。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告工作，提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的識(shí)別和報(bào)告率，對(duì)于構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全文化和學(xué)習(xí)平臺(tái)，提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平具有重要意義[3]。PDCA循環(huán)法是一種質(zhì)量改進(jìn)方法，由計(jì)劃（P）、實(shí)施（D）、檢查（C）、處理（A）4個(gè)部分組成，通過(guò)逐級(jí)遞進(jìn)，不斷循環(huán)4個(gè)步驟，最終達(dá)到優(yōu)化質(zhì)量的效果[4]。該次研究將2020年4月—2021年4月PDCA應(yīng)用至該院醫(yī)療質(zhì)量安全中的不良事件報(bào)告率中，探究作用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院為云浮地區(qū)規(guī)模最大的一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健、康復(fù)于一體的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，編制床位1 200張。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019年全年該院共報(bào)告不良事件242例，床均不良事件例數(shù)為0.20，見(jiàn)表1、表2。

表1 按級(jí)別分類(lèi)[n（%）]

表2 按類(lèi)別分類(lèi)

而全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院床均不良事件例數(shù)為0.24（中位數(shù)），且根據(jù)相關(guān)文件要求，其中藥物不良事件上報(bào)例數(shù)不少于150例，設(shè)備耗材類(lèi)不良事件上報(bào)例數(shù)不少于75例。對(duì)比要求還有較大的差距。

1.2 方法

1.2.1 計(jì)劃 （1）分析原因。2020年3月該院成立專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控工作小組，對(duì)該院不良事件報(bào)告率低進(jìn)行分析，制訂解決方法并實(shí)施。

針對(duì)該院不良事件報(bào)告率低，對(duì)全院職工進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，并運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法及魚(yú)骨圖分析可能的原因。①科室因素：科室主任重視度低；科室未對(duì)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施相關(guān)的培訓(xùn)；科室對(duì)于不良事件上報(bào)未形成主動(dòng)上報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。②醫(yī)護(hù)人員因素：缺乏上報(bào)意識(shí)；工作繁忙；對(duì)不良事件認(rèn)識(shí)不到位；擔(dān)心上報(bào)過(guò)多的不良事件會(huì)對(duì)科室有影響；夜間值班醫(yī)護(hù)單獨(dú)值班，存在僥幸心理；擔(dān)心上報(bào)后被處罰，而選擇隱瞞不報(bào)。③環(huán)境因素：擔(dān)心導(dǎo)致醫(yī)患矛盾；沒(méi)有相應(yīng)的信息上報(bào)系統(tǒng)；擔(dān)心醫(yī)療糾紛。④制度流程因素：目前上報(bào)流程較復(fù)雜；填報(bào)內(nèi)容較多；醫(yī)院管理階層重視程度不夠。

（2）確定要因。根據(jù)所得原因，制訂問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)行政職能科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行不記名調(diào)查，最終將調(diào)查結(jié)果進(jìn)行匯總整理，得出導(dǎo)致不良事件報(bào)告率低的主要原因是醫(yī)院未形成完善的制度、科室未對(duì)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施相關(guān)的培訓(xùn)、夜間值班醫(yī)護(hù)單獨(dú)值班，存在僥幸心理、沒(méi)有相應(yīng)的上報(bào)信息系統(tǒng)。

（3）明確目標(biāo)。分析發(fā)現(xiàn)，該院不良事件報(bào)告率相比全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院中位偏低，且在藥物和設(shè)備耗材不良事件上報(bào)例數(shù)不達(dá)標(biāo)。對(duì)此采用PDCA循環(huán)法分析原因，并制定改進(jìn)措施，以期能達(dá)到醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。

（4）制訂措施。針對(duì)要因，制訂4條改進(jìn)措施，利用管理學(xué)工具一平衡計(jì)分卡，見(jiàn)表3。綜合考慮4條整改措施的實(shí)際可行性，最終匯總確定3條改進(jìn)措施。

表3 平衡計(jì)分卡

1.2.2 實(shí)施 ①完善制度。目前醫(yī)院雖然有關(guān)于不良事件的規(guī)章制度，但是實(shí)際執(zhí)行效果差，整體運(yùn)行狀況不佳。故該次在原有制度的基礎(chǔ)上增加了不良事件主動(dòng)上報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。通過(guò)出院患者隨訪(fǎng)、病歷查閱、現(xiàn)場(chǎng)檢查等監(jiān)查不良事件漏報(bào)情況。對(duì)于發(fā)生差錯(cuò)后刻意隱瞞、被患者投訴或引發(fā)嚴(yán)重不良后果的，予以處罰，科室負(fù)責(zé)人加倍處罰。對(duì)及時(shí)上報(bào)不良事件人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)遲報(bào)、漏報(bào)人員進(jìn)行懲罰，并定期公布不良事件上報(bào)情況，同時(shí)在科主任例會(huì)或質(zhì)量委員會(huì)上進(jìn)行通報(bào)，增強(qiáng)了醫(yī)院工作人員上報(bào)不良事件的積極性。

②組織多形式培訓(xùn)，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。改進(jìn)前該院培訓(xùn)方式單一，培訓(xùn)次數(shù)有限。改進(jìn)后，質(zhì)控小組組織多種形式的培訓(xùn)，并定期對(duì)各個(gè)科室進(jìn)行一對(duì)一的工作指導(dǎo)，以便醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確識(shí)別不良事件，并及時(shí)上報(bào)。定期對(duì)不良事件漏報(bào)率進(jìn)行總結(jié)分析，并對(duì)相應(yīng)的人員予以獎(jiǎng)懲，引起重視。

③引入不良事件上報(bào)信息化平臺(tái)。該院于2020年5月底引入“不良事件上報(bào)系統(tǒng)”，改進(jìn)前該院不良事件上報(bào)流程復(fù)雜，需要耗費(fèi)大量的人力的問(wèn)題。改進(jìn)后，醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)不良事件后，直接通過(guò)平臺(tái)上報(bào)，后臺(tái)自動(dòng)對(duì)不良事件進(jìn)行反饋、監(jiān)管，職能部門(mén)及質(zhì)量管理辦公室只需登錄平臺(tái)即可查詢(xún)，且系統(tǒng)能夠自動(dòng)導(dǎo)出數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、分類(lèi)、統(tǒng)計(jì)。

1.2.3 檢查對(duì)策 實(shí)施后，質(zhì)控小組成員每月定期對(duì)院內(nèi)各個(gè)病區(qū)進(jìn)行質(zhì)量抽查，并將結(jié)果制成表格。

1.2.4 處理 依照檢查階段的反饋記錄，發(fā)現(xiàn)仍存在覆蓋面不足，全員監(jiān)控不足，監(jiān)察需耗費(fèi)大量人力、時(shí)間等問(wèn)題，擬進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)加以改進(jìn)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

①不良事件上報(bào)率：由質(zhì)控小組成員統(tǒng)計(jì)改進(jìn)前后不良事件的種類(lèi)以及各類(lèi)不良事件的報(bào)告率。②應(yīng)用效果：比較PDCA法改進(jìn)前后當(dāng)事人主動(dòng)上報(bào)、Ⅰ級(jí)事件、Ⅱ級(jí)事件、床均報(bào)告例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用Epidata 3.1對(duì)所有的數(shù)據(jù)加以整理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PDCA實(shí)施前后不良事件上報(bào)率比較

經(jīng)過(guò)PDCA循環(huán)改進(jìn)后，該院不良事件報(bào)告率相較于未改進(jìn)之前有顯著的提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 PDCA實(shí)施前后醫(yī)院不同類(lèi)別不良事件上報(bào)情況比較

2.2 PDCA實(shí)施前后效果比較

經(jīng)過(guò)PDCA循環(huán)改進(jìn)后，該院不良事件當(dāng)事人主動(dòng)上報(bào)率相較于未改進(jìn)之前有顯著的提升，由于未及時(shí)上報(bào)不良事件導(dǎo)致的Ⅰ級(jí)事件及Ⅱ級(jí)事件發(fā)生率降低，床均報(bào)告例數(shù)上升。見(jiàn)表5。

表5 PDCA實(shí)施前后醫(yī)院不良事件報(bào)告情況比較

3 討論

近年來(lái)，隨著醫(yī)療服務(wù)的不斷改革，患者的醫(yī)療需求更加多元化，醫(yī)療質(zhì)量的提升不僅為患者的健康保駕護(hù)航，也是醫(yī)院評(píng)審的重要參考指標(biāo)。為了推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的形成，有必要采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。醫(yī)療安全事件的發(fā)生，不僅威脅患者的生命安全，還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化，并增加不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。有研究表明，醫(yī)療不安全事件中，有部分事件是可以預(yù)防的，不良事件的準(zhǔn)確上報(bào)可以為預(yù)防措施的制訂提供科學(xué)依據(jù)[6-8]。但目前醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)上報(bào)率不高是一個(gè)普遍存在的問(wèn)題[9]。PDCA循環(huán)是一種迭代的四步管理方法，即一旦某假設(shè)被確定（或否定），便再次循環(huán)，反復(fù)執(zhí)行PDCA循環(huán)可使用戶(hù)無(wú)限接近既定目標(biāo)，因此被廣泛用于持續(xù)改進(jìn)流程和產(chǎn)品（服務(wù)）[10]。

該研究結(jié)果可知，采用PDCA循環(huán)法對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件進(jìn)行改進(jìn)后，醫(yī)院不良事件上報(bào)率顯著增加，說(shuō)明PDCA循環(huán)法有利于改善醫(yī)療安全，構(gòu)建良好的醫(yī)療質(zhì)量體系，這和李瑤等[11]、高學(xué)琴等[12]研究結(jié)果類(lèi)似，上述學(xué)者構(gòu)建了不同的不良事件上報(bào)系統(tǒng)，最終不良事件報(bào)告率均顯著提升。分析該研究所得結(jié)果，PDCA循環(huán)法首先對(duì)該院不良事件報(bào)告率進(jìn)行調(diào)查，并通用多種形式對(duì)報(bào)告率低的原因進(jìn)行分析驗(yàn)證，最終確定主要原因，并由質(zhì)控小組根據(jù)真因與實(shí)際可行性制定改進(jìn)方案，最終嚴(yán)格執(zhí)行方案，定期對(duì)改進(jìn)成果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以確保改進(jìn)方案按預(yù)期進(jìn)行。在執(zhí)行改進(jìn)方案的同時(shí)，收集方案執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的新的影響因子，并將其作為新的改進(jìn)目標(biāo)。通過(guò)這種循環(huán)的模式，最終該院不良事件報(bào)告率得以提升。該研究結(jié)果可知，實(shí)施PDCA循環(huán)后，不良事件主動(dòng)上報(bào)率增加，由于未及時(shí)上報(bào)不良事件導(dǎo)致的Ⅰ級(jí)事件及Ⅱ級(jí)事件發(fā)生率降低，床均報(bào)告例數(shù)上升，這和陳娟英等[13]、郭麗[14]研究結(jié)果類(lèi)似，上述學(xué)者通過(guò)構(gòu)建護(hù)理不良事件管理系統(tǒng)，不良事件的主動(dòng)上報(bào)率提高，不良事件的級(jí)別及傷害率降低。分析其原因在于PDCA循環(huán)法制訂的改進(jìn)方案，在完善規(guī)章制度的同時(shí)，增加了人性化的獎(jiǎng)懲制度，激發(fā)了護(hù)理人員主動(dòng)上報(bào)不良事件的信心。同時(shí)由于不良事件得以及時(shí)上報(bào)，各科室能及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理中存在的問(wèn)題，對(duì)于不良事件可能導(dǎo)致的后果制定相應(yīng)的措施，保障了患者的生命安全，減少了醫(yī)患糾紛，維護(hù)了護(hù)理人員的權(quán)益，醫(yī)護(hù)人員滿(mǎn)意度提升。由此可知，構(gòu)建醫(yī)院不良事件上報(bào)系統(tǒng)，可以提升醫(yī)療安全，提升醫(yī)療質(zhì)量[15-17]。

綜上可知，PDCA是一項(xiàng)能夠提升醫(yī)院管理水平的質(zhì)量管理工具，通過(guò)PDCA循環(huán)管理有效提升了醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告率，為科室的質(zhì)量管理提供良好的借鑒，值得臨床推廣使用。