肩關(guān)節(jié)鏡下松解或錨釘修復(fù)術(shù)治療Lafosse Ⅰ-Ⅱ型肩胛下肌損傷的臨床療效及預(yù)后影響因素分析

王和杰 金旭紅 卓澤銘 邢勢 戴濤

中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院（?？?570208）

肩胛下肌是肩袖肌群中最大、最強(qiáng)壯的肌肉，肩胛下肌損傷是引起肩關(guān)節(jié)前方疼痛和內(nèi)旋活動受限的主要原因之一[1]。因其位置深而隱蔽，易忽視對Lafosse I-II 型肩胛下肌損傷的診斷和治療。隨著磁共振成像技術(shù)的發(fā)展和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步，對肩胛下肌損傷的診斷可達(dá)到精準(zhǔn)化，同時對其治療越來越重視[2-3]。La?fosse Ⅰ-Ⅱ型肩胛下肌損傷大多伴隨肱二頭肌長頭腱炎或損傷、喙肱間距窄等，一期處理不當(dāng)仍可遺留關(guān)節(jié)疼痛、活動受限等并發(fā)癥，傳統(tǒng)的切開復(fù)位手術(shù)存在創(chuàng)傷大、難以處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷且術(shù)后關(guān)節(jié)易粘連等不足[4-8]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，臨床上已有較多應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下松解或錨釘修復(fù)固定治療肩胛下肌損傷的研究[9-10]，但目前對其手術(shù)指征和療效尚有爭議，而對于影響肩胛下肌損傷愈合的預(yù)后因素研究甚少。

鑒于此，本研究通過對我院在2018年5月至2020年5月應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下松解或錨釘固定修復(fù)治療的23例Lafosse Ⅰ-Ⅱ型肩胛下肌損傷患者臨床療效進(jìn)行總結(jié)，探討關(guān)節(jié)鏡輔助下松解或修復(fù)固定治療LafosseⅠ-Ⅱ型肩胛下肌損傷的療效及其預(yù)后的影響因素。

1 資料和方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.保守治療3 個月以上疼痛未緩解；2.MRI 初步判斷僅肩胛下肌損傷，未合并岡上肌損傷，并經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)一步確認(rèn)撕裂僅在小結(jié)節(jié)止點上1/3內(nèi)，分型為肩胛下肌損傷Lafosse Ⅰ-Ⅱ型者；3.患者及其家屬知情同意并已簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1.同時存在岡上肌、岡下肌、小圓肌肩袖損傷者；2.伴有肩盂唇撕裂或神經(jīng)損傷者；3.患側(cè)關(guān)節(jié)有肩袖手術(shù)或感染史；4.有骨折脫位或鈣化性肌腱炎者；5.中、重度骨關(guān)節(jié)炎者；6.合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，不能夠耐受手術(shù)治療者。

1.2 一般資料

共有23 例納入本研究，其中男11 肩，女12 肩；右肩13例，左肩10例?；颊叩钠骄挲g為57.3 ± 6.2 歲（31～80 歲），肩胛下肌損傷Lafosse Ⅰ型11 例，Ⅱ型12例。合并肱二頭肌長頭腱炎或損傷16例，未伴肱二頭肌長頭腱損傷7 例，均為單側(cè)肩患病，病程5～28 個月，平均9.2 ± 4.1個月。患者主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)性肩關(guān)節(jié)前方疼痛，肌力下降，肩關(guān)節(jié)前屈、外展、內(nèi)旋活動受限，肱骨小結(jié)節(jié)處有壓痛；Bear hug test陽性，Bel?ly press test陽性，lift-off試驗陽性；MRI顯示肩胛下肌上1/3處有損傷。

1.3 手術(shù)方法和術(shù)后康復(fù)

所有患者在氣管插管全身麻醉后，取“懶漢”半側(cè)臥位，采用肩關(guān)節(jié)鏡下標(biāo)準(zhǔn)前方、后方入路，首先從后方入路切開皮膚置鈍頭穿刺鞘管進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)，30°關(guān)節(jié)鏡順鞘管置入進(jìn)行盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)評估。后入路關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下用腰椎穿刺針進(jìn)行前方入路針刺定位，前方入路位于肩鎖關(guān)節(jié)前緣前方約2.5 cm、喙突外側(cè)1 cm。在肩關(guān)節(jié)前屈內(nèi)旋位觀察肩胛下肌撕裂及止點部位情況，用組織抓鉗評估肩胛下肌活動度。辨別逗號征，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)按Lafosse 分型評估肩胛下肌損傷類型。鏡下探查喙肱間距減小者行喙突成形，明確合并肱二頭肌長頭腱炎或損傷者予以切斷肱二頭肌長頭腱，年齡<60 歲者切斷后進(jìn)行固定；年齡>60 歲者切斷后不固定肌腱殘端。肩胛下肌單純松解者用射頻刀松解肩胛下肌腱小結(jié)節(jié)止點處損傷部位，同時清理遠(yuǎn)端肌腱。錨釘修復(fù)固定者在前方入路放置一次性套管，刨削刀清理肩胛下肌和其小結(jié)節(jié)足印區(qū)使之新鮮化，備好骨床，以近45°置入帶線錨釘1枚，前方單操作入路使用45°Elite Pass（Smith &Nephew，USA）行改良Mason-Allen 技術(shù)穿肌腱“十”字交叉縫合肩胛下肌?？p合結(jié)束后，內(nèi)外旋活動肩關(guān)節(jié)，鏡下評價縫線的修復(fù)效果和穩(wěn)定性。隨后常規(guī)轉(zhuǎn)入肩峰下探查。典型病例見圖1。

圖1 典型病例：61歲女性，肩胛下肌損傷Lafosse Ⅱ型

單純松解者術(shù)后三角巾吊帶固定于肩關(guān)節(jié)15°內(nèi)收位1 周，期間指導(dǎo)患者在無痛下行被動功能鍛煉；1周后拆除吊帶，加強(qiáng)患者肩關(guān)節(jié)主動、被動功能鍛煉，2 周后逐漸恢復(fù)正常肩關(guān)節(jié)全角度主動、被動活動，同時開始肌肉力量的恢復(fù)訓(xùn)練。

錨釘修復(fù)固定者術(shù)后即刻患肢佩戴抱枕式支具固定患肩于外展30°、前屈15°、內(nèi)旋30°、屈肘90°位6周，術(shù)后6 周內(nèi)活動以被動外旋及前屈為主。術(shù)后6～8 周去除肩支具，逐漸行主動肩關(guān)節(jié)活動鍛煉。術(shù)后第3 個月開始進(jìn)行肌力鍛煉。術(shù)后6 個月基本恢復(fù)無限制的活動。

1.4 評估指標(biāo)與方法

收集記錄23例患者的性別、年齡、受傷原因、損傷分型、合并傷、手術(shù)類型、肱二頭肌長頭腱處理、喙突處理、手術(shù)時間、合并糖尿病一般情況資料。術(shù)前，術(shù)后3月、6月及術(shù)后1年時對患肩行磁共振成像檢查評估愈合情況。術(shù)前、術(shù)后1年采用Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分記錄患肩功能，包括主觀指標(biāo)（肩關(guān)節(jié)疼痛、日常生活活動）與客觀指標(biāo)（肩關(guān)節(jié)主動活動范圍、肌力），大于85 分為優(yōu)，70～84 分為良，60～69 分為可，小于59分為差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行錄入，采用Fisher 確切概率法分析性別、年齡、受傷原因、損傷分型、是否合并肱二頭肌長頭腱炎或損傷、不同術(shù)式、喙突處理、手術(shù)時間、糖尿病各單因素對手術(shù)預(yù)后的影響，逐一剔除無統(tǒng)計學(xué)意義的變量。在單因素分析的基礎(chǔ)上，采用Logistic 回歸分析影響肩關(guān)節(jié)鏡下處理Lafosse Ⅰ-Ⅱ型肩胛下肌損傷預(yù)后的獨(dú)立因素。預(yù)后為因變量，分為1=優(yōu)良，2=可或差。P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。影像學(xué)閱片及隨訪數(shù)據(jù)收集由兩名醫(yī)師交叉進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)鏡下松解或固定治療肩胛下肌損傷一般結(jié)果和療效

所有23例患者術(shù)后均獲得14.87 ± 3.25個月（12～18個月）隨訪。所有患者皮膚切口均Ⅰ期愈合，無神經(jīng)血管損傷，無錨釘拔出，無感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1年隨訪時23 例患者Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良共21例，可2例，優(yōu)良率86.96%。Constant-Murley評分由術(shù)前的35.12 ± 2.76 分提升至術(shù)后1年隨訪時的79.12 ± 5.47 分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.008<0.01）。

2.2 單因素對患者術(shù)后療效的影響分析

采用Fish 確切概率法比較分析23 例患者的性別、年齡、受傷原因、損傷分型、合并傷、不同手術(shù)類型（肩胛下肌松解或修復(fù)）、不同肱二頭肌長頭腱處理（不處理、切斷或固定）、喙突處理、手術(shù)時間、合并糖尿病各個單因素對手術(shù)療效影響，結(jié)果顯示合并傷單因素中未伴有肱二頭肌長頭腱炎或損傷組優(yōu)良率高于合并肱二頭肌長頭腱炎組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.025<0.05）；喙突處理單因素中喙突成形組優(yōu)良率高于未做喙突處理組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.043<0.05）；而性別（P=0.949>0.05）、年齡（P=0.194>0.05）、受傷原因（P=0.688>0.05）、損傷分型（P=0.567>0.05）、不同手術(shù)類型（肩胛下肌松解或錨釘修復(fù)）（P=0.999>0.05）、不同肱二頭肌長頭腱處理（不處理、切斷或固定）（P=0.686>0.05）、手術(shù)時間（P=0.742>0.05）、合并糖尿?。≒=0.420>0.05）各單因素組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 23例Lafosse Ⅰ-Ⅱ型肩胛下肌損傷手術(shù)療效影響因素比較

2.3 Logistic多因素回歸分析

進(jìn)一步多因素二分類logistic 回歸分析，采用step?wise 法進(jìn)行變量篩選，結(jié)果顯示所有變量均未進(jìn)入模型。

3 討論

肩胛下肌在維持肩關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定性及肩關(guān)節(jié)功能方面起重要作用，隨著磁共振成像技術(shù)的不斷進(jìn)步和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，關(guān)節(jié)鏡下治療肩胛下肌損傷已成為微創(chuàng)治療的新趨勢[11-13]。與開放術(shù)式相比，關(guān)節(jié)鏡下治療肩胛下肌具有微創(chuàng)、視野清晰直視下修復(fù)、同期處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷、創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點[14]。臨床上由退變或外傷所導(dǎo)致的肩胛下肌腱上1/3 部分損傷或完全損傷占比最多，目前對這種Lafosse Ⅰ-Ⅱ型肩胛下肌損傷的治療仍存在爭議，對其行關(guān)節(jié)鏡下縫合修復(fù)是否優(yōu)于鏡下單純松解尚無定論，有多篇研究報道關(guān)節(jié)鏡下治療肩胛下肌損傷術(shù)后部分患者仍存在肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動受限、內(nèi)旋肌力恢復(fù)差等問題[15-17]。

本研究通過回顧性研究分析23 例Lafosse Ⅰ-Ⅱ型肩胛下肌損傷患者的性別、年齡、受傷原因、損傷分型、是否合并肱二頭肌長頭腱炎或損傷、不同術(shù)式、喙突處理、手術(shù)時間、糖尿病、骨質(zhì)疏松等各單因素對手術(shù)預(yù)后的影響，23例患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分由術(shù)前的35.12 ± 2.76 分增至術(shù)后1年隨訪時的79.12 ± 5.47 分，評分優(yōu)良率86.96%，術(shù)后1年隨訪時所有患者肩關(guān)節(jié)活動度均顯著改善（P<0.01）。但關(guān)節(jié)鏡下松解組與錨釘固定修復(fù)術(shù)組相比，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評分因素組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩者療效相當(dāng)。這說明對Lafosse Ⅰ-Ⅱ型肩胛下肌損傷無論是采取關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)或錨釘固定修復(fù)術(shù)治療，均可取得滿意的術(shù)后療效。就本研究結(jié)果分析來看，肩胛下肌錨釘固定修復(fù)術(shù)后療效并未優(yōu)于松解術(shù)，考慮可能與本研究病例數(shù)偏少導(dǎo)致結(jié)果偏倚有關(guān)。

導(dǎo)致本組病例肩胛下肌損傷的因素包括直接外傷、退變、運(yùn)動傷，不同原因致傷的患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能未見顯著性差異（P=0.688>0.05）。臨床上肩胛下肌損傷常合并肱二肌長頭腱炎或損傷，孤立的肩胛下肌損傷非常少見，合并肱二肌長頭腱炎或損傷是否對關(guān)節(jié)鏡下治療肩胛下肌療效有不良影響？對其進(jìn)行單純鏡下切斷還是鏡下切斷再固定這兩種不同手術(shù)處理方式對療效是否存在不同影響？本研究單因素Fisher 確切概率法分析結(jié)果表明，患者是否存在肱二頭肌長頭腱炎或損傷是術(shù)后療效的獨(dú)立影響因素，但只要術(shù)中重視對肱二頭肌長頭腱合并傷進(jìn)行處理，無論是單純切斷還是切斷固定，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能均得到明顯改善，兩種處理方式療效未見顯著差異（P=0.686>0.05），這與Aflatooni等報道的研究結(jié)果基本一致[18]。

單因素Fisher 確切概率法分析結(jié)果還提示，術(shù)中是否行喙突成形處理是關(guān)節(jié)鏡下治療Lafosse Ⅰ-Ⅱ型肩胛下肌損傷預(yù)后的獨(dú)立影響因素（P=0.043<0.05）。本研究中18例患者因術(shù)前測喙肱間距＜8 mm考慮存在喙突撞擊，常規(guī)行喙突成形術(shù)，與喙突未做處理組相比，其術(shù)后1年隨訪時Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分顯著改善。既往研究認(rèn)為喙肱間距變小或異常的喙突結(jié)構(gòu)與肩胛下肌肌腱內(nèi)源性退變有關(guān)[19-21]，本研究也證實了恢復(fù)正常喙肱間距在肩關(guān)節(jié)功能中的重要性。當(dāng)肩關(guān)節(jié)行內(nèi)旋、外旋活動時，狹窄的喙肱間距使肩胛下肌表面張力負(fù)荷變大，從而導(dǎo)致肌腱撕裂，行喙突成形處理后可去除撞擊因素，同時可以有更大的空間釋放，不會再次造成肩胛下肌損傷。本組病例logistic 回歸分析示所有變量均未進(jìn)入模型。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助下松解或錨釘固定修復(fù)術(shù)均是治療Lafosse Ⅰ-Ⅱ型肩胛下肌損傷的有效微創(chuàng)方法，而是否合并肱二頭肌腱損傷、術(shù)中是否行喙突成形處理可能是預(yù)后的影響因素。但本研究存在樣本量少、肩關(guān)節(jié)功能評分指標(biāo)單一等不足，遠(yuǎn)期療效尚需大樣本量長期隨訪、多種指標(biāo)評估。