產(chǎn)前診斷Apert綜合征1例并文獻復習

李顯箏 胡晶晶 蔡嬋慧 鐘銀環(huán)

（廣東省婦幼保健院醫(yī)學遺傳中心，廣東廣州 511442）

Apert綜合征（Apert syndrome，AS），又稱尖頭并指綜合征，是一種罕見的常染色體顯性遺傳的先天性畸形綜合征，最初由法國醫(yī)生Apert［1］在1906年描述，因此而得名。AS的發(fā)病率約為1／65 000［2］，主要表現(xiàn)為顱骨和顏面部異常，且伴有并指（趾）畸形的一組綜合病征。AS與FGFR2基因的點突變有密切關系，大約98.6%是由FGFR2基因的S252W或P253R突變引起的［3］。本文將對1例產(chǎn)前診斷Apert綜合征胎兒的臨床資料進行總結(jié)，同時進行文獻復習，旨在提高產(chǎn)前臨床醫(yī)生對該疾病的認識，幫助臨床產(chǎn)前診斷及遺傳咨詢。

1 對象與方法

1.1 對象 孕婦，34歲，身高155cm，體重50kg，G2P0A1，既往體健，平素月經(jīng)規(guī)則。孕31＋周（自然妊娠），外院超聲發(fā)現(xiàn)胎兒蛛網(wǎng)膜囊腫、可疑顱骨骨縫早閉、透明隔顯示不清等，遂來本院產(chǎn)前診斷門診就診。復查三維超聲以及頭部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），同時在孕婦知情同意下，行臍帶血染色體微陣列檢查以及醫(yī)學外顯子檢測。

1.2 方法

1.2.1 胎兒臍帶血染色體微陣列檢測 使用QIAamp DNA Blood Mini Kit提取試劑盒（德國Qiagen公司）對胎兒臍帶血細胞進行基因組DNA的提取，使用美國Affymetrix公司的CytoScan 750k芯片，對提取的臍血DNA進行酶切、連接、PCR擴增，產(chǎn)物純化及片段化、標記及雜交，芯片洗滌后掃描。檢測結(jié)果使用Chromosome Analysis Suite（Ch AS；version 3.1.0.15）軟件進行分析，最終結(jié)果判讀參照OMIM、UCSC、ISCA、DGV、DECIPHER等數(shù)據(jù)庫。

1.2.2 胎兒臍帶血醫(yī)學外顯子檢測 征得孕婦夫妻雙方知情同意后，抽取胎兒臍帶血及其父母外周血，提取全血基因組DNA，進行骨骼發(fā)育異常相關基因醫(yī)學外顯子檢測。針對檢測到的基因突變，利用Mutation Taster，SIFT以及生物信息學軟件uniprot、swiss model進行分析，預測該突變的致病性。

2 結(jié)果

2.1 三維超聲成像檢查 ①顱腦異常：冠狀縫未見顯示，頭型異常，頭顱前后徑較短，枕額徑（occipitofrontaldiameter，OFD）約103mm；雙側(cè)側(cè)腦室前角融合，考慮透明隔發(fā)育不良；小腦蚓部形態(tài)欠飽滿，面積約1.38cm2；腦中線處第三腦室及丘腦后上方見一無回聲區(qū)，大小約：13mm×7mm，邊界清，內(nèi)透聲佳，內(nèi)未探及彩色血流信號（圖1c、1d）。②顏面部異常聲像：上唇皮膚回聲未見明顯中斷；硬腭高拱，鼻梁較扁平，前額皮下軟組織層增厚，考慮中面部發(fā)育不良（圖1e）。③雙手并指呈“手套征”，雙足并趾（圖1a、1b）。

2.2 頭部磁共振成像檢查： 胎兒雙頂徑約8.5cm，冠狀位結(jié)合矢狀位示胎兒頭顱略呈尖頭畸形。透明隔間腔未見，雙側(cè)腦室前角略增寬并融合，呈方形改變。視交叉較細，眶距增寬，雙側(cè)眼球凸出。小腦蚓部存在，較小，高徑約1.48cm（圖1g、1h）。

2.3 胎兒臍帶血染色體微陣列檢測 胎兒未發(fā)現(xiàn)明顯基因拷貝數(shù)變異。

2.4 胎兒臍帶血醫(yī)學外顯子檢測 檢測骨骼發(fā)育異常相關基因，發(fā)現(xiàn)胎兒FGFR2基因（NM_022970）c.755C＞G（p.S252W）雜合，即存在FGFR2基因第7外顯子的雜合突變，導致252位密碼子的絲氨酸變成色氨酸。胎兒父母均未檢出相同的基因突變。胎兒該致病突變?yōu)樾掳l(fā)突變。

2.5 孕婦于34周行引產(chǎn)手術，死胎病理尸檢結(jié)果如下 ①體表檢測：男性胎兒，重2152g。眼距寬3cm，面部畸形，口角向右側(cè)歪斜，四肢手指足趾并指，局部皮膚剝脫。②體腔檢查：胸腔和腹腔血性積液。頭顱：前囟大小3cm×4cm、后囟已閉。③組織學檢查：左、右手指肉團鏡下可見鱗狀上皮被覆，表面過度角化，可見不成熟皮膚附屬器結(jié)構（圖1h）。

圖1 胎兒影像學圖像及引產(chǎn)后圖像

由上述結(jié)果可見，本例病例胎兒存在FGFR2基因突變，結(jié)合產(chǎn)前超聲、MRI檢查以及產(chǎn)后尸體外觀，發(fā)現(xiàn)顱縫早閉、顏面部發(fā)育不良、四肢手指足趾并指畸形，確診該病例為Apert綜合征。

3 討論

Apert綜合征是以顱縫早閉、腦／面部畸形、雙側(cè)并指趾畸形、智力缺陷等為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，多以散發(fā)新發(fā)病例為主。主要是由于FGFR2基因突變而引起的一種常染色體顯性遺傳疾?。?］。AS幾乎都是由父系來源的FGFR2基因自發(fā)突變引起的，隨著父親年齡的增大，父方生殖細胞中FGFR2基因突變頻率也增加，從而AS的發(fā)病率也會增加［5］。

FGFR2基因定位于10號染色體長臂q26，編碼一個具有細胞外區(qū)域的跨膜受體，包括3個免疫球蛋白樣結(jié)構域（IgⅠ、IgⅡ和IgⅢ）、1個疏水跨膜段和1個細胞質(zhì)酪氨酸激酶1結(jié)構域［6］。該受體能夠與成纖維細胞生長因子配體（FGFs）結(jié)合激活，并在細胞增殖、血管生成、骨分化等中發(fā)揮作用。常見FGFR2基因突變類型有p.Ser252Trp（S252W）755C＞G以及p.Pro253Arg（P253R）758C＞G，其中S252W突變通常伴隨著嚴重的顱面骨骼畸形，腭裂的發(fā)生率較高，而P253R突變常伴隨更突出指趾畸形［7］。此外，S252W突變的患者其視力異常、鼻淚管梗阻、散光和斜視更為明顯［8］。S252W和P253R突變發(fā)生在IgⅡ和IgⅢ免疫球蛋白樣結(jié)構域的鏈接部分，增強了突變蛋白與配體的結(jié)合，使得FGFs／FGFRs信號表達上調(diào)［9，10］，間充質(zhì)干細胞（mesenchymal stem cells，MSCs）的骨分化率增加，從而導致顱縫早閉的發(fā)生［11］。FGFR2基因突變也會引起蛋白質(zhì)的結(jié)構改變，進而激活其下游絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）、絲／蘇氨酸激酶（serine threoninekinase，AKT）、細胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（extracellular regulated protein kinases，ERK）、蛋白激酶C（protein kinase C，PKC）等眾多信號通路，削弱成骨軟骨細胞體內(nèi)外的增殖分化，導致骨骼系統(tǒng)發(fā)育障礙［12-14］。這2種類型的突變約占AS的98.6%，其他基因型，如基因缺失、鋁元素插入、雜合突變和序列變異等也可導致AS的發(fā)生［15］。

本病例FGFR2基因第7外顯子c.252C＞G發(fā)生雜合突變，為單堿基交換錯義突變，Mutation Taster、PROVEAN、SIFT以及dbSNP預測均為致病突變。本研究中，胎兒父母雙親表型正常，未檢測到FGFR2基因突變，胎兒FGFR2基因應為新發(fā)致病突變。AS患者以新發(fā)突變?yōu)橹?，環(huán)境、表觀遺傳學和遺傳學的復雜相互作用可能參與了AS發(fā)生發(fā)展的整個過程［16］。本例病例基因突變?yōu)镾252W，具有典型的顱面部畸形與并指／趾畸形。有文獻報道，唇腭裂缺陷在S252W突變患者中更為常見，但本病例無論超聲影像還是尸檢結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)胎兒具有唇腭裂缺陷［17］。

FGFR2基因作為多種顱縫早閉綜合征的致病基因，F(xiàn)GFR2基因突變可致多種顱縫早閉綜合征，如Crouzon綜合征、Apert綜合征、Pfeiffer綜合征等［18］。與AS不同，Crouzon綜合征以顱骨及面部畸形為主要特征，表現(xiàn)為尖頭畸形、上顎骨發(fā)育不全、中面部塌陷及代償性突眼及眼眶距增寬畸形，但多數(shù)不伴有并指（趾）畸形［19］。而Pfeiffer綜合征，除了顱縫早閉、顱面部畸形，主要特征為橈側(cè)指寬而短，拇指偏向橈側(cè)的尖頭并指（趾）畸形，患者智力一般正常，致病基因除了FGFR2外還有FGFR1基因突變等［20］。FGFR2基因突變具有多樣性，有研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)GFR2基因即使有相同的單核苷酸突變，也可能會呈現(xiàn)兩種不同的綜合征的表型，如同樣為FGFR2的半胱酸342酪氨酸突變，有些表現(xiàn)為Crouzon綜合征，有些卻表現(xiàn)為Apert綜合征，其原因目前尚不明確，對疾病調(diào)節(jié)因子的進一步研究也許可以解釋這一現(xiàn)象［21］。

由于產(chǎn)前成像的局限性，產(chǎn)前早期超聲發(fā)現(xiàn)AS存在一定困難。有文獻報道，頸項透明層厚度（nuchal translucency，NT）的增加可能與AS相關，可能是由于細胞外基質(zhì)組成的改變從而導致FGFR2蛋白構象發(fā)生改變，然而，NT增厚與AS之間的相關性仍需進一步證實［22］。目前，產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)AS患兒一般在孕中晚期，三維超聲成像技術在胎兒面部結(jié)構中的應用可提示診斷AS并評估其畸形程度。然而，產(chǎn)前超聲診斷雙足趾并趾畸形難度較大，易漏診，可能與宮內(nèi)胎兒雙足趾較短、足趾間毗鄰緊密、活動度小，不易觀察到受累程度較輕的并趾畸形有關。當產(chǎn)前超聲檢查提示胎兒表現(xiàn)為尖顱，短頭，頭顱形狀不規(guī)則，或典型的頭顱“三葉草征”［23］，或表現(xiàn)為雙側(cè)肢體對稱性并指（趾）畸形即“手套征”時，應高度懷疑胎兒存在骨發(fā)育異常相關的Apert綜合征，需進一步行胎兒的產(chǎn)前基因測序以明確診斷。

AS患兒的出生會給患兒及家庭帶來巨大的傷害。為盡可能矯正顱頜面、手足畸形及恢復各器官功能，患兒出生2～3年需進行多次手術，治療歷時久，費用高昂，而多種畸形對AS患兒的預后產(chǎn)生諸多不良影響，多數(shù)死于呼吸道梗阻和顱內(nèi)壓增高引起的并發(fā)癥。因此，隨著遺傳學、分子生物學、基因組學等技術的發(fā)展，對孕期三維超聲懷疑該病的胎兒應盡早進行基因檢測，為Apert綜合征的確診提供分子遺傳學依據(jù)。同時，應加強臨床醫(yī)師對Apert綜合征的認識，指導產(chǎn)前遺傳咨詢，提高產(chǎn)前診斷率，預防出生缺陷，減低患兒家庭及社會的負擔。