建立耳聾防控的區(qū)域服務(wù)模型以推進(jìn)健康中國戰(zhàn)略

黃演林 汪安石 王逾男 丁紅珂 陳洽鑫 余麗華 曾玉坤 劉玲 劉暢*

（1.廣東省婦幼保健院醫(yī)學(xué)遺傳中心，廣東廣州 511400；2.廣東省婦幼保健院五官科，廣東廣州 511400）

耳聾是一種常見的致殘性疾病，是全球性的重大公共衛(wèi)生問題［1，2］。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球范圍內(nèi)約有3.6億人患不同程度的聽力殘疾，其中3200萬病患是兒童［3］。據(jù)中國第二次殘疾人抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國現(xiàn)有聽力殘疾者2780萬，約占?xì)埣踩丝倲?shù)的33.5%，其中7歲以下聾啞兒童高達(dá)80萬，并以每年3萬的速度在持續(xù)增長，防聾治聾的形勢(shì)嚴(yán)峻［4，5］。

耳聾可由遺傳因素、感染因素、圍產(chǎn)期及新生兒期并發(fā)癥、耳毒性藥物、噪音暴露等原因?qū)е拢?］。據(jù)世界衛(wèi)生組織估算，過半數(shù)耳聾可通過公共衛(wèi)生手段加以防范［7，8］。結(jié)合各省實(shí)際情況，建立耳聾防控的區(qū)域服務(wù)模型，有助于國家防聾治聾的健康戰(zhàn)略的推進(jìn)。通過系統(tǒng)的防控措施、科學(xué)的管理手段，達(dá)到耳聾預(yù)防與早期干預(yù)的目的。婦幼衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)在普及健康教育、實(shí)施防控措施、提供干預(yù)信息等方面發(fā)揮著重要作用。本研究擬建立一種耳聾綜合防控的區(qū)域服務(wù)模型，在耳聾防控的5個(gè)重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)設(shè)置系列臨床方案進(jìn)行預(yù)防與干預(yù)（圖1）。

圖1 耳聾綜合防控服務(wù)模型

1 材料與方法

1.1 一般資料 2010年10月至2019年1月在廣東省婦幼保健院接受耳聾防控管理的42 637個(gè)家庭被納入研究，對(duì)管理過程及成效進(jìn)行分析評(píng)估，以期建立耳聾防控區(qū)域服務(wù)模型。本研究經(jīng)廣東省婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，入組家庭均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 孕前／孕期耳聾防控 收集入組家庭的病史資料，包括既往病史、感染史、耳聾家族史、不良孕產(chǎn)史、藥物接觸及職業(yè)暴露等情況。對(duì)于402個(gè)患耳聾或有耳聾家族史的家庭，給予全面的臨床診斷及基因檢測(cè)；對(duì)于聽力正常且無家族史的42 235個(gè)家庭給予健康教育及耳聾基因篩查。根據(jù)病史資料及檢測(cè)結(jié)果給予受檢家庭相應(yīng)的遺傳咨詢意見。對(duì)于夫婦均攜帶同一常染色體隱性遺傳耳聾基因致病突變的家庭，提供遺傳風(fēng)險(xiǎn)分析及生育指導(dǎo)，包括胚胎植入前診斷、接受捐贈(zèng)配子、產(chǎn)前基因診斷等。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)及常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)人群的孕前／孕期耳聾防控手段，在我們前期的工作中已做詳細(xì)描述［9，10］。此外，為孕婦提供TORCH篩查，以預(yù)防和控制弓形蟲病、風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、艾滋病、梅毒等常見孕期感染。全面的孕前／孕期檢查及恰當(dāng)?shù)脑谐坦芾?，幫助降低先天畸形及相關(guān)致聾風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 圍產(chǎn)期耳聾防控 提高助產(chǎn)技術(shù)，盡量避免產(chǎn)時(shí)創(chuàng)傷和缺氧。對(duì)于單純皰疹病毒感染復(fù)發(fā)的孕婦，如果存在前驅(qū)癥狀或出現(xiàn)提示感染HSV的病灶，則建議采取剖宮產(chǎn)方式以避免感染垂直傳播。對(duì)于早產(chǎn)和（或）低出生體重、低Apgar評(píng)分、NICU收治、高膽紅素血癥、使用機(jī)械通氣或耳毒性藥物等處于特殊醫(yī)療條件的新生兒，給予密切關(guān)注及聽力監(jiān)測(cè)。

1.2.3 新生兒期耳聾防控 使用瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射法和聽覺誘發(fā)電位法為每一名新生兒進(jìn)行規(guī)范的新生兒聽力篩查（universal newborn hearing screening，UNHS）。于出生后3～5d進(jìn)行聽力初篩，初篩未通過者于生后42d進(jìn)行復(fù)篩，復(fù)篩仍未通過者于3個(gè)月齡行聽力學(xué)診斷。對(duì)于遺傳風(fēng)險(xiǎn)增高的嬰兒，在給予聽力學(xué)評(píng)估的同時(shí)，也建議進(jìn)行耳聾基因檢測(cè)。此外，提供G6PD缺乏癥、血型不合等危險(xiǎn)因素篩查，對(duì)于檢出者及時(shí)采取措施，降低由黃疸引發(fā)的聽神經(jīng)病及聽力損失。新生兒期盡量避免接觸耳毒性藥物及過度噪音。

1.2.4 兒童期／青少年期耳聾防控 針對(duì)這個(gè)年齡段的人群，我們?cè)O(shè)計(jì)了家庭保健方案及學(xué)齡兒童保健方案，以促進(jìn)耳健康與聽力保健。提高兒童、青少年的個(gè)人衛(wèi)生意識(shí)，避免耳垢栓塞、預(yù)防外耳道炎。妥善管理上呼吸道感染，減少中耳炎。免疫接種以降低麻疹、腮腺炎、腦膜炎及聽力損失等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在這個(gè)年齡層的人群中，我們著重注意聾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，做好耳聾的二級(jí)預(yù)防。

1.2.5 成年期耳聾防控 職業(yè)與安全教育非常重要，接觸有毒溶劑及化工產(chǎn)品應(yīng)做好防護(hù)，并做好噪聲暴露的安全防范。本單位通過錄制宣傳片、組織義診、派發(fā)健康教育資料等多種形式促進(jìn)職業(yè)安全教育。

2 結(jié)果

2.1 孕前／孕期耳聾防控 納入研究的42 637個(gè)家庭中，402個(gè)是患耳聾或有耳聾家族史的高風(fēng)險(xiǎn)家庭，其余42 235個(gè)是無耳聾家族史的正常聽力家庭。在孕前／孕期耳聾防控中，我們?yōu)闊o耳聾家族史且聽力正常家庭中孕齡女性提供涵蓋9項(xiàng)中國人群耳聾基因突變熱點(diǎn)的芯片篩查，檢測(cè)結(jié)果提示1454人攜帶致病性突變，該孕齡人群中耳聾基因突變攜帶率為3.44%。如表1所示，1454例耳聾基因突變攜帶者中，1376例攜帶常染色體隱性遺傳的耳聾基因雜合突變。在接受遺傳咨詢后，997位攜帶者配偶選擇接受進(jìn)一步耳聾基因檢測(cè)，包括9種中國人群常見的致聾突變位點(diǎn)的芯片檢測(cè)以及配偶所攜帶致病基因的外顯子序列分析。檢測(cè)結(jié)果提示52對(duì)夫婦攜帶相同耳聾基因上的突變。此外，在對(duì)402位耳聾患者或有家族史者的基因診斷中，共檢出96例遺傳性耳聾患者、89例致聾突變攜帶者，其余217人未檢出致病突變。在接受詳細(xì)的遺傳咨詢并充分了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與檢測(cè)局限性的情況下，3對(duì)攜帶致聾突變的夫婦選擇了胚胎植入前診斷，102對(duì)夫婦選擇了在孕早／中期接受產(chǎn)前耳聾基因診斷。檢測(cè)結(jié)果提示，23名胎兒未攜帶致聾突變、57名胎兒攜帶單等位基因突變、22名胎兒攜帶雙等位基因致聾突變或復(fù)合雜合突變。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果，為各家庭提供相應(yīng)的咨詢意見。出生后孩子的聽力評(píng)估結(jié)果均與產(chǎn)前診斷結(jié)果相符。此外，6對(duì)攜帶常染色體隱性遺傳致聾突變的夫婦經(jīng)充分知情同意后選擇不進(jìn)行耳聾基因產(chǎn)前診斷，其中3對(duì)夫婦生育耳聾患兒，我院為其提供早期診斷、干預(yù)及援助信息。

表1 聽力正常且無耳聾家族史的孕齡女性人群中聾病易感基因攜帶率

此外，為防控由宮內(nèi)感染及圍生期感染所引起的包括耳聾在內(nèi)的出生缺陷，我們?yōu)樵星凹霸性缙趮D女提供了TORCH篩查。檢查結(jié)果提示，在該人群中弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒Ig M抗體陽性率分別為0.97%、1.02%、2.61%和0.53%；弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒IgG抗體陽性率分別為26.57%、82.79%、97.04%和20.87%。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果，給予恰當(dāng)?shù)闹委熍c干預(yù)以降低新生兒畸形發(fā)生率及感染因素誘發(fā)的耳聾。

2.2 圍產(chǎn)期耳聾防控 提高助產(chǎn)技術(shù)，盡量避免產(chǎn)時(shí)創(chuàng)傷和缺氧。在感染病例組中，有7例HSV感染復(fù)發(fā)孕婦因存在前驅(qū)癥狀或出現(xiàn)提示感染HSV的病灶，我們建議其采取剖宮產(chǎn)方式以避免垂直傳播，并于孩子出生后給予規(guī)范的預(yù)防及聽力學(xué)評(píng)估。此外，對(duì)于早產(chǎn)和（或）低出生體重、低Apgar評(píng)分、NICU收治、高膽紅素血癥、使用機(jī)械通氣或耳毒性藥物等處于特殊醫(yī)療條件的新生兒，給予密切關(guān)注及聽力監(jiān)測(cè)以防控耳聾發(fā)生。

2.3 新生兒期耳聾防控 出生后進(jìn)行規(guī)范的新生兒聽力篩查，初篩通過率92.98%；初篩未通過者于出生42天進(jìn)行復(fù)篩，復(fù)篩通過者占篩查總數(shù)的6.21%；復(fù)篩仍未通過者于3月齡接受聽力學(xué)診斷，共檢出各類聽力損失19例，其中9例輕度聽力損失、7例中度聽力損失、2例重度聽力損失。此外，6152名高遺傳風(fēng)險(xiǎn)或新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（neonatal intensive care unit，NICU）收治的新生兒，在接受聽力篩查的同時(shí)還接受了聾病易感基因篩查，聯(lián)合篩查共檢出耳聾患兒27例、聾病易感基因攜帶者214例?；驒z測(cè)結(jié)果提示，其中有9例可能會(huì)發(fā)展為遲發(fā)性耳聾，7例對(duì)氨基糖甙類藥物高度敏感易出現(xiàn)藥物誘導(dǎo)性耳聾。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果，給予高風(fēng)險(xiǎn)人群及時(shí)的干預(yù)信息和用藥指導(dǎo)，并做好隨訪。

2.4 兒童期／青少年期耳聾防控 在年齡層人群中，健康教育對(duì)于耳聾防控意義重大。據(jù)此，我們?cè)O(shè)計(jì)了家庭保健方案及學(xué)齡兒童保健方案，以促進(jìn)耳健康與聽力保健，加強(qiáng)呼吸道感染管理，有序?qū)嵤┮渍T發(fā)耳聾的疾病免疫，提高對(duì)致聾因素的認(rèn)識(shí)。本研究期間，我們?yōu)?000多戶家庭提供了耳健康與聽力保健咨詢，舉辦了12次社區(qū)義診，發(fā)放了8000多份健康教育小冊(cè)子。

2.5 成年期耳聾防控 在中國，藥物使用不當(dāng)是造成后天聽力損失的重要原因，我們通過多種途徑提供健康教育，幫助人們更好地意識(shí)到濫用藥物所帶來的風(fēng)險(xiǎn)。線粒體DNA 12SrRNA基因突變是氨基糖甙類藥物誘導(dǎo)性耳聾的重要遺傳機(jī)制［11，12］，我們?cè)诒狙芯恐袡z測(cè)到73例線粒體DNA 12SrRNA基因突變者，并根據(jù)該基因的母系遺傳方式為檢出的突變攜帶者及其母系親屬提供了詳細(xì)的用藥指導(dǎo)。此外，娛樂活動(dòng)中的噪聲暴露已經(jīng)成為當(dāng)代中國社會(huì)中繼職業(yè)噪聲和城市噪聲后造成聽力損傷的一類重要風(fēng)險(xiǎn)因素。為提高公眾對(duì)噪聲有害影響及有效防范手段的認(rèn)識(shí)，我們加強(qiáng)了聽力保健與健康教育力度。

3 討論

據(jù)世界衛(wèi)生組織估算，逾半數(shù)的耳聾可通過公共衛(wèi)生手段加以防控［7］。尤其在15歲以下的兒童中，超過60%的耳聾是可防可治的［13］，亟需有效的管理措施。建立耳聾防控的區(qū)域服務(wù)模型有助于推進(jìn)國家防聾治聾健康戰(zhàn)略的有效實(shí)施。本研究根據(jù)廣東省婦幼保健機(jī)構(gòu)在普及健康教育、實(shí)施防控措施、提供干預(yù)信息等方面的臨床實(shí)踐，建立了一套耳聾綜合防控的區(qū)域服務(wù)模型，在耳聾防控的重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)設(shè)置一系列臨床方案進(jìn)行防控管理。

過程中，我們著重加強(qiáng)了耳健康與聽力保健服務(wù)，實(shí)施了聾病早診早治的綜合方案，完善了轉(zhuǎn)診與隨訪管理。我們努力改善圍產(chǎn)期保健服務(wù)，盡可能降低新生兒聽力損失的誘因。增強(qiáng)了聾病相關(guān)遺傳因素的防控與指導(dǎo)，推動(dòng)耳聾基因篩查，做好基因突變攜帶者的遺傳咨詢與生育指導(dǎo)。我們有序?qū)嵤┝嗣庖呓臃N計(jì)劃，并監(jiān)測(cè)了麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹、腦膜炎等與聽力損失相關(guān)疾病的疫苗接種情況。通過多種媒體途徑做好醫(yī)學(xué)科普，推動(dòng)聾病防控的健康教育。從防控效果評(píng)估，本研究工作在國家防聾治聾健康的戰(zhàn)略指導(dǎo)下，根據(jù)廣東省聾病發(fā)生與分布情況，結(jié)合多年來衛(wèi)生保健的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出一套耳聾綜合防控的區(qū)域服務(wù)模型，取得了較好的防控效果。