團(tuán)體性心理治療對(duì)老年結(jié)直腸癌患者心理痛苦的運(yùn)用探索

徐文婷，王麗，寸麗芳，孟重芳，秦利芬

1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院日間手術(shù)中心，云南昆明 650032；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，云南昆明 650032

美國(guó)癌癥研究所（AICR）和WHO 國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）最新公布的數(shù)據(jù)分析顯示，結(jié)直腸癌（CRC）是男性第3 位、女性第2 位常見癌癥。 隨著治療方式的不斷改進(jìn)，結(jié)直腸癌患者的生存期顯著延長(zhǎng)[1]。 心理痛苦是指由多種原因引起的情緒體驗(yàn)， 包括心理的（認(rèn)知、行為、情感）、社會(huì)的和（或）精神本質(zhì)上的體驗(yàn)，這些體驗(yàn)可能影響患者的治療依從性、 軀體癥狀及治療效果[2]。 有研究表明，心理治療是減輕患者心理痛苦、減輕心理壓力、緩解不良情緒、提高生活質(zhì)量的重要方式之一[3-5]。 患者的心理健康狀況和生活質(zhì)量也成為目前的研究熱點(diǎn)。 目前國(guó)內(nèi)團(tuán)體心理治療的相關(guān)研究主要集中在青年患者中， 老年結(jié)直腸癌患者團(tuán)體心理治療的對(duì)照研究相對(duì)匱乏， 尤其心理痛苦問(wèn)題的剖析更是空白。 該研究方便選取昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2017 年9 月—2019 年3 月腫瘤科結(jié)直腸癌患者128例進(jìn)行分組護(hù)理干預(yù)， 旨在為老年結(jié)直腸癌患者提供充分表達(dá)內(nèi)心感受的環(huán)境， 增加了解疾病相關(guān)知識(shí)的途徑，學(xué)習(xí)緩解心理痛苦的方法，找到重構(gòu)自我的路徑。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為方便選取該院住院患者128例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)診斷為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期結(jié)直腸癌；②術(shù)后或放、化療或聯(lián)合治療，目前疾病無(wú)進(jìn)展，預(yù)計(jì)生存時(shí)間＞6 個(gè)月；③年齡≥60 歲；④4≤DT≤7 的患者；⑤患者無(wú)精神疾病史，愿意并具有與人交流的能力；⑥獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的認(rèn)可，符合醫(yī)學(xué)倫理要求；⑦患者及其家屬自愿參與研究。

1.2 方法

將這128例患者根據(jù)完全隨機(jī)設(shè)計(jì)空白對(duì)照的原則，隨機(jī)納入兩個(gè)護(hù)理小組，每組64例。 對(duì)照組單純行常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組患者除常規(guī)護(hù)理外，接受3 次團(tuán)體心理治療。

1.2.1對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理包括嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)治療措施和整體護(hù)理，護(hù)理內(nèi)容包括傳統(tǒng)心理疏導(dǎo)，于患者治療前、治療期間積極開展心理疏導(dǎo)，盡可能打消患者的顧慮，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療；做好疾病與治療相關(guān)知識(shí)宣教， 提高患者對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)；做好血壓、心電圖等基礎(chǔ)護(hù)理；用藥指導(dǎo)，讓患者遵醫(yī)用藥，提高依從性；發(fā)放健康教育手冊(cè)；鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)等。

1.2.2干預(yù)組聯(lián)合心理治療團(tuán)體心理治療采用合理情緒療法進(jìn)行團(tuán)體治療，規(guī)模6～8例，共咨詢3 次，每3周1 次，120 min/次。 第1 次：①認(rèn)識(shí)你：成員間相互認(rèn)識(shí)，建立信任并介紹團(tuán)體性質(zhì)；②了解它：介紹結(jié)直腸癌的相關(guān)知識(shí)；③找問(wèn)題：記錄成員談?wù)撃壳白罾_的共性心理痛苦問(wèn)題；④分析它：及時(shí)判斷出患者出現(xiàn)不良心理情緒的主要原因，或者不良臨床表現(xiàn)，同時(shí)分析出誘發(fā)性因素，初步分析兩者之間存在的不合理信念。第2 次：①解說(shuō)理論：主動(dòng)與患者相互交流，介紹解說(shuō)理論的相關(guān)知識(shí)， 鼓勵(lì)患者明白不合理信念會(huì)引起情緒困擾或行為不適， 且患者對(duì)自己的情緒和行為反應(yīng)負(fù)有責(zé)任；②確認(rèn)不合理信念：引導(dǎo)患者確立心理痛苦原因存在的不合理性，形成信念，并強(qiáng)化患者對(duì)這一信念不合理性地認(rèn)識(shí)；③理論聯(lián)系實(shí)際：把不合理信念與患者不適應(yīng)的情緒和行為反應(yīng)聯(lián)系起來(lái)。 第3 次：①說(shuō)出觀點(diǎn)：運(yùn)用蘇格拉底辯證法讓患者說(shuō)出自己的觀點(diǎn)；②引出謬誤： 讓患者認(rèn)識(shí)到自己先前的觀點(diǎn)存在不合理的地方；③想象并重建：運(yùn)用合理情緒想象技術(shù)幫助患者改變不當(dāng)?shù)那榫w體驗(yàn)并重建患者多種模式， 包括認(rèn)知、情緒與行為。

1.3 觀察指標(biāo)

心理痛苦溫度計(jì)[6]：該量表分兩部分：①心理痛苦溫度計(jì)（distress thermometer，DT）包括從0～10 分的11個(gè)尺度的單項(xiàng)條目，0 分代表無(wú)痛苦，10 分代表極度痛苦，分?jǐn)?shù)越高，心理痛苦越發(fā)嚴(yán)重。 根據(jù)NCCN 要求，4分是心理痛苦分界點(diǎn)，其中DT 值在4 分及以上代表患者心理明顯痛苦，中文版本的診斷閾值≥4 分；②從實(shí)際、交往、情緒、軀體、宗教信仰5 項(xiàng)問(wèn)題因子角度分析患者心理痛苦的相關(guān)因素調(diào)查表（PT），表內(nèi)涉及問(wèn)題40 道，評(píng)價(jià)方式分為 “是” 與 “否”。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對(duì)比

基本信息比較該次研究共收回有效DT 問(wèn)卷127份，干預(yù)組63 份，對(duì)照組64 份，干預(yù)組脫離研究1例。兩組基本信息對(duì)比，對(duì)照組平均（66.95±4.84）歲，干預(yù)組平均（67.63±6.14）歲，組間比較年齡、性別、家庭是否支持、受教育程度、疾病分期、是否有造口、手術(shù)方式，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組基本信息比較

2.2 兩組心理痛苦溫度計(jì)評(píng)分對(duì)比

兩組患者干預(yù)后如DT 評(píng)分小于閾值，即DT＜4 分視為干預(yù)有效。 其中護(hù)理后干預(yù)組和對(duì)照組無(wú)時(shí)間精力照顧老人/孩子占比分別為4.76%和28.13%、 周圍環(huán)境占比19.05%和43.75%、 緊張占比4.76%和28.13%、擔(dān)憂占比26.98%和54.69%、對(duì)日?；顒?dòng)喪失興趣占比17.46%和42.19%、睡眠占比53.97%和76.56%，差異有統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 （χ2=10.221、8.979、5.694、10.077、9.258、7.158，P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者心理痛苦溫度計(jì)5 個(gè)因子分布情況對(duì)比

3 討論

該研究顯示，兩組患者在干預(yù)前DT 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 干預(yù)前的調(diào)查顯示，干預(yù)組和對(duì)照組患者擁有造口率高達(dá)92.00%和95.24%。 造口患者對(duì)造口會(huì)產(chǎn)生不接受、自卑、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，導(dǎo)致患者心理痛苦的產(chǎn)生和加重， 由于排泄方式的改變及造口的存在，影響患者的生活質(zhì)量，這與Brown H[7]的研究結(jié)果一致。 干預(yù)后，干預(yù)組患者改善明顯，說(shuō)明團(tuán)體心理治療能有效幫助老年結(jié)直腸癌患者改善心理痛苦程度，提高生活質(zhì)量。 該結(jié)果與國(guó)內(nèi)鐘美興等[8]研究報(bào)道具有相似性，其研究顯示，基于評(píng)價(jià)癌癥患者的心理痛苦程度， 配合心理護(hù)理干預(yù)可以降低患者DT 得分，降低心理痛苦程度。 從兩組患者治療前后心理痛苦溫度計(jì)的5 個(gè)因子分布來(lái)看， 治療后兩組患者心理痛苦溫度計(jì)相關(guān)問(wèn)題均有不同程度改善， 說(shuō)明臨床護(hù)理有助于幫助患者改善心理痛苦癥狀， 但相較于團(tuán)體心理治療，效果不顯著，進(jìn)一步說(shuō)明，老年結(jié)直腸癌患者心理健康問(wèn)題不容忽視。 干預(yù)組以情緒問(wèn)題改善效果最明顯，下降率為34.31%。 在情緒問(wèn)題方面，睡眠是誘發(fā)患者心理痛苦的關(guān)鍵問(wèn)題， 這種問(wèn)題的發(fā)生離不開患者年齡、持續(xù)身體問(wèn)題、多次便秘或腹瀉、造口護(hù)理等因素，也與當(dāng)代社會(huì)環(huán)境的壓力有關(guān)[9]。 研究結(jié)束后測(cè)評(píng)， 干預(yù)組和對(duì)照組在情緒問(wèn)題方面均有不同人次下降。 在身體問(wèn)題方面，以疼痛為主要困擾，其次是疲乏、皮膚干燥和胃腸道問(wèn)題（便秘、腹瀉、進(jìn)食困難、消化不良、惡心等）。在該次團(tuán)體心理治療的研究中雖有應(yīng)對(duì)身體問(wèn)題的內(nèi)容，但主要著眼于引導(dǎo)患者從心理上正確看待軀體癥狀，再配合于臨床醫(yī)護(hù)治療。經(jīng)過(guò)治療后，兩組患者在身體問(wèn)題方面，疼痛和疲乏有一定改善，其余改善不明顯。 兩組疼痛改善患者有效例數(shù)分別為5例和3例，疲乏改善例數(shù)分別為3例和1例，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 與易鳴等[10]的研究結(jié)果相似。 該研究中疲乏方面結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）與易鳴的研究疲乏方面結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）不同，原因可能為易鳴等治療周期長(zhǎng)，周期間隔短，而該研究相對(duì)不足。 徐娟等[11]、李秀玲等[12]的研究也表明團(tuán)體性心理治療對(duì)身體問(wèn)題方面有改善。 且該次結(jié)果顯示患者的胃腸道癥狀改善并不理想， 表明結(jié)直腸癌患者即使接受手術(shù)治療， 術(shù)后仍然會(huì)長(zhǎng)時(shí)間遭受胃腸道癥狀的影響[13-15]。 疲乏是腫瘤患者最常見的軀體癥狀[16-17]，也有報(bào)道稱，腫瘤患者的重要心理痛苦在于機(jī)體疲乏[18]。 但是在該項(xiàng)試驗(yàn)中，兩組患者干預(yù)前，身體問(wèn)題中，例數(shù)最多的癥狀亦均為疼痛，可能與患者對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)和表達(dá)更加深入，護(hù)理人員對(duì)于疼痛的評(píng)估更加密切和常態(tài)化有關(guān)。 這也表明臨床護(hù)理工作中需要對(duì)腫瘤患者常規(guī)進(jìn)行生命體征評(píng)估的同時(shí)，也要關(guān)注心理狀態(tài)評(píng)估。對(duì)存在焦慮、 抑郁情緒的患者進(jìn)行心理干預(yù)和提供心理支持，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，通過(guò)有效溝通減輕患者的焦慮、抑郁情緒，進(jìn)而幫助患者緩解心理痛苦[19]。 在實(shí)際問(wèn)題方面，干預(yù)組和對(duì)照組下降率分別為30.178%和19.048%， 無(wú)時(shí)間精力照顧老人/孩子和周圍環(huán)境方面占比不同（P＜0.05）。 由于患者住院治療后，與醫(yī)護(hù)人員多次交流病情，能更快接受自己患病的事實(shí)，更好安排自己的時(shí)間，主動(dòng)參與家務(wù)活動(dòng)，家庭參與感增加，且周圍環(huán)境對(duì)患者心理痛苦程度的影響大大減弱，干預(yù)組患者經(jīng)過(guò)團(tuán)體心理治療后，改善尤為明顯。 但隨著疾病的進(jìn)展和治療周期的推進(jìn)，經(jīng)濟(jì)壓力也越加繁重[20]。 近幾十年來(lái)，中國(guó)的癌癥負(fù)擔(dān)不斷加重，對(duì)公眾健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重。 據(jù)Cai Y 等[21]調(diào)查顯示，2015年我國(guó)癌癥造成的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為2 214 億美元，占衛(wèi)生總開支的5.4%，占政府公共衛(wèi)生支出的17.7%。謝晉玲等[22]對(duì)于引起心理痛苦相關(guān)因素的調(diào)查分析中發(fā)現(xiàn),58.20%的患者和家屬均選了經(jīng)濟(jì)問(wèn)題， 而在年收入≥10 000 元分的家庭的患者及家屬的DT 評(píng)分（2.47±2.62） 分均低于年收入＜10 000 元的家庭評(píng)分（4.29±2.19）分（P＜0.05），說(shuō)明經(jīng)濟(jì)問(wèn)題是加重心理痛苦的主要原因之一。

該研究中團(tuán)體心理治療幫助患者創(chuàng)造了一個(gè)支持性環(huán)境氛圍，患者可以積極自主的表達(dá)內(nèi)心想法，表達(dá)自身心理痛苦。 干預(yù)組經(jīng)過(guò)團(tuán)體心理治療，認(rèn)為團(tuán)體支持—表達(dá)氛圍感與健康心理教育的干預(yù)意義十分明顯，可以促使患者正確認(rèn)知自身疾病知識(shí)，糾正以往錯(cuò)誤性認(rèn)知，充分汲取正義且積極的心理能量，降低心理壓力，緩解異常情緒，促使患者積極配合臨床對(duì)應(yīng)性治療，有效控制病情惡性進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述， 團(tuán)體心理治療對(duì)老年結(jié)直腸癌患者的心理痛苦5 個(gè)因子方面均有不同程度改善。 情緒問(wèn)題方面最為明顯；在身體問(wèn)題方面，疼痛和疲乏有顯著改善，但胃腸道癥狀上無(wú)明顯改善，甚至出現(xiàn)人數(shù)增加。在實(shí)際問(wèn)題方面，患者心理痛苦程度大大減少，但經(jīng)濟(jì)壓力越來(lái)越大。說(shuō)明團(tuán)體心理治療能有效幫助老年結(jié)直腸癌患者改善心理痛苦程度，提高生活質(zhì)量。