急性大動脈閉塞性腦梗死血管再通患者護理進展

潘鋒，凌敏，彭立立，李培珍，廖林英

梧州市工人醫(yī)院（廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院）神經(jīng)內(nèi)科，廣西梧州 543001

腦卒中是臨床上十分常見的疾病， 也是誘發(fā)臨床死亡的重要原因， 腦卒中患者當(dāng)中，80%的患者是缺血性腦卒中，并且其中有40%的患者，是由急性大血管閉塞誘發(fā)， 急性大血管閉塞會使患者的病情急劇發(fā)展和惡化，預(yù)后效果不佳[1]。 現(xiàn)從急性大動脈閉塞性腦梗死患者再通治療主要護理方法：綠色通道管理、綜合方法管理、康復(fù)護理、二級預(yù)防、對我國開展急性大動脈閉塞性腦梗死再通患者護理的啟示進行綜述， 以期為我國急性大動脈閉塞性腦梗死再通患者護理提供參考和借鑒。

1 綠色通道管理

急性大動脈閉塞性腦梗死患者往往發(fā)生在顱內(nèi)大血管中，即直徑超過2 mm 的血管當(dāng)中，這也是導(dǎo)致患者出現(xiàn)病死率較高的疾病，也是誘發(fā)死亡的重要因素，位居第三[2-4]。 文獻(xiàn)顯示，美國DNT 的達(dá)標(biāo)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我國，院內(nèi)救治不及時，是導(dǎo)致患者病情惡化的主要原因[5-8]，造成院內(nèi)救治延遲的主要原因涵蓋救治流程不合理、綠色通道管理不佳、急救人員對卒中 “時間窗” 認(rèn)知不足等[9]。

1.1 護士主導(dǎo)的急性缺血性腦卒中患者血管再通綠色通道管理

修訂腦血管再通流程標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑， 研發(fā)急診急救信息化平臺， 對造成院內(nèi)治療延誤的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行深入分析， 比如初步判斷病情、 家屬繳費并預(yù)約CT的過程和實踐、搶救室護士配藥、醫(yī)生聯(lián)系導(dǎo)管室等，針對這些延誤的因素，制定標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程，明確醫(yī)護團隊的工作分工，責(zé)任到人，規(guī)范了卒中護理團隊的干預(yù)措施，縮短了治療延誤時間，為有效降低DNT 時間提供了很好的流程標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 利用早期護理干預(yù)，提升患者及其家屬的護理滿意度水平

石海琴等[10]研究顯示，早期護理干預(yù)模式下，醫(yī)護人員，尤其是護理人員需要有明確的分工，使工作的流程清晰化，也使患者及其患者家屬能更為安心和放心，這些規(guī)定和規(guī)范不僅能提升醫(yī)護人員對于患者的重視程度，還能避免不必要的時間耽誤，為救治患者提供更多的時間，并且使操作過程有序進行，可以大大提升患者及其家屬的護理滿意度。 其研究中經(jīng)過兩組患者對比， 觀察組患者的救治效果以及護理滿意度明顯優(yōu)于對照組， 這表明早期護理干預(yù)能夠有效提升臨床搶救和治療的效果，把握住最佳搶救時機，盡可能縮短搶救時間，做好高效的醫(yī)護配合。

1.3 綜合護理干預(yù)在急性腦梗死患者靜脈溶栓治療中的應(yīng)用

綜合護理干預(yù)是一種將臨床多種護理干預(yù)綜合起來的形式，它將多個維度，多個層面的護理需求進行結(jié)合，為患者提供綜合性的護理干預(yù)手段。

1.4 采取一體化急救護理

楊永翠[11]等通過對一體化急救護理對急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓中的應(yīng)用研究提示， 對急性缺血性腦卒中患者采用綜合護理措施,可有效改善其神經(jīng)功能及肢體運動功能, 且預(yù)后較為樂觀。 該護理模式中,需要對患者的病情進行監(jiān)測，對患者的癥狀進行評估，護理人員在發(fā)現(xiàn)異常時，要第一時間進行解決，及時反饋給醫(yī)生并進行解決，將治療和救治的時間盡可能縮短，提升治療效率[12]。 對患者及其家屬進行心理疏導(dǎo)，使其積極配合治療，不僅能減少并發(fā)癥的發(fā)生，還能大大提升臨床治療效率和治療效果。 在配藥方面，溶栓藥物阿替普酶的半衰期較短，因此，要正確配藥，并且按照劑量比用藥，使藥物的效果大大提升。 張艷等[13]的研究也顯示： 應(yīng)用一體化護理應(yīng)用于AIS 患者靜脈溶栓治療中可顯著縮短入院至溶栓時間， 改善日常生活活動能力等預(yù)后情況，提高護理工作滿意度。

2 綜合管理

目前血管內(nèi)治療主要包括動脈溶栓、 吸栓導(dǎo)管吸栓、支架取栓及吸栓導(dǎo)管聯(lián)合支架取栓，其他還有微導(dǎo)絲碎栓、 微導(dǎo)管吸栓等方法。 橋接治療是指靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)治療，有直接橋接及補救橋接兩種方式。 根據(jù)橋接策略， 又可以分為靜脈溶栓橋接動脈溶栓及靜脈溶栓橋接機械取栓。 直接橋接將靜脈溶栓與血管內(nèi)治療同時啟動，而補救性橋接是指在靜脈溶栓后，對患者的治療效果進行觀察，如果效果不佳，那么再次給予血管內(nèi)治療，兩者的區(qū)別是靜脈溶栓后的時間差。 現(xiàn)有的關(guān)于單純機械取栓與靜脈溶栓橋接機械取栓效果的對比研究，結(jié)果不一致，但大部分研究表明二者無明顯差異。 而無論是單純?nèi)∷ɑ蛘呤菢蚪尤∷?，患者隨時都有失去生命的危險，因此，要對患者的家屬解釋清楚，并且臨床盡最大可能去挽救患者， 給予積極的護理工作至關(guān)重要。 怎么預(yù)防患者血管再通后并發(fā)癥發(fā)生，改善患者預(yù)后，國內(nèi)專家學(xué)者都進行了大量的研究。

2.1 利用追蹤方法學(xué)對腦血管病介入治療患者護理進行全面環(huán)節(jié)的管理

趙燕等[14]利用追蹤方法學(xué)對缺血性腦血管病介入治療的患者進行護理中的有效性進行了研究， 追蹤方法學(xué)是對患者在醫(yī)院的就醫(yī)過程或醫(yī)院某一系統(tǒng)的運行軌跡進行跟蹤， 追蹤不僅是指對患者病情治療的追蹤， 也涵蓋對醫(yī)護人員工作細(xì)節(jié)的追蹤， 以患者為中心，將患者的需求和要求進行滿足，并且循序漸進地完成科學(xué)的管控，追蹤方法學(xué)的思路較為簡單，并且具有靈活性、持續(xù)性等優(yōu)點，使護理管理更加專業(yè)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

2.2 圍術(shù)期護理

大多數(shù)急性腦梗死發(fā)生的原因是動脈血管內(nèi)血栓栓堵，目前臨床認(rèn)為，最有效的治療手段是超急性期靜脈溶栓和血管內(nèi)介入治療[15-16]。 朱麗娟等[17]對圍術(shù)期護理概括為：（1）術(shù)前護理：①健康宣教；②病情監(jiān)護；③術(shù)前準(zhǔn)備。 （2）術(shù)中護理：①手術(shù)體位管理；②術(shù)中監(jiān)測;③鞘管拔除。 （3）術(shù)后護理：①一般護理；②股動脈穿刺處的護理; ③并發(fā)癥的護理。 （4）康復(fù)護理。 （5）心理護理。 研究認(rèn)為有效而完善的護理是介入治療急性腦梗死成功的重要保障。

2.3 集束化護理

胡艷群等[18]應(yīng)用集束化護理在急性缺血性腦卒中患者介入術(shù)后的應(yīng)用進行了研究顯示， 采用集束化護理干預(yù)的患者效果更佳， 患者的日常行為能力能得到較大改善， 并且神經(jīng)缺損的情況也能得到較大緩解和改善， 同時減少了介入治療后的并發(fā)癥發(fā)生率。 這說明，集束化護理能改善患者的心理狀態(tài)和日常生活，使患者對于疾病和治療有正確地認(rèn)知， 消除患者的負(fù)面情緒和不良情緒，使患者改善生活質(zhì)量。

3 康復(fù)護理

急性腦梗死患者的中樞神經(jīng)元損傷過程是不可逆的，但是中樞神經(jīng)系統(tǒng)是具有可塑性的，即臨床可以通過藥物等作用對患者的受損神經(jīng)進行修復(fù)， 提升其功能性。 這就是為什么臨床認(rèn)為，腦梗死患者是術(shù)后康復(fù)的恢復(fù)患者功能的重要舉措。 在傳統(tǒng)的臨床中， 患者接受治療時往往心態(tài)較為消極，無法積極配合，這對于恢復(fù)和康復(fù)會起到負(fù)面作用。 應(yīng)曉艷等[19]研究Orem 自理理論應(yīng)用于靜脈溶栓術(shù)后患者， 分為術(shù)后早期完全補償系統(tǒng)、 術(shù)后康復(fù)部分補償系統(tǒng)、 出院支持教育系統(tǒng)，在此過程當(dāng)中，給予患者積極的護理是十分必要且重要的，不僅能幫助患者盡快的恢復(fù)和康復(fù)，還能調(diào)動患者的自我主觀能動性，使配合度大大提升[20]。

宣惠清等[21]研究提示，早期康復(fù)護理干預(yù)的應(yīng)用，能改善急性缺血性腦卒中患者取栓后神經(jīng)功能缺損狀況，促進肢體運動功能和日常生活能力的恢復(fù)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。 具體方法：患者生命體征平穩(wěn)48 h 后，可以采用早期康復(fù)護理干預(yù)， 這個標(biāo)準(zhǔn)也是臨床公認(rèn)的。 因此，具有一定的科學(xué)性和專業(yè)性，相關(guān)的護理干預(yù)措施如下：①保持肢體的良肢功能位。 ②指導(dǎo)行床上訓(xùn)練，包括左右移動身軀和翻身，抬髖部練習(xí)。 ③指導(dǎo)進行坐站起訓(xùn)練、肢體功能訓(xùn)練和步行訓(xùn)練。 步行訓(xùn)練：患者必須要處于安全的環(huán)境當(dāng)中，周圍無障礙物，并且空間要大，穿著也需要格外注意，不要過于肥大，鞋子和襪子也要合適，患者身邊要有人攙扶，可以是家屬，也可以是護理人員。 ④患者吞咽和語言障礙訓(xùn)練。 語言功能障礙訓(xùn)練：加強溝通，通過手勢、表情、文字等形式進行交流，加強患者的舌頭練習(xí)與運動。

4 二級預(yù)防

4.1 腦心健康管理師參與的腦卒中患者健康管理

蔡云超等[22]研究顯示，設(shè)立腦心健康管理師對腦卒中患者實施全程管理，得到了良好的效果，其主要方法是在常規(guī)傳統(tǒng)管理的基礎(chǔ)上成立專業(yè)小組， 小組成員涵蓋兩名腦心健康管理師和3 名護士， 對患者進行全程的護理。 所有小組成員必須具有5 年以上的工作經(jīng)驗。 相關(guān)的措施如下：①患者入院后，了解患者的基礎(chǔ)病情、一般資料等，建立患者的檔案，將資料全部輸入，為后續(xù)的臨床治療和護理提供基礎(chǔ)。 ②患者入院第2天開始，與患者溝通，講解臨床當(dāng)中腦卒中發(fā)生的危險因素， 與患者講解的同時， 要做好患者家屬的安撫工作，建立信任感，對患者的病情全部掌握，同時根據(jù)患者的實際病情，制訂屬于患者的護理方案，針對性強，個體化強的護理方案，在給予具體的措施之前，要合理地對患者的各方面進行綜合的評估。 健康教育的形式可以多樣化，比如印發(fā)宣傳材料、制作宣傳欄、組織健康大講堂等，并且多對患者進行健康教育，使患者對于疾病和治療有一定程度的認(rèn)知， 使得患者家屬也提升對于疾病和治療的認(rèn)知。 增加巡視的次數(shù)和頻率，護理人員在與患者及其家屬溝通時， 也要與主治醫(yī)師進行溝通， 起到危機預(yù)警的作用； 告知患者相關(guān)的注意事項，讓家屬參與到護理過程當(dāng)中來，配合治療、配合護理，并且家屬也要對注意事項進行關(guān)注和避免，減少患者的疾病負(fù)擔(dān)，減少患者并發(fā)癥發(fā)生的可能性。 每周進行1 次護患交流，講解治療的過程，以及后續(xù)治療的過程， 指導(dǎo)腦卒中患者和高危人群了解自己的血壓等狀態(tài)，告知患者在出院后要定期檢查和體檢，患者需要嚴(yán)格的戒煙戒酒，改善不良的生活方式。 ③患者出院后，要對患者進行定期電話隨訪， 關(guān)注患者的病情發(fā)展和康復(fù)進度， 指導(dǎo)患者相關(guān)注意事項， 做好延續(xù)出來干預(yù)，提高患者的自我管理能力，降低腦卒中復(fù)發(fā)率。 對患者的用藥進行指導(dǎo)，不得私自增加或者刪減藥物，做好保健和康復(fù)訓(xùn)練，采用專業(yè)性的意見說服患者，使患者的配合度和依從性大大提升。 每個月可以進行1 次上門隨訪，或者采用更為新穎的隨訪方式，比如面對面隨訪、電話隨訪等，建立QQ 群和微信群，使患者在有疑問時，可以及時地聯(lián)系到護理人員，將患者的治療依從性大大提升，尤其是出院后，患者的自我管理能力方面得到改。 有很好的借鑒意義。

4.2 應(yīng)用德爾菲法建立腦卒中患者出院后延續(xù)性健康管理

史文莉等[23]應(yīng)用德爾菲法建立腦卒中患者出院后延續(xù)性健康管理模式，篩選出科學(xué)、有效的符合腦卒中患者健康管理的38 個管理條目，內(nèi)容涵蓋豐富，且廣泛，與患者所在的社區(qū)醫(yī)院和基層醫(yī)院建立聯(lián)系，小組成員要接受專業(yè)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，開展健康管理培訓(xùn)，積極采用延續(xù)性護理干預(yù)的理念進行照護和照顧， 充分發(fā)揮基層醫(yī)院的作用和意義，緩解上級醫(yī)院的緊張。 此外，組織大型的宣教活動，講解飲食、運動、服用藥物方面的相關(guān)注意事項，提升患者的認(rèn)知能力，也提升患者家屬的認(rèn)知能力。 但該研究仍處于理論階段，對健康管理條目實施的可行性分析仍需進一步探索。

4.3 以患者為中心的群組式健康管理對缺血性腦卒中患者實施二級預(yù)防

陳丹等[24]以患者為中心的群組式健康管理對缺血性腦卒中患者實施二級預(yù)防， 能滿足患者的需求和要求，患者之間可以互相交流，從而使患者能抒發(fā)不良情緒， 并且進行互相鼓勵和支持， 相比于傳統(tǒng)的護理而言，患者之間的溝通和交流更為隨意和舒適，不僅能使患者的自信心得到提升， 還能使患者的生活質(zhì)量和生活品質(zhì)大大提升。

4.4 建立以多學(xué)科團隊的二級預(yù)防

李莎莎等[25]研究的多學(xué)科團隊主要針對住院腦卒中患者，團隊成員涵蓋醫(yī)師、康復(fù)師、心理師、營養(yǎng)師和健康管理師等多個角色，從而形成健康的管理團隊，團隊當(dāng)中，會將用藥等各個層面進行照顧和照護，鼓勵患者進行健康的行為， 對患者進行健康行為教育， 將醫(yī)院、社區(qū)等進行聯(lián)動，對患者的健康風(fēng)險進行評估，從而通過護理干預(yù)來改善患者的健康行為和健康認(rèn)知，改善患者的健康認(rèn)知水平。

5 展望

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展， 護理學(xué)也取得了巨大的成就和進步， 患者目前在臨床上對于護理的需求和要求逐漸提升，觀念和意識也逐漸加深。 腦卒中防治管理模式也隨著護理學(xué)的進步而改善和優(yōu)化， 相信在未來的臨床上，會有更加適合患者的護理方案，從而為患者提供更為全面的護理干預(yù)措施和手段。

綜上所述， 護理作為腦卒中中心建設(shè)組織架構(gòu)重要的組成部分，怎么樣為患者提供個體化的科學(xué)康復(fù)、護理及隨訪方案是我們需要認(rèn)真思考的問題。 SPTPC于2017 年啟動卒中健康管理師(2018 年更名為腦心健康管理師)培訓(xùn)項目。 明確護理團隊在中心建設(shè)中的重要作用和工作方向， 強調(diào)腦心健康管理師是在醫(yī)院支持下對腦卒中高危人群和患者開展院前、 院中和院后全流程的健康管理服務(wù)。 積極圍繞 “減少百萬新發(fā)殘疾工程” 開展工作。