動態(tài)心電圖在3位相束支傳導阻滯診斷中的應用

李新東

（鹽城市第三人民醫(yī)院心電生理科 江蘇 鹽城 224000）

病理性、生理性三相束支阻滯都發(fā)生于動作電位的3位相，但從基礎層面來分析，二者之前存在差異。針對生理性三相束支阻滯而言，其存在著正常的動作電位不應期及寬度，因出現(xiàn)室上性激動過早，會在動作電位3位相出現(xiàn)遺落情況，最終便會發(fā)生差異傳導，自身并無病理意義；對于病理性三相束支阻滯來考量，其束支存在著病理性延長相對應的不應期，也就是心率較快、動作電位時間較寬，雖然向某一臨界周期抵達，但束支仍分布于3位相，傳導速度比較緩慢，甚至是難以傳導，最終便會發(fā)生阻滯[1]。動態(tài)心電圖實際就是24 h不間斷監(jiān)測，在觀察、診斷心律失常方面，具有許多優(yōu)勢，對一過性、間歇性心律失常的捕捉有利。本文圍繞3位相束支傳導阻滯患者，在對其進行診斷時，采用動態(tài)心電圖，評定其應用價值，現(xiàn)將具體內容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2019年1月—2021年3月鹽城市第三人民醫(yī)院動態(tài)心電圖資料中選取快頻率依賴性束支阻滯患者60例，設為病理性阻滯組，患者年齡為40～70歲，平均年齡（60.78±3.45）歲，包括男35例，女25例，基本病因：冠心病24例，高血壓病21例，胸悶待查15例；另選取同期收治的60例房早伴室內差傳患者，將其當作生理性阻滯組，患者年齡40～70歲，平均（60.73±3.49）歲，男女比例為36:24，基本病因：26例冠心病，23例高血壓病，11例胸悶待查。兩組年齡、性別等一般資料對比，差異并不顯著（P＞0.05），有可比性。

納入標準：①意識清晰，有正常語言溝通、交流能力者；②患者均接受動態(tài)心電圖檢查；③患者依從性好；④各項生命體征趨向穩(wěn)定。

排除標準：①合并其他臟器嚴重功能障礙者；②精神疾病患者；③惡性腫瘤患者；④免疫、血液系統(tǒng)異常者；⑤合并其他部位嚴重阻滯。

1.2 方法

用美國GE公司生產的MARS3000動態(tài)心電圖儀來實施24 h持續(xù)性監(jiān)測，選取雙導聯(lián)（CM1、CM5），1天后，通過主機回放且進行深入分析，在該過程中用人機對話的方式來進行。測量全部患者的基礎R-R間期以及阻滯發(fā)生時的R-R間期，其中，在束支阻滯發(fā)生之前，3個傳導正常的R-R間期便是基礎R-R間期，各次束支阻滯發(fā)生時前3個R-R間期，便是阻滯時的R-R間期。

1.3 觀察指標

分析3位相束支傳導阻滯所對應的動態(tài)心電圖特征，R-R間期與3位相束支傳導阻滯之間的相關性，對比病理性阻滯組轉/未轉變成永久性阻滯患者的R-R間期。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組冠心病發(fā)生情況對比

病理性阻滯組中，基本病因包括胸悶待查14例，高血壓病9例，冠心病37例（61.67%）；生理性阻滯組中，基本病因包括冠心病17例（28.33%）。病理性阻滯組冠心病發(fā)生率顯著高于生理性阻滯組（χ2=12.15，P＜0.05）。

2.2 3位相束支傳導阻滯相對應的動態(tài)心電圖特征

病理性阻滯組中，23例左束支阻滯（19例冠心?。?7例右束支阻滯（18例冠心?。?。阻滯都發(fā)生于白天，常見誘因為活動后心率加快，臨界心率為59～120次/min，束支阻滯伴隨心動周期的不斷延長而最終消失。生理性阻滯組中，QRS波在發(fā)生阻滯時，都呈現(xiàn)為右束支阻滯型，多數(shù)P波重疊T波，有著明顯的長-短周期。

2.3 3位相束支傳導阻滯與R-R間期之間的相關性

生理性阻滯組在發(fā)生阻滯時，其R-R間期顯著短于基礎R-R間期（P＜0.05）；病理性阻滯組在發(fā)生阻滯時，其R-R間期顯著長于生理性阻滯組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組R-R間期對比（ ±s，s）

表1 兩組R-R間期對比（ ±s，s）

組別 例數(shù) 阻滯時R-R間期 基礎R-R間期 t P病理性阻滯組 60 0.76±0.14 0.81±0.19 1.64 ＞0.05生理性阻滯組 60 0.41±0.03 0.91±0.12 31.31＜0.05 t 18.93 3.44 P＜0.05 ＜0.05

2.4 病理性阻滯組轉/未轉變成永久性阻滯患者的R-R間期對比

病理性阻滯組當中的左束支阻滯23例當中，14例向永久性轉變，失訪9例；在右束支阻滯患者當中（37例），13例向永久性轉變，仍然是間歇性10例，恢復正常傳導14例。左、右束支永久性患者的阻滯時R-R間期、基礎R-R間期均顯著長于間歇性及恢復正常傳導者（P＜0.05），但左束與右束支永久性、間歇性相比恢復正常傳導患者的阻滯時、R-R間期對比，差異不顯著（P＞0.05），見表2。

表2 對比病理性阻滯組轉/未轉變成永久性阻滯患者的R-R間期（ ±s，s）

表2 對比病理性阻滯組轉/未轉變成永久性阻滯患者的R-R間期（ ±s，s）

注：與間歇性相比，*P＜0.05；與恢復正常傳導相比，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 阻滯時R-R間期 基礎R-R間期 t P左束支永久性 14 0.74±0.13*# 0.77±0.13*# 0.61 ＞0.05右束支永久性 13 0.83±0.09*# 0.86±0.10*# 0.80 ＞0.05間歇性 10 0.62±0.06 0.64±0.05 0.81 ＞0.05恢復正常傳導 14 0.69±0.02 0.70±0.02 1.32 ＞0.05

3 討論

3位相傳導阻滯在臨床當中又被稱為快頻率依賴性傳導阻滯，通常情況下，其會在心率異常加快時出現(xiàn)，與動作電位3相之間存在緊密關聯(lián)[2]。針對3位相束支傳導阻滯（BBB）而言，其實為3位相傳導阻滯當中的一種獨特情況，僅出現(xiàn)于心律明顯不齊情況時，如：①房性期前收縮（PAS）；②心律不齊；③心率增快時，致使R-R間期發(fā)生改變，導致BBB與正常傳導圖形之間間歇出現(xiàn)時才容易診斷，動態(tài)心電圖優(yōu)于常規(guī)心電圖[3-4]。

3位相傳導阻滯具有兩種類型，分別為病理性與生理性，針對生理性而言，實際就是激動提前向心臟的某一部位進行傳導，此部位仍然處于前一心動所對應的生理不應期當中，而動作電位仍然處于3相復極還沒有完成的狀態(tài)，膜電位極化缺乏，而減小負值，使此時所抵達的激動傳導速度出現(xiàn)減慢情況，甚至是受阻[5]。所謂病理性3相阻滯，從基礎層面來分析，即為傳導阻滯出現(xiàn)不同程度的病理性不應期延長，也就是動作電位的時間出現(xiàn)延長，提前達到此處的心率或者激動稍微有增速，激動便會置入3相（動作電位復極不全），也就是落入到存在病理性延長的不應期，從而形成病理性3相阻滯[6]。需要指出的是，3相BBB到底是病理性，還是生理性，通常與心臟基礎病變之間存在著緊密的關聯(lián)性：其一，發(fā)生在比較短的偶聯(lián)間期，與當前比較常見的阿什曼現(xiàn)象相符，或者是與非?？斓亩酁楣δ苄裕ㄐ氖衣驶A上）相符，不然證明是病理性[8]；其二，針對BBB而言，如果其發(fā)生于心率大于180次/min時，便以功能性居多，而如果頻率小于150次/min，那么則以病理性居多；其三，在心房顫動、心房撲動、陣發(fā)性心動過速時所發(fā)生的3相阻滯，以器質性心臟病居多。更需強調的是，3位相BBB在任何分支皆可發(fā)生，但比較多見的是3位相右束支傳導阻滯（RBBB），而左束支及其分支3位相阻滯并不多見，并且大多是病理性改變。

有研究[8]指出，不同的基礎疾病，病理性三相束支阻滯在預后也會存在差異，其可以根據(jù)實際情況，恢復正常的傳導，同樣也可能朝著永久性束支阻滯的方向發(fā)展。有報道[9]強調，在7例左束支阻滯患者當中，5例患者為向永久性轉變，其所占比重達到了71.73%，其中，3例患者為冠心病合并高血壓，2例冠心病合并高血壓，3例伴有嚴重室性心律失常，以此明確為器質性心臟病能夠對左束支阻滯向永久性轉變產生較大程度影響。一般來講，針對高血壓心臟病、冠心病，非常容易造成左束支傳導阻滯，特別是兩者同時存在，會呈現(xiàn)出比較明顯的心肌彌漫性損害。另有研究[10]圍繞11例右束支阻滯患者進行研究，得知其中4例向永久性轉變，所占比重為36.36%，2例冠心病合并高血壓，較之沒有發(fā)生轉變的患者，向永久性轉變患者在臨界心動周期上明顯更長。

有研究[11]指出，間歇性束支阻滯存在病理性延長相對應的不應期，部分轉變?yōu)橛谰眯允ё铚A心臟病對其具有深遠影響。而對于生理性束支阻滯來講，其則存在正常的不應期，因而自身并無病理意義。有研究[12]發(fā)現(xiàn)，完全性右束支傳導阻滯（CRBBB）在臨床當中比較多見，可發(fā)現(xiàn)器質性心臟病，也可發(fā)現(xiàn)于正常人群，其以138例經全面檢查確診的心臟病患者，其中，26例肺心病，36例冠心病，20例高血壓病，6例心肌炎，8例風心病。分別對QRS時間、額面心電軸進行測定，且對ST-T改變以及并發(fā)其他心電圖表現(xiàn)進行觀察與對比，結果得知，在心臟病患者當中，73例QRS時間＞0.12 s，34例電軸明顯左偏，15例明顯右偏，占比為16%，原發(fā)性T波改變占比為51%，45例并發(fā)其他心律失常。而在正常者42例當中，4例QRS時間＞0.12 s，電軸顯著左偏沒有檢出，1例明顯右偏，沒有原發(fā)性T波改變，2例并發(fā)其他心律失常，兩組上述指標對比，差異顯著。表明，針對檢出有CRBBB的就診者，若動態(tài)心電圖并發(fā)其他心電圖改變，那么可能是病理性CRBBB。本文為了深入剖析動態(tài)心電圖在診斷3位相束支傳導阻滯中的應用效能，對快頻率依賴性束支阻滯患者進行深入分析，另選取房早伴室內差傳患者作為生理性阻滯組，用動態(tài)心電圖儀實施監(jiān)測，結果得知，病理性阻滯組冠心病發(fā)生率顯著高于生理性阻滯組。病理性阻滯組中，阻滯以白天最為多發(fā)，活動后出現(xiàn)心率加快情況是常見誘因，束支阻滯伴隨心動周期的不斷延長而隨之消失。對于生理性阻滯組而言，患者的QRS波在發(fā)生阻滯時，都呈現(xiàn)為右束支阻滯型，許多P波重疊T波，并且有明顯的長-短周期。生理性阻滯組發(fā)生阻滯時的R-R間期較基礎R-R間期短；而病理性阻滯組阻滯時的R-R間期較生理性阻滯組長。另外，左、右束支永久性患者的阻滯時R-R間期、基礎R-R間期都較間歇性及恢復正常傳導者長。由此表明，采用動態(tài)心電圖對3位相束支傳導阻滯實施診斷，應用價值突出，能夠較好地滿足此病診治需要。

綜上，動態(tài)心電圖應用于3位相束支傳導阻滯診斷，能夠較好地檢出冠心病，且明確其臨床表現(xiàn)，因而能夠為此病診治提供切實支撐。