在結(jié)直腸癌的臨床診斷中應(yīng)用高分辨率盆腔MRI掃描的效果解析

龐志斌，宋 蕾

（齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院影像中心 黑龍江 齊齊哈爾 161000）

結(jié)直腸癌是臨床發(fā)生率較高的一類惡性腫瘤，誘因包括腸道疾病、環(huán)境、遺傳及飲食等因素，在我國(guó)腫瘤總死亡率排名中位列第五，而在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中位列第四；我國(guó)直腸癌在結(jié)直腸癌患者中占比約為60%～70%，結(jié)直腸癌在惡性腫瘤發(fā)生率中占7.9%，死亡率占5.6%[1]，且隨著人們飲食結(jié)構(gòu)中肉類、蛋白等食物比重的增加，發(fā)生率也持續(xù)增長(zhǎng)。本病早期臨床表現(xiàn)無特異性，就診時(shí)多數(shù)已經(jīng)處于中晚期。臨床制定個(gè)體化治療方案的關(guān)鍵在于術(shù)前準(zhǔn)確診斷與分期，完整切除保肛手術(shù)或新輔助治療的患者腫瘤，將長(zhǎng)期存活率最大限度延長(zhǎng)。目前臨床診斷結(jié)直腸癌的方法較多，如直腸活檢、指檢、內(nèi)窺鏡檢查及鋇灌腸等，但只能將腔內(nèi)病變找出，雖可診斷結(jié)直腸癌但無法對(duì)病變腔外情況進(jìn)行觀察，包括腫瘤大小、周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及其與周圍解剖組織的關(guān)系等，故而無法與個(gè)體化醫(yī)療的思想相滿足。MRI與CT為臨床常用影像學(xué)診斷技術(shù)，大量實(shí)踐證實(shí)可以解決該需求，可準(zhǔn)確開展術(shù)前T分期，為臨床制定治療方案提供參考，改善患者生存質(zhì)量?，F(xiàn)選取患者65例，現(xiàn)將具體內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次納入對(duì)象為齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院2020年5月—2021年5月收治的結(jié)直腸癌患者65例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥18歲，均與臨床結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)相符并經(jīng)術(shù)后病理活檢證實(shí)；②知曉本研究并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肝腎等重要臟器功能不全者；②有CT或MRI檢測(cè)禁忌證者；③依從性差致無法配合者；④未經(jīng)病理證實(shí)者；⑤手術(shù)切除標(biāo)本的病理資料缺乏完整性者；⑥術(shù)前已接受放化療者；⑦圖像質(zhì)量差影響診斷結(jié)果者。65例患者中男性45例，女性20例，年齡為35～82歲，平均年齡為（59.2±6.4）歲。

1.2 方法

檢查前患者需將腸道清理干凈，檢查前2～3 d低渣飲食，適當(dāng)給予半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，并于檢查前日晚間服用瀉藥（適量）或在檢查日清潔灌腸，而后間隔1～2 h開展檢查，防止腸腔內(nèi)有水分殘留對(duì)檢查產(chǎn)生影響。避免注氣于肛門內(nèi)或開展保留灌腸。先開展CT檢測(cè)，使用64排螺旋CT機(jī)（飛利浦），患者取仰臥位，平掃上腹部與盆腔，層厚與間隔厚度為5 mm，靜脈滴注100 mL優(yōu)維顯，3期增強(qiáng)掃描，靜脈期為70 s，動(dòng)脈期為30 s，延遲期為240 s。再開展高分辨率盆腔MRI檢查，應(yīng)用磁共振掃描儀（美國(guó)GE）3.0T盆腔線圈，掃描序列為預(yù)先設(shè)定好的直腸癌序列，并囑患者控制呼吸，將不同位置的T1WI與T2WI掃描參數(shù)設(shè)定如下：冠狀位中TR為4 030 ms，TE為129 ms，F(xiàn)OV 250 mm×250 mm，矩陣384×307；矢狀位中TR 4 000 ms，TE 99 ms，F(xiàn)OV 220 mm×220 mm，矩陣384×326；軸位中TR 4 550 ms，TE 99 ms，F(xiàn)OV 250 mm×250 mm，矩陣384×326。所有序列軸位T2WI的腫塊層厚均為3 mm。

1.3 觀察指標(biāo)

病理活檢：利用16G巴德活檢針于超聲引導(dǎo)下開展經(jīng)皮結(jié)直腸穿刺活檢，固定標(biāo)本后用堿性石蠟包埋，開展HE染色，若光鏡下檢查發(fā)現(xiàn)癌性腺體呈現(xiàn)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)且表面為腺體結(jié)構(gòu)與細(xì)胞異型則可確診為結(jié)直腸癌。而后參照結(jié)直腸癌診療規(guī)范進(jìn)行腫瘤與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期，腫瘤對(duì)黏膜下產(chǎn)生侵犯觸及為T1期，腫瘤對(duì)黏膜下層產(chǎn)生侵犯為T2期，腫瘤從肌層穿透并抵達(dá)周圍組織或漿膜下但未對(duì)直腸筋膜產(chǎn)生累及為T3期，腫瘤對(duì)直腸筋膜產(chǎn)生侵犯或波及、穿透臟器與器官為T4期。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N0期，1～3枚轉(zhuǎn)移為N1期，≥4枚轉(zhuǎn)移為N2期。分別計(jì)算兩種檢查方法的準(zhǔn)確率、特異度、靈敏度、陰性與陽(yáng)性預(yù)測(cè)值等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法診斷術(shù)前T分期效能比較

CT診斷術(shù)前T分期的準(zhǔn)確率為92.3%，靈敏度為94.3%，特異度為90.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91.7%，陰性預(yù)測(cè)值為93.1%，均低于高分辨率盆腔MRI診斷的96.9%、97.1%、96.7%、97.1%及96.7%，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1、表2。

表1 兩種方法診斷術(shù)前T分期與病理活檢對(duì)照表 單位：例

表2 兩種方法診斷術(shù)前T分期效能比較[%（n/m）]

2.2 兩種方法診斷術(shù)前N分期效能比較

CT診斷術(shù)前N分期的準(zhǔn)確率為61.5%，靈敏度為61.8%，特異度為61.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為63.6%，陰性預(yù)測(cè)值為59.4%，均低于高分辨率盆腔MRI診斷的67.7%、67.6%、67.7%、69.7%及65.6%，比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3、表4。

表3 兩種方法診斷術(shù)前N分期與病理活檢對(duì)照表 單位：例

表4 兩種方法診斷術(shù)前N分期效能比較[%（n/m）]

3 討論

近年來隨著人們生活與飲食習(xí)慣的變化，結(jié)直腸癌發(fā)生率逐年增長(zhǎng)。結(jié)直腸癌早期特點(diǎn)不明顯，病情進(jìn)展后出現(xiàn)明顯癥狀一般已經(jīng)處于中晚期。目前結(jié)直腸癌已經(jīng)成為我國(guó)重大的社會(huì)公共衛(wèi)生問題，早期診斷與發(fā)現(xiàn)為治療關(guān)鍵，而腫瘤臨床表現(xiàn)的時(shí)間階段直接決定預(yù)后情況。目前臨床愈發(fā)重視結(jié)直腸癌術(shù)前診斷與分期的準(zhǔn)確性，因其將患者存活率與腫瘤完整切除率明顯提升，尤其是要確保保肛手術(shù)與新輔助放化療者腫瘤復(fù)發(fā)率的降低與生活質(zhì)量的提高，實(shí)現(xiàn)治療策略的最佳化與個(gè)體化。在診斷結(jié)直腸癌時(shí)必須準(zhǔn)確判斷結(jié)直腸壁浸潤(rùn)深度、環(huán)周切緣、系膜浸潤(rùn)及周邊組織結(jié)構(gòu)是否被侵犯、遠(yuǎn)處是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象等，這些因素會(huì)直接影響治療方案規(guī)劃的科學(xué)性。若腫瘤僅在結(jié)直腸壁局限單純手術(shù)切除有良好療效，若腫瘤對(duì)結(jié)直腸系膜產(chǎn)生滲透則先開展新輔助化療以緩解病情或有效降期后再制定手術(shù)方案，可有效改善預(yù)后。目前臨床對(duì)盆腔內(nèi)結(jié)直腸癌主要采取全直腸系膜切除術(shù)（TME），可降低結(jié)直腸癌的復(fù)發(fā)率，文獻(xiàn)稱可從38%降低至10%[2]。對(duì)于中晚期患者則要開展術(shù)前輔助性放化療以提升腫瘤局部控制率和手術(shù)切除率，而術(shù)前準(zhǔn)確分期是整體預(yù)后的主要影響環(huán)節(jié)。TME為當(dāng)前外科結(jié)直腸癌手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，其提出的理論基礎(chǔ)為盆腔局部解剖，即將盆筋膜臟層包裹的疏松結(jié)締組織如神經(jīng)、脂肪、血管及淋巴結(jié)等完整切除，而一旦執(zhí)行TME則必須對(duì)腫瘤環(huán)周切緣（CRM）關(guān)系予以了解，若為陽(yáng)性則有極高的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。因直腸系膜筋膜平面被完整切除，TME患者潛在CRM多用直腸系膜筋膜替代。對(duì)于臨床醫(yī)生而言，術(shù)前不僅要對(duì)結(jié)直腸內(nèi)病變位置、大小及性質(zhì)等予以明確，而且還要掌握病變周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臟器轉(zhuǎn)移情況及腫瘤與周邊臟器關(guān)系等。而只有精確顯示結(jié)直腸壁的解剖細(xì)節(jié)如周邊組織、層次、系膜筋膜及周邊器官等才能準(zhǔn)確開展術(shù)前分期。因此對(duì)于結(jié)直腸癌患者與結(jié)直腸癌外科醫(yī)生而言，一個(gè)好的影像學(xué)檢查十分重要。

以往臨床開展結(jié)直腸癌分期時(shí)主要使用鋇劑灌腸造影，可將病變區(qū)動(dòng)力學(xué)變化、腸道形態(tài)、黏膜皺襞是否被破壞等顯示出來，還可將病變縱向累及范圍與部位等顯示出來，但周邊臟器組織是否被侵犯及腸周情況等無法被顯示。超聲檢查被認(rèn)為腸壁浸潤(rùn)深度的最佳評(píng)估方法，可將淺表的結(jié)直腸腫瘤準(zhǔn)確分期，但對(duì)中晚期腫瘤分期的作用較差，因聲波穿透深度無法對(duì)晚期疾病予以評(píng)估，且對(duì)結(jié)直腸系膜、區(qū)域淋巴結(jié)及是否侵犯鄰近組織方面作用欠佳。此外，超聲還十分依賴操作者的診斷水平、對(duì)解剖的熟悉程度、患者耐受性及部分結(jié)直腸管腔狹窄嚴(yán)重導(dǎo)致探頭無法對(duì)近端腫瘤予以檢查等，因此超聲檢查雖然可精準(zhǔn)評(píng)估早期腫瘤，但在中晚期結(jié)直腸癌患者中作用受限。CT同樣為臨床常用影像學(xué)技術(shù)之一，但CT結(jié)腸成像在分辨人體軟組織時(shí)存在一定局限，只能獲取長(zhǎng)軸垂直橫斷面。而MRI可腫瘤侵犯腸壁外的現(xiàn)象顯示于任何平面中，且無需造影劑，分辨率高，可廣泛掃描，無偽影，可將病變與周圍臟器關(guān)系及病變浸潤(rùn)深度等真實(shí)、全面反映出來，為臨床開展結(jié)直腸癌T、N分期提供科學(xué)參考。

高分辨率MRI即使用T2WI成像技術(shù)，其視野小、薄層、與腸管走行平行或垂直，不僅擁有常規(guī)MRI可多方位成像與高軟組織分辨率的優(yōu)勢(shì)，而且其空間分辨率也更高，目前西方發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)將高分辨率MRI直腸癌分期研究作為研究熱點(diǎn)。MRI可對(duì)腫瘤邊緣與潛在周緣的距離測(cè)量出來，據(jù)此對(duì)TME手術(shù)患者的CRM狀態(tài)予以評(píng)估。在手術(shù)中MRI還可對(duì)包含腫瘤外緣、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)及脈管癌栓在內(nèi)的腫瘤與直腸系膜筋膜的距離予以測(cè)量。結(jié)直腸癌術(shù)前T分期的標(biāo)準(zhǔn)為結(jié)直腸癌對(duì)周圍器官與系膜筋膜的侵犯程度，而MRI上結(jié)直腸壁及系膜筋膜顯示的清晰度為開展術(shù)前T分期的關(guān)鍵，而高空間分辨率MRI更是對(duì)盆腔器官、結(jié)直腸壁及結(jié)直腸系膜侵犯的關(guān)鍵。MRI的大力發(fā)展極大程度上被線控陣線圈的應(yīng)用推動(dòng)，可清晰顯示結(jié)直腸壁分層的細(xì)微結(jié)構(gòu)，診斷直腸癌T分期的準(zhǔn)確性提高至71%～91%[5]。相控陣線圈還可將直腸及其周圍組織準(zhǔn)確顯示出來，分辨率高與信噪比高，有更大的采集視野，更有利于開展結(jié)直腸癌T分期。3.0TMRI與1.5TMRI相比其信噪比更高，圖像質(zhì)量不被損害的情況下實(shí)現(xiàn)薄層掃描且矩陣與空間分辨率均被提高，為臨床評(píng)估結(jié)直腸癌術(shù)前分期提供良好條件[6]。

本組結(jié)果表明高分辨率盆腔MRI診斷術(shù)前T分期的準(zhǔn)確率為96.9%、靈敏度為97.1%，特異度為96.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為97.1%，陰性預(yù)測(cè)值為96.7%，可見該方法對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)前T分期的診斷價(jià)值較高。腫瘤切除率主要受腫瘤T分期影響，而NCCN指南提出無論何種T分期腫瘤只要有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象均要開展術(shù)前新輔助化療，因此在原發(fā)結(jié)直腸癌術(shù)前決策中明確N分期十分重要[7-9]。本組結(jié)果表明高分辨率盆腔MRI診斷術(shù)前N分期的準(zhǔn)確率為67.7%、靈敏度為67.6%，特異度為67.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為69.7%，陰性預(yù)測(cè)值為65.6%，均略高于CT但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與報(bào)道相近[10]。N分期即結(jié)直腸周圍脂肪組織淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，但目前影像學(xué)預(yù)測(cè)淋巴結(jié)性質(zhì)的結(jié)果均不夠理想，因此本研究合并N1、N2期至N1～2期，采取簡(jiǎn)化的判斷方法。MRI無壓脂的T2WI圖像上直腸系膜內(nèi)直腸信號(hào)明顯提高，與腫大的淋巴結(jié)有鮮明對(duì)比，可將病變清楚顯示出來；DWI序列上直腸周圍淋巴結(jié)信號(hào)也明顯提高，識(shí)別難度低，但直腸癌浸潤(rùn)至直腸系膜的癌結(jié)節(jié)可能粘連或分離于腫塊，此時(shí)難以鑒別區(qū)分于直腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨界值為淋巴結(jié)短徑＞5 mm，但該方法仍不夠準(zhǔn)確與可靠，高分辨率盆腔MRI對(duì)淋巴結(jié)性質(zhì)進(jìn)行預(yù)測(cè)時(shí)也不夠理想。

綜上所述，高分辨率盆腔MRI評(píng)估結(jié)直腸癌T分期的準(zhǔn)確率、靈敏度與特異度均較高，可推廣于臨床，但對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)前N分期的預(yù)測(cè)價(jià)值不高。