產(chǎn)前超聲診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的臨床意義

張 利

（重慶國(guó)賓婦產(chǎn)醫(yī)院超聲科 重慶 400015）

近年來(lái)，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的患病率日趨升高，嚴(yán)重影響患者的身體健康。前置胎盤(pán)主要是指患者在妊娠28周后子宮下段有胎盤(pán)附著，且下緣位置覆蓋宮頸內(nèi)口，低于胎先露部，前置胎盤(pán)是妊娠時(shí)期非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，危害較大[1]。兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)主要是指有剖宮產(chǎn)史的患者胎盤(pán)位于剖宮產(chǎn)切口的位置，與此同時(shí)，患者伴隨有胎盤(pán)植入現(xiàn)象，威脅患者的生命安全。因此，需提高對(duì)該病的重視程度，實(shí)施準(zhǔn)確及時(shí)的診斷，從而明確診斷患者的病情。在實(shí)際的診斷過(guò)程中，實(shí)施常規(guī)診斷方式不符合患者的實(shí)際需求，易出現(xiàn)誤診漏診現(xiàn)象。實(shí)施產(chǎn)前超聲檢查方法，能夠鑒別診斷患者的病情，為患者疾病診治提供數(shù)據(jù)支持，有助于提高診斷效率。本文擇取重慶國(guó)賓婦產(chǎn)醫(yī)院接收的兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入患者50例，觀察產(chǎn)前超聲診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的臨床意義。具體內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇重慶國(guó)賓婦產(chǎn)醫(yī)院2018年6月—2020年12月接收的兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入患者50例作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料展開(kāi)分析，所有患者均進(jìn)行病理檢查和產(chǎn)前超聲診斷?；颊叩哪挲g為25～35歲，均齡（30.41±1.01）歲。本次研究獲得患者及其家屬同意，并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②臨床資料完整患者；③經(jīng)病理檢查確診者；④所有患者孕周＞12周。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重精神障礙患者；②臨床資料不完整患者；③貧血患者；④合并高血壓疾病患者；⑤合并胎盤(pán)形態(tài)異?；颊?；⑥臨床資料不完整患者；⑦有語(yǔ)言障礙患者；⑧合并器質(zhì)性疾病患者；⑨中途退出研究的患者。

1.2 方法

產(chǎn)前超聲診斷：超聲醫(yī)師均使用彩色多普勒超聲診斷儀（Voluson E10、Voluson 30 PROV）展開(kāi)檢查，指導(dǎo)患者多飲水，在膀胱適度充盈后進(jìn)行檢查，然后選擇腹部探頭（頻率為3.5 MHz～5.0 MHz）對(duì)患者的下腹部進(jìn)行掃查，明確胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口關(guān)系、胎盤(pán)與子宮前壁及膀胱后壁的關(guān)系。超聲醫(yī)師通過(guò)彩色多普勒觀察患者胎盤(pán)內(nèi)血流信號(hào)，確定胎盤(pán)進(jìn)入子宮肌層是否存在血流信號(hào)[2]。

1.3 觀察指標(biāo)

①分析診斷準(zhǔn)確性，密切觀察兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入患者的實(shí)際情況，詳細(xì)記錄并實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比[3]；②比較分析超聲診斷漏診率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以t檢驗(yàn)，用（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)，用率（%）表示，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷準(zhǔn)確性比較

結(jié)果顯示，病理診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的準(zhǔn)確性（100.00%）和產(chǎn)前超聲診斷（94.00%）對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩種方法診斷準(zhǔn)確性比較[n（%）]

2.2 兩種方法診斷漏診率比較

結(jié)果顯示，產(chǎn)前超聲診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的漏診率（6.00%）較病理診斷更高，但兩組數(shù)據(jù)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩種方法診斷漏診率比較 [n（%）]

3 討論

兇險(xiǎn)前置胎盤(pán)是臨床上常見(jiàn)的、但發(fā)病機(jī)制不清的疾病。目前，關(guān)于兇險(xiǎn)前置胎盤(pán)的研究很多，部分結(jié)果之間存在矛盾性。部分學(xué)者認(rèn)為，分娩次數(shù)、剖腹產(chǎn)史、人流史、高齡產(chǎn)婦是發(fā)病的原因，甚至一些報(bào)告表明它可能與病人的生活環(huán)境有關(guān)。所以，必須探清前置胎盤(pán)的誘發(fā)因素，做到早診斷、早治療。

在分娩時(shí)容易受到外界因素和產(chǎn)婦個(gè)體狀況的影響，出現(xiàn)一系列的不良癥狀，例如前置胎盤(pán)等這些不良現(xiàn)象，會(huì)影響產(chǎn)婦的正常分娩，尤其是女性若存在剖宮產(chǎn)史或人流史時(shí)，則產(chǎn)婦在后續(xù)的妊娠中十分容易出現(xiàn)前置胎盤(pán)的情況。前置胎盤(pán)屬于臨床上十分常見(jiàn)的一種產(chǎn)科疾病，而兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)，在目前臨床上還較為罕見(jiàn)。由于這種疾病所導(dǎo)致的產(chǎn)后大出血是導(dǎo)致患者死亡的一個(gè)主要原因。兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)在臨床上屬于一種較為危險(xiǎn)的剖宮產(chǎn)并發(fā)癥，指的是剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)的前置胎盤(pán)，一旦發(fā)生則會(huì)對(duì)患者造成極大的危害，而如果沒(méi)有按照要求對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的處理，則有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)大出血，甚至還有可能導(dǎo)致患者死亡。孕產(chǎn)婦的子宮下段蛻膜形成不良、產(chǎn)婦有慢性子宮內(nèi)膜炎、產(chǎn)婦有反復(fù)流產(chǎn)等其他宮腔操作史都容易導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)胎盤(pán)植入的情況，尤其是隨著剖宮產(chǎn)術(shù)數(shù)量的增加，在臨床上直接導(dǎo)致胎盤(pán)植入事件的發(fā)生率明顯增加，若之前剖宮產(chǎn)分娩后，子宮切口部位的肌肉功能恢復(fù)較差，容易受到纖維組織的侵襲，導(dǎo)致患者的漿膜層以及膀胱壁都容易出現(xiàn)胎盤(pán)植入的情況，產(chǎn)婦在分娩時(shí)有可能會(huì)出現(xiàn)胎盤(pán)剝離不全的風(fēng)險(xiǎn)，在一定程度上會(huì)誘發(fā)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的子宮出血，對(duì)于患者的康復(fù)以及安全性會(huì)產(chǎn)生極大的影響。若產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血并沒(méi)有得到有效的控制，則會(huì)對(duì)產(chǎn)婦造成極大的影響，而產(chǎn)婦也需要進(jìn)行子宮切除術(shù)，這就會(huì)導(dǎo)致女性失去生育能力，并且在一定程度上降低患者的生活質(zhì)量，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)早產(chǎn)或窒息的情況，增加患者的心理壓力和社會(huì)壓力，所以需要積極預(yù)防大出血并做好有效的診斷，在手術(shù)期間選擇合適的手術(shù)切口，以保障患者的康復(fù)。

對(duì)于兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入患者而言，宮腔手術(shù)操作和該疾病具有很大的相關(guān)性，比如人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等?；颊咴趯?shí)施宮腔手術(shù)后，損傷患者的子宮內(nèi)膜，且底蛻膜血液供應(yīng)減少，為了滿足胎盤(pán)的營(yíng)養(yǎng)需求，需擴(kuò)大附著面積代償，因而覆蓋宮頸內(nèi)口形成前置胎盤(pán)，同時(shí)，子宮內(nèi)膜較薄容易被胎盤(pán)絨毛侵入子宮基層后形成胎盤(pán)植入。在診斷過(guò)程中，超聲醫(yī)師使用彩超機(jī)對(duì)病變位置進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，充分了解患者的生理組織結(jié)構(gòu)及病變性質(zhì)實(shí)施有效的判斷。針對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入患者實(shí)施產(chǎn)前超聲檢查，知曉患者的胎盤(pán)位置便于對(duì)胎盤(pán)的具體類型進(jìn)行明確。除此之外，還可以觀察到胎盤(pán)內(nèi)擴(kuò)張的血管判別胎盤(pán)的后方間隙，從而判定胎盤(pán)侵犯深度。因此，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入患者實(shí)施產(chǎn)前超聲檢查方式，對(duì)其診斷效率的提高具有非常重要的作用。

目前臨床上能夠進(jìn)行兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的診斷方式較多[10]，除了MRI影像學(xué)診斷方式以外，還可應(yīng)用血清甲胎蛋白實(shí)驗(yàn)室檢查，以及彩超和內(nèi)鏡等多種檢查方式，但由于實(shí)驗(yàn)室檢查方式的診斷特異性較低并且內(nèi)鏡檢查的適用范圍較小，所以臨床還是建議選擇影像學(xué)診斷方式，以明確患者的病情。此外超聲影像學(xué)診斷技術(shù)的操作簡(jiǎn)便并且可重復(fù)性較好，診斷的準(zhǔn)確度相較于其他的診斷方式明顯更高，所以在有醫(yī)療條件的前提下，建議為患者應(yīng)用MRI進(jìn)行檢查，能夠幫助醫(yī)務(wù)人員明確患者的前置胎盤(pán)狀況，使前置胎盤(pán)得到控制，降低患者的不良反應(yīng)發(fā)生率使者后續(xù)治療工作能夠更為順利地開(kāi)展。手術(shù)對(duì)于兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)是一種較為常見(jiàn)的處理方式，對(duì)于這類患者進(jìn)行治療采用手術(shù)能夠獲得良好的效果，而在進(jìn)入患者的圍手術(shù)期后，醫(yī)務(wù)人員需要了解患者的病情特點(diǎn)，開(kāi)展合理的治療，才能使患者的治療效果得到提升，對(duì)于提高患者的康復(fù)質(zhì)量來(lái)說(shuō)，有十分積極的作用。

以下為兇險(xiǎn)前置胎盤(pán)植入的超聲特征：

①胎盤(pán)異常粘連診斷是敏感性最高的胎盤(pán)著床診斷方式，超聲診斷特征為胎盤(pán)在子宮著床位置位于切口處，肌層較薄且欠缺足夠的組織。②形成胎盤(pán)血竇。胎盤(pán)基底存在較多靜脈血池，但是沒(méi)有明顯的血流信號(hào)。③胎盤(pán)后間隙全部消失。子宮蛻膜基底的血管擴(kuò)張所形成胎盤(pán)后方間隙。④子宮肌層被胎盤(pán)組織穿透，浸潤(rùn)膀胱壁。膀胱壁于子宮肌層之間的強(qiáng)回聲減弱、不規(guī)則或者部分回聲消失。伴隨著子宮漿液層胎盤(pán)會(huì)出現(xiàn)在膀胱表面。⑤胎盤(pán)后方間隙存在顯著的渦旋血流信號(hào)。胎盤(pán)管從胎盤(pán)基底出發(fā)，直達(dá)子宮肌層或膀胱壁，其豐富的渦狀血流信號(hào)，由脈壓高的弓狀動(dòng)脈與宮腔旁血管擴(kuò)張形成。⑥子宮切口前壁的胎盤(pán)被兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)覆蓋。原有的手術(shù)疤痕會(huì)對(duì)中晚期的胎盤(pán)向上遷移造成干擾，從而發(fā)生前置胎盤(pán)。瘢痕處的子宮內(nèi)膜較薄，子宮肌層容易被絨毛組織侵入，從而發(fā)生胎盤(pán)著床。

劉敏等[4]研究納入15例胎盤(pán)植入患者進(jìn)行分析，該15例研究目標(biāo)均在分娩后通過(guò)組織病理學(xué)證實(shí)胎盤(pán)植入。其最常見(jiàn)的產(chǎn)前超聲表現(xiàn)為胎盤(pán)內(nèi)血竇形成、胎盤(pán)后間隙消失。梁莊報(bào)道[5]，產(chǎn)前超聲對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的檢出率為82.49%，究其原因，在于臨床上兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)常伴隨胎盤(pán)植入。臨床醫(yī)生在探查過(guò)程中會(huì)著重探查前置胎盤(pán)以及前置胎盤(pán)中的子宮肌壁，特別是針對(duì)子宮疤痕位置較低的情況下，會(huì)注意觀察胎盤(pán)與疤痕之間的關(guān)系，因此不容易出現(xiàn)誤診。胎盤(pán)在存在高危因素人群中不正常著床事件的發(fā)生概率高達(dá)33.3%，既往史中存在宮內(nèi)手術(shù)史的患者，其子宮內(nèi)膜有外傷性的損傷，蛻膜供血能力不夠。子宮內(nèi)膜為了獲得大量的營(yíng)養(yǎng)，將會(huì)將自身的附著面積延伸到子宮下端，從而導(dǎo)致前置胎盤(pán)。這一類型患者的子宮內(nèi)膜比較薄，肌層容易被絨毛侵入，從而形成胎盤(pán)著床。結(jié)合相關(guān)報(bào)道可知，前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于既往剖宮史的產(chǎn)婦高達(dá)11%～24%，剖宮產(chǎn)手術(shù)次數(shù)越多，手術(shù)切口處子宮內(nèi)膜疤痕的形成以及多發(fā)性子宮內(nèi)膜損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就更大，從而提高了前置胎盤(pán)的患病概率，相較于未接受剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，接受過(guò)一次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后發(fā)生前置胎盤(pán)的概率高出5.3倍，接受過(guò)兩次剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦，發(fā)生前置胎盤(pán)的概率為39%[6]。高齡產(chǎn)婦、多次宮內(nèi)手術(shù)和多次剖宮產(chǎn)可能是兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)植入的危險(xiǎn)因素，需要引起臨床高度關(guān)注。兇險(xiǎn)型胎盤(pán)前置合并胎盤(pán)植入的問(wèn)題十分嚴(yán)重，不僅影響產(chǎn)婦的身體健康，還會(huì)危及新生兒的生命安全。任何疾病的治療都需要建立在精確診斷的基礎(chǔ)上，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入也不例外。通過(guò)超聲檢查，醫(yī)生可明確判斷患者的子宮情況，了解子宮前壁的覆蓋范圍，以此制定有效實(shí)用的分娩計(jì)劃。

研究結(jié)果顯示，病理診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的準(zhǔn)確性（100.00%）和產(chǎn)前超聲診斷（94.00%）對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)施產(chǎn)前超聲檢查，超聲醫(yī)師可準(zhǔn)確判斷患者胎盤(pán)對(duì)子宮肌層組織的侵犯程度，分析膀胱壁和子宮肌層關(guān)系，確定子宮肌層變薄情況，從而對(duì)患者膀胱壁浸潤(rùn)情況進(jìn)行判斷。在實(shí)際的檢查過(guò)程中，實(shí)施產(chǎn)前超聲檢查，可以清晰顯示出子宮肌層侵入程度，并全面了解子宮前壁下段覆蓋范圍，確定胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，可提高兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的診斷準(zhǔn)確性。在實(shí)施診斷后，以此作為基礎(chǔ)制定手術(shù)方針和分娩計(jì)劃，能夠有效改善兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入患者的妊娠結(jié)局。實(shí)施產(chǎn)前超聲檢查方式，可以顯示出兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入患者的胎盤(pán)實(shí)質(zhì)情況，并顯示出胎盤(pán)后方子宮肌層回聲，也可顯示出相關(guān)血流變化，在很大程度上提高了確診率。產(chǎn)前超聲診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的漏診率（6.00%）較病理診斷更高，但兩組數(shù)據(jù)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入患者實(shí)施產(chǎn)前超聲檢查方式具有較高的應(yīng)用價(jià)值，能夠有效降低誤診率和漏診率。在診斷的過(guò)程中，患者的胎盤(pán)位于子宮前壁下段，整個(gè)胎盤(pán)下緣覆蓋宮頸內(nèi)口，內(nèi)腔隙存在廣泛血流。兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入患者膀胱充盈度不足會(huì)導(dǎo)致誤診，且超聲醫(yī)師沒(méi)有及時(shí)準(zhǔn)確診斷基底部血流情況和胎盤(pán)內(nèi)血流情況。因此，在檢查之前，超聲醫(yī)師應(yīng)該指導(dǎo)患者多喝水，講解相關(guān)注意事項(xiàng)，提高對(duì)膀胱充盈適度的重視程度，有助于提高診斷水平。與此同時(shí)，超聲醫(yī)師對(duì)聲像圖仔細(xì)鑒別，避免出現(xiàn)誤診現(xiàn)象。超聲醫(yī)師評(píng)估患者的情緒狀態(tài)和受教育程度，給患者講解疾病知識(shí)和超聲檢查知識(shí)，告知患者超聲檢查流程，促使其提高認(rèn)知程度，有助于提高產(chǎn)前超聲檢查的積極性和主動(dòng)性。超聲醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，熟悉掌握產(chǎn)前超聲檢查方式，避免因操作不當(dāng)產(chǎn)生誤診和漏診現(xiàn)象，從而保證母嬰健康。隨著社會(huì)的發(fā)展，超聲診斷方式不斷完善和成熟，同時(shí)剖宮產(chǎn)手術(shù)廣泛使用，導(dǎo)致兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入發(fā)生率升高。在實(shí)際的分娩過(guò)程中，患者胎盤(pán)剝離困難，對(duì)產(chǎn)后大出血情況難以控制，因此，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入是患者嚴(yán)重的并發(fā)癥。超聲醫(yī)師應(yīng)結(jié)合相關(guān)病史，仔細(xì)的掃查，辨別該病。在超聲檢查過(guò)程中，患者無(wú)疼痛、無(wú)損傷、易于接受。超聲醫(yī)師能夠?qū)颊叩牟∽冃再|(zhì)進(jìn)行直觀的了解，從而對(duì)其性質(zhì)進(jìn)行判斷。需要注意的是，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者的胎盤(pán)覆蓋在子宮前壁的切口位置。手術(shù)瘢痕妨礙胎盤(pán)移動(dòng)，出現(xiàn)胎盤(pán)前置現(xiàn)象，再加上患者自身的子宮內(nèi)膜比較薄，子宮肌層內(nèi)部侵入絨毛組織后導(dǎo)致胎盤(pán)植入發(fā)生率持續(xù)升高，不利于母嬰安全。實(shí)施超聲診斷方式，具有操作簡(jiǎn)便易行的優(yōu)勢(shì)，能夠反復(fù)多次進(jìn)行檢查，患者和醫(yī)務(wù)人員的接受性比較高，對(duì)體內(nèi)胎兒無(wú)損傷。因此，超聲檢查是有效的產(chǎn)前檢查方式。在實(shí)施明確的診斷之后，一旦發(fā)現(xiàn)患者的異?，F(xiàn)象或者存在兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的可能性，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該指導(dǎo)患者入院待產(chǎn)，并實(shí)施針對(duì)性的剖宮產(chǎn)手術(shù)。通過(guò)這樣的方式，能夠有效降低母嬰的死亡風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)其預(yù)后改善具有積極意義。

綜上所述，針對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入患者開(kāi)展產(chǎn)前超聲檢查方式，超聲診斷準(zhǔn)確性與病理檢查相近，在臨床中值得應(yīng)用和推廣。