急性高危胸痛病人診斷中即時床旁超聲心動圖的應(yīng)用價值

王 汸

（蘇州市立醫(yī)院超聲科 江蘇 蘇州 215000）

急性胸痛屬于臨床常見病、多發(fā)病之一，病因較多。據(jù)臨床統(tǒng)計顯示[1]，我國急性胸痛發(fā)病率高達0.07%，且近幾年患病率呈逐年升高趨勢。因此，找尋一種及時、準確的診斷技術(shù)至關(guān)重要。即時床旁超聲心動圖是臨床常用診斷技術(shù)，其優(yōu)勢在于操作簡單、能夠為臨床提供可靠數(shù)據(jù)，便于及時診斷病因，使患者早日接受治療[2]。本文針對2019年1月—2021年7月蘇州市立醫(yī)院收治的119例急性高危胸痛患者進行研究，簡析即時床旁超聲心動圖的應(yīng)用效果，具體內(nèi)容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2021年7月我院收診治療的急性高危胸痛患者119例，作為觀察組，其中男性60例，女患59例，患者年齡33～84歲，平均年齡（52.85±1.47）歲；選擇同期收治的非急性高危胸痛患者199例作為對照組，其中男性108例，女性91例，年齡35～85歲，平均年齡（52.86±1.48）歲。納入標(biāo)準：①患者均為急性高危胸痛；②患者均知曉本次研究內(nèi)容，同意配合參與研究。排除標(biāo)準：①合并精神方面疾病患者；②抵觸配合研究者。對比兩組患者基本資料，結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可比較。

1.2 方法

即時床旁超聲心動圖診斷：選擇彩超多普勒診斷儀（GE Vivid iq）進行即時電動圖數(shù)據(jù)捕捉，將設(shè)備放置在專用可移動支架上，推至病床右側(cè)，取平臥仰臥位、左側(cè)臥位等體位，其中平臥仰臥位時需將身體向左側(cè)傾斜35°～45°，可在背側(cè)放置軟墊以固定體位。檢測心電圖時需將探頭頻率設(shè)定為2.5 MHz～4.5 MHz，對左心室長軸面、大動脈短軸面、心室短軸面、心尖四腔面、心尖五腔面、劍突下平面等進行掃描，同時繪制二維心電彩超圖譜，以M型超聲、Simpson法對左心室的收縮功能予以準確評估。根據(jù)快速掃描過程中需確認心室壁運動情況、瓣膜功能、心臟結(jié)構(gòu)改變等，針對劍骨上窩和下切面予以掃描時應(yīng)同步檢查主動脈、升動脈的具體情況，確認動脈的內(nèi)徑數(shù)據(jù)、內(nèi)膜結(jié)構(gòu)等是否存在異常，重點確認動脈血管內(nèi)容是否具有撕脫的情況，評估下腔靜脈在吸氣末期階段的塌陷率是否超過50%。如檢查數(shù)據(jù)無明顯異常情況，則進一步對肺部和腹部進行檢查。

急性胸痛檢查：嚴格按照胸痛中心急癥診療流程開展，首先觀察患者既往病史、既往服藥史、生理體征指標(biāo)等，并開展心肌酶、心肌鈣蛋白、血脂、凝血功能、ECG、血氣等指標(biāo)的檢查，以腹部B超檢查排除因急腹癥對胸部疼痛的影響，采取冠脈、肺部主動脈超聲造影、磁共振等技術(shù)明確急性胸痛的具體病因。

1.3 觀察指標(biāo)

以患者臨床綜合診斷結(jié)果為金標(biāo)準，統(tǒng)計即時床旁超聲心動圖的診斷準確率，對比分析兩組患者及不同類型急性高危胸痛患者即時床旁超聲心動圖指標(biāo)差異。主要包括：左室舒張末期容積（LVEDVI）、右室舒張末期容積（RVEDVI）、左室射血分數(shù)（LVEF）、三尖瓣環(huán)收縮期運動幅度（TAPSE）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05表示差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對比

兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料對比

2.2 即時床旁超聲心動圖診斷準確率分析

經(jīng)臨床綜合診斷結(jié)果顯示，119例急性高危胸痛患者中，急性心肌梗死患者87例，肺栓塞患者21例，主動脈夾層患者11例，即時床旁超聲心動圖診斷準確率與臨床綜合診斷結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 即時床旁超聲心動圖診斷與臨床綜合診斷結(jié)果比較[n（%）]

2.3 兩組患者即時床旁超聲心動圖指標(biāo)對比

觀察組患者LVEDVI（56.65±3.55）mL、RVEDVI（48.43±1.97）mL均顯著高于對照組的（51.72±3.54）mL、（35.13±1.94）mL（t=12.005、58.820，P＜0.05）；觀察組 LVEF（39.03±2.13）%、TAPSE（19.41±1.03）mm均低于對照組的（59.94±2.14）%、（20.18±1.01）mm，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（t=84.466、6.530，P＜0.05）。

2.4 即時床旁超聲心動圖指標(biāo)多因素分析

LVEDVI、RVEDVI、LVEF、TAPSE均為診斷高危胸痛患者的獨立指標(biāo)，見表3。

表3 即時床旁超聲心動圖指標(biāo)多因素分析

3 討論

當(dāng)前國內(nèi)急診胸痛中心的建設(shè)正在穩(wěn)步向著完善化、規(guī)范化的方向發(fā)展，且各地區(qū)二級和二級以上醫(yī)院對急性胸痛類病變的診斷能力也在不斷提升，有效確保了ST段抬高型急性心肌梗死類病患的整體預(yù)后效果[3-4]。在以往針對急性胸痛類病變進行診斷時，通常選擇常規(guī)心電圖測定的方式，雖然可以檢測出部分病變，但仍存在較高的誤診、漏診概率，例如心包壓塞、張力障礙性氣胸、主動脈夾層、肺栓塞等誤診率均相對較高，且部分心電圖改變特征不典型，或心絞痛癥狀不穩(wěn)定的病變，其誤診率還會進一步提升，無法在短時間內(nèi)獲取準確的參考數(shù)據(jù)，不僅延誤疾病的治療，很可能還會出現(xiàn)治療方向選擇失當(dāng)?shù)那闆r，無法阻止病情的快速惡化[5]。即時床旁經(jīng)胸超聲心動圖屬于新型診斷模式之一，其將設(shè)備放置在距離患者最近的床旁位置，以便醫(yī)護人員隨時可以對其心電圖數(shù)據(jù)進行獲取，從而確認一定周期內(nèi)心電圖的變化規(guī)律，根據(jù)這種規(guī)律對急性高危胸痛的癥狀予以評估。

床旁超聲心動圖通常應(yīng)用于急危重癥患者的病情評估工作中，有利于醫(yī)生在最短時間內(nèi)對該類群體的病情變化做出準確的判斷，從而為后續(xù)治療方案的擬定提供指標(biāo)支持。該檢測技術(shù)的快速性、實時性優(yōu)勢可以滿足多種心血管類急危重癥患者群體的需求，也成為高危胸痛臨床診斷工作中不可或缺的技術(shù)。急性胸痛類病變患者大約占二級和一級醫(yī)院急診內(nèi)科患者中的5%～20%，占三級醫(yī)院相關(guān)患者中的1/3左右，可見其高發(fā)率[7]。該病癥發(fā)病速度和病情變化速度均相對較快，因此臨床治療過程中必須在最短時間內(nèi)對病情給予準確評估，識別其中風(fēng)險性較高的臨床癥狀，包括冠脈綜合征、肺動脈栓塞、主動脈夾層瘤等。

即時床旁經(jīng)胸超聲心動圖在急性冠狀動脈綜合征中的應(yīng)用：急性冠脈綜合征是急性高危胸痛患者中發(fā)病率相對較高的類型之一，尤其是ST段典型抬高型急性心肌梗死患者。針對該病癥治療的預(yù)后效果主要受到再灌注治療時機的影響，越早干預(yù)越有利于控制心肌缺血性損傷的程度[6]。即時床旁心動圖相比于常規(guī)心痛圖技術(shù)可有效縮短空白期的影響，且該診斷技術(shù)可利用心室壁的異常運動狀態(tài)特點，在短時間內(nèi)即可確診疾病類型，無需再參考AMI標(biāo)準，且可評估患者病變類型，包括梗死灶大致位置、發(fā)病后心臟功能、瓣膜是否病變、乳頭肌是否病變、冠脈是否累及等[8]。

即時床旁經(jīng)胸超聲心動圖在主動脈夾層中的應(yīng)用：利用該技術(shù)診斷主動脈夾層時可準確判斷主動脈內(nèi)鏡的增寬程度，評估病變是否累及主動脈瓣，對心臟瓣膜的形態(tài)改變、功能異常等也可做出準確的判斷。主動脈夾層瘤同樣屬于急性高危胸痛病變中的嚴重類型，根據(jù)臨床研究指出患者病情每延長1 h，其病死率便會增高近10%，且該癥狀有較大概率和急性心肌梗死相互混淆，因而快速的臨床診斷有利于直接降低患者的病死率，超聲心動圖診斷下可以觀察主動脈的擴張程度，對內(nèi)膜是否存在可飄動異物給予準確判斷，從而分析是否存在血栓、夾層瘤體等情況，還可評估真腔、假腔等[9]。

即時床旁經(jīng)胸超聲心動圖在肺栓塞中的應(yīng)用：利用該技術(shù)能夠?qū)Ψ尾恐鲃用}、分支動脈的內(nèi)鏡異常增加情況予以判斷，且還可評估關(guān)閉回聲特點、規(guī)律性等具體情況，對于肺部血管內(nèi)是否存在血栓有著較高的確診率。同時還可評估肺栓塞后患者右心室功能和形態(tài)的改變情況，診斷是否合并左心室受壓。肺栓塞的臨床漏診率、誤診率均相對較高，這可能與其臨床癥狀和影像學(xué)特征特異性較差[10]。床旁超聲心動圖技術(shù)則可有效提升該病癥的診斷準確率，其可以更加客觀地展現(xiàn)肺部血流動力學(xué)的異常變化情況，可用于對肺栓塞病情程度予以早期粗估。臨床實際應(yīng)用超聲心動圖診斷肺栓塞的過程屬于綜合評估方式，可先對直接征象予以觀察，確認肺部動脈內(nèi)是否具有團塊狀、云霧狀等特征的血栓影像，再對間接征象進行確認，包括肺動脈高壓、右心室擴張、右心室舒張末期內(nèi)徑增加、左心室舒張末期內(nèi)徑增加、左心室短軸切面“D型”影像、室間隔運動影完全消失或逆向運動、下腔靜脈搏動影像完全消失、右心室室壁搏動階段運動異常等，此類間接征象均可用于評估肺動脈栓塞，后續(xù)階段相關(guān)數(shù)據(jù)還可與CT診斷相印證。

急診下的床旁超聲心動圖實際應(yīng)用時不僅具有快速性、時效性等優(yōu)勢，且不會對搶救工作行程任何干擾，加之急診胸痛類病變患者不適宜頻繁更換體位或搬動，因而連接心動圖后可保持穩(wěn)定的數(shù)據(jù)獲取，這也使得該項技術(shù)受到越來越多急診科醫(yī)生的推薦，臨床應(yīng)用頻率也在逐年提升。但需要注意的是，床旁超聲心動圖的應(yīng)用需嚴格規(guī)定范圍，對符合適應(yīng)證的患者需及時進行檢查，但對病情相對較輕的群體則無需使用，以避免醫(yī)療資源過度占用下危重病患無法得到有效診斷的情況發(fā)生，也可更好地控制醫(yī)療糾紛問題，優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療資源分布。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組LVEF（39.03±2.13）%、TAPSE（19.41±1.03）mm均低于對照組，該研究結(jié)果與李至兵，譚明光，周美嫦等[11]發(fā)表文章所得結(jié)果AMI 患者 LVEF（35.52±4.22）%、TAPSE（20.15±4.37）均低于非高危胸痛患者LVEF（58.35±6.32）%、TAPSE（23.32±3.73）mm結(jié)論相一致。由此證實可利用即時床旁超聲心動圖鑒別診斷急診胸痛患者具體病情，為臨床提供可靠數(shù)據(jù)支持。本次研究尚存在有待進一步完善的內(nèi)容，即入選患者病例數(shù)較少，且疾病類型較少，后續(xù)將增加研究對象數(shù)量，以便探討急性高危胸痛患者不同病因以即時床旁超聲心動圖診斷的價值。

綜上所述，通過即時床旁超聲心動圖診斷可用于臨床有效鑒別急性高危胸痛患者的疾病類型，準確性高，提倡運用推廣。