MR檢查對(duì)不明原因急性心力衰竭患者的診斷價(jià)值

孫廣昊

（南京市江寧醫(yī)院心內(nèi)科 江蘇 南京 210000）

急性心力衰竭（AHF）指的是在原發(fā)性心臟病或非心臟病基礎(chǔ)上，患者因急性血流動(dòng)力學(xué)異常所誘發(fā)的以下肢水腫、呼吸困難、端坐呼吸等為主要疾病特征的心臟疾病，患者發(fā)病后還會(huì)出現(xiàn)頸靜脈壓升高、肺充血等體征[1]。AHF患者通常癥狀較為嚴(yán)重且為急性發(fā)病，因而需要采取急診救治措施，以挽救患者生命，臨床上對(duì)于AHF患者，除常規(guī)對(duì)癥治療外，還需要結(jié)合患者的臨床癥狀和血流動(dòng)力學(xué)異常情況，采取積極的消除危險(xiǎn)因素救治措施，從而保證患者安全，減少危險(xiǎn)因素的影響，這就需要臨床醫(yī)師對(duì)患者的AHF發(fā)病原因進(jìn)行深入的檢查和研究，從而制定針對(duì)性較強(qiáng)的治療方案，促進(jìn)患者預(yù)后的改善。臨床常見的AHF影響因素包括非心源性和心源性兩種，其中，心源性因素是誘發(fā)心肌缺血性疾病最為常見的原因，其主要誘發(fā)原因是冠狀動(dòng)脈次全閉塞或是閉塞所致心肌收縮障礙；而非心源性急性心力衰竭則是高心排血量、大量快速輸液所致的急性肺靜脈壓力升高所致急性肺水腫所致。臨床上在AHF檢查和診斷過程中，首先要對(duì)患者的病史情況進(jìn)行全面調(diào)查，隨后開展冠脈造影、超聲心動(dòng)圖、CT、胸部X線片、心電圖和實(shí)驗(yàn)室檢查等，隨著心臟磁共振（MR）技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，其在組織學(xué)病變識(shí)別能力、軟組織分辨率方面的優(yōu)勢(shì)也逐漸得到了更多的認(rèn)可，在非缺血性心肌病診斷中的價(jià)值也更加明顯[2]。因影像學(xué)檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)于部分AHF患者的發(fā)病原因無法全面徹底檢查和判斷，因而仍然需要進(jìn)行病因的深入分析，從而確?；颊呒皶r(shí)得到有效的治療。本研究以南京市江寧醫(yī)院急診科2019年8月—2021年5月收治的78例不明原因急性心力衰竭患者為研究對(duì)象，探討MR檢查對(duì)不明原因AHF患者的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇南京市江寧醫(yī)院急診科2019年8月—2021年5月收治的78例不明原因急性心力衰竭患者為研究對(duì)象。78例患者中男性40例，女性38例；患者年齡42～76歲，平均（61.42±14.42）歲。所有患者既往均無心臟病相關(guān)病史，入院后分別接受了心臟MR平掃+延遲增強(qiáng)掃描、超聲心動(dòng)圖、心電圖等影像學(xué)檢查，以及心肌酶、血生化、血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查，最終確診為不明原因急性心力衰竭。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且患者為首次發(fā)?。虎诨颊咴诎l(fā)病48h內(nèi)入院；③《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》診斷標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者或其他重要臟器嚴(yán)重異常者；②先天性心臟病、免疫性疾病者；③過敏體質(zhì)者；④精神疾病者。

1.2 方法

心臟MR檢查：本研究所用檢查設(shè)備為飛利浦Ingenia3.0T心臟MR檢查儀，平掃檢查內(nèi)容為：增強(qiáng)前的T1定量檢查、T2加權(quán)成像（T2WI）、電影序列。掃描參數(shù)設(shè)置情況：電影序列，回顧性檢查，層間隔1 mm，層厚6 mm，矩陣300×300，呼氣末屏氣采集標(biāo)準(zhǔn)短軸位（SA）圖像，層數(shù)10～12層，加速因子1.8；4腔心位和2腔心位均為1層，層厚8 mm，矩陣320×320，加速因子1.5；T2WI，壓脂，呼氣末屏氣采集，SA位，層數(shù)8層，層厚8 mm，層間隔2 mm，矩陣300×300；加強(qiáng)前T1定量檢查：層厚10 mm，矩陣300×300，采集心尖、心中部及心底水平等3層SA圖像，呼氣末屏氣采集。增強(qiáng)檢查為首過灌注、延遲增強(qiáng)及增強(qiáng)后的T1定量檢查。對(duì)比劑采用釓噴酸葡胺注射液，首過灌注0.1 mL/kg，注射速率4 mL/s，以相同速率追加0.9%的氯化鈉溶液20 mL，具體參數(shù)如下：自由呼吸采集，包括3層SA，4腔心位1層，層厚10 mm，矩陣320×320，50個(gè)期像。首過灌注掃描結(jié)束后繼續(xù)注射0.2 mL/kg釓噴酸葡胺注射液對(duì)比劑，注射速率1 mL/s，以相同速率追加0.9%的氯化鈉溶液20 mL，延遲7 min開始掃描延遲增強(qiáng)序列，包括4層2腔心位和4腔心位，參數(shù)如下：層厚8 mm，矩陣320×320 ，翻轉(zhuǎn)時(shí)間約為300 ms。在延遲10 min時(shí)開始掃描與增強(qiáng)前的T1定量檢查位置、層厚一致的增強(qiáng)后的T1定量檢查圖像。最后再采集12層SA位延遲增強(qiáng)序列，位置、層厚、層間距與電影序列一致，翻轉(zhuǎn)時(shí)間延長(zhǎng)至350～380 ms。完成檢查后將圖像傳輸至工作站，確定心內(nèi)膜和心外膜輪廓圖像，并對(duì)左室舒張期末容積（LVEDV）及左室收縮期末容積（LVESV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等參數(shù)進(jìn)行計(jì)算。手動(dòng)測(cè)量美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）16段心肌的增強(qiáng)前后T1值，并結(jié)合血細(xì)胞比容（HCT）計(jì)算細(xì)胞外容積（ECV）。

超聲心動(dòng)圖檢查方法：本研究所用檢查設(shè)備為飛利浦IE33Elite，心臟專用X5-1探頭，頻率設(shè)置為2 MHz～4 MHz，在胸骨左緣第2/3及3/4肋間實(shí)施平掃檢查，設(shè)置最佳的增益水平，選擇臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行閱片。

1.3 觀察指標(biāo)

超聲心動(dòng)圖檢查指標(biāo)包括：左室室壁厚度等心臟形態(tài)學(xué)指標(biāo)、瓣膜反流、肺動(dòng)脈壓力、LVESV、LVEDV、LVEF等心功能指標(biāo)以及心包積液等伴隨征象發(fā)生情況。

心臟MR檢查指標(biāo)包括：ECV、有無延遲增強(qiáng)及其位置、形態(tài)、范圍和增強(qiáng)前T1值、T2圖像心肌信號(hào)、有無灌注缺損及其位置和范圍等組織學(xué)特征、左室室壁厚度、左室重量等心臟形態(tài)學(xué)指標(biāo)、LVESV、LVEDV、LVEF、瓣膜反流等心功能指標(biāo)，以及心包積液、胸腔積液等伴隨征象發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不明原因AHF患者的MR檢查和診斷情況

隨機(jī)抽取78例觀察對(duì)象中的11例，對(duì)其實(shí)驗(yàn)室和超聲檢查情況進(jìn)行列舉分析，其中，心臟MRI檢查陽性的9例觀察對(duì)象中，1例為心肌炎，2例為淀粉樣變形（AL），3例為擴(kuò)張型心肌病（DCM），3例為陳舊性心肌梗死（CMI）。全部11例抽取的樣本中，患者的平均N末端B型鈉尿肽前體（NT-proBNP）水平為1 530 μg/L，美國(guó)紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)患者7例，NYHA心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)患者4例。見表1。

表1 不明原因AHF患者的MR檢查和診斷情況

2.2 不明原因AHF患者超聲心動(dòng)圖和心臟MR檢查結(jié)果比較

超聲心動(dòng)圖和心臟MR對(duì)于LVEF、瓣膜反流區(qū)等檢查結(jié)果對(duì)比，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩種方法對(duì)于LVEDV、LVESV、心包積液發(fā)生情況檢查結(jié)果對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 不明原因AHF患者超聲心動(dòng)圖和心臟MR檢查結(jié)果比較

3 討論

AHF患者的檢查和診斷以往都依賴于超聲心動(dòng)圖、心電圖、心肌酶、血生化、血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，這些檢查技術(shù)能夠更加準(zhǔn)確地判斷出患者的潛在血流動(dòng)力學(xué)異常及其原因、心衰等問題，整體檢查結(jié)果準(zhǔn)確性和可靠性較好。MR對(duì)于心臟形態(tài)學(xué)檢查具有良好的軟組織分辨率，尤其是對(duì)于肥胖患者和心尖部位的檢查和評(píng)估，MR的整體效果顯著優(yōu)于超聲心動(dòng)圖[4]。在心功能評(píng)估方面，超聲心動(dòng)圖具有更加方便快捷的優(yōu)勢(shì)，對(duì)心臟舒張功能的顯示也具有顯著價(jià)值，能夠更加敏感地反映出心臟瓣膜的輕度反流特征，并快速判斷患者的肺動(dòng)脈高壓情況[5]。心臟MR技術(shù)檢查L(zhǎng)VEF的檢出率明顯低于超聲心動(dòng)圖檢查，分析其主要原因在于，兩種檢查技術(shù)的計(jì)算方法存在差異，超聲心動(dòng)圖的檢查基礎(chǔ)在于一個(gè)柱形的計(jì)算模型，而心臟MR則是以心內(nèi)膜舒張期末和收縮期末的具體勾畫計(jì)算情況，所以，檢查結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性更高[6]。

當(dāng)前臨床上已經(jīng)確定的AHF影響因素較為復(fù)雜，因而臨床上可以通過超聲心動(dòng)圖、心電圖以及血常規(guī)、血生化、心肌酶等實(shí)驗(yàn)室檢查的方式進(jìn)行檢查和診斷，且不同的診斷方法都具有一定的作用和價(jià)值[7]。心臟MR檢查技術(shù)能夠從患者的心肌組織學(xué)特征出發(fā)進(jìn)行判斷分析，包括室壁瘤形成、無明顯室壁變薄、心肌炎T2高信號(hào)等小范圍心肌梗死，以及DCM壁間延遲強(qiáng)化或是AL心內(nèi)膜為主的彌漫性延遲強(qiáng)化、增強(qiáng)前T1值、ECV明顯升高等，上述特征與心臟功能學(xué)、形態(tài)學(xué)改變，以及心包積液、胸腔積液等伴隨征象相結(jié)合，能夠?qū)颊呒膊∽龀龈尤鏈?zhǔn)確的判斷，也有助于臨床治療方案的選擇以及患者預(yù)后的判斷分析[8]。

從患者的心臟形態(tài)學(xué)研究結(jié)果來看，MR的主要優(yōu)勢(shì)在于圖像清晰、分辨率高，因而整體應(yīng)用效果明顯優(yōu)于超聲心動(dòng)圖。在患者的功能性評(píng)估方面，超聲心動(dòng)圖較為準(zhǔn)確且快捷，能夠直觀反映患者的心臟舒張功能，對(duì)于瓣膜的輕度反流更為敏感，對(duì)肺動(dòng)脈高壓的評(píng)估更為快速簡(jiǎn)易。心臟MR對(duì)LVEF評(píng)估的結(jié)果低于超聲心動(dòng)圖，可能是由于二者計(jì)算方法不同，超聲心動(dòng)圖是基于一個(gè)柱形模型計(jì)算的，而心臟MR是基于心內(nèi)膜在收縮期末及舒張期末的實(shí)際勾畫計(jì)算獲得，因此更為準(zhǔn)確。

本次結(jié)果中，共有3例不明原因急性心力衰竭患者存在心腔擴(kuò)張、心衰、心肌肥厚等表現(xiàn)，相比運(yùn)動(dòng)減弱、室壁變薄、心腔擴(kuò)大等典型體征，這幾例患者未見明顯的室壁變薄表現(xiàn)，分析其主要原因在于糖尿病和高血壓等基礎(chǔ)性疾病的影響。同時(shí)，1例研究對(duì)象可見左室壁插入部壁間延遲強(qiáng)化表現(xiàn)，其主要原因?yàn)樾募》屎袷Т鷥斔滦那粩U(kuò)張；3例研究對(duì)象梗死面積相對(duì)較小，其中1例年齡在50歲以內(nèi)，且入院前無典型胸痛病史，且心電圖檢查未見明顯的ST段壓低情況，因而以往的臨床檢查過程中沒有考慮缺血性心肌病風(fēng)險(xiǎn)，而心臟MR檢查則提示了冠脈供血區(qū)分布的心內(nèi)膜下延遲強(qiáng)化表現(xiàn)，冠脈造影或是CCTA檢查可見肇事冠脈中重度狹窄特征，由于患者無明顯的運(yùn)動(dòng)減弱、心肌變薄表現(xiàn)，且病變面積較小，未見室壁瘤、附壁血栓形成等并發(fā)癥問題，因而超聲心動(dòng)圖檢查無法確診，所以，對(duì)于中年男性患者，發(fā)生心衰的原因也需要考慮缺血性心肌病風(fēng)險(xiǎn)。共有2例不明原因急性心力衰竭患者心臟MR檢查未見T2高信號(hào)，首過灌注未見灌注缺損，延遲增強(qiáng)未見延遲強(qiáng)化區(qū)，但MR顯示患者收縮功能降低。1例老年男性心肌炎患者，以往未見呼吸道感染病史，且心肌酶回報(bào)時(shí)間在心臟MR檢查后，并非心肌炎的高發(fā)人群，檢查結(jié)果證實(shí)患者心肌T2高信號(hào)及斑片樣心外膜下延遲強(qiáng)化，這也是疾病診斷的重要基礎(chǔ)，另一方面，該患者有多肌炎的結(jié)締組織病，因而無法排除外結(jié)締組織病累及心肌風(fēng)險(xiǎn)。有1例不明原因急性心力衰竭患者，表現(xiàn)為心肌彌漫性增厚，且超聲心動(dòng)圖檢查存在肥厚性心肌病風(fēng)險(xiǎn)，而MR檢查則能夠從心臟功能和形態(tài)學(xué)角度進(jìn)行深入分析，結(jié)合組織學(xué)特點(diǎn)，以心內(nèi)膜為主的彌漫性延遲強(qiáng)化和增強(qiáng)前T1值及ECV顯著增加進(jìn)行了綜合性評(píng)價(jià)。

本次結(jié)果證實(shí)，超聲心動(dòng)圖和心臟MR檢查L(zhǎng)VEDV、LVESV、LVEF、瓣膜反流區(qū)的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩種方法檢查L(zhǎng)VEDV、LVESV、心包積液發(fā)生情況結(jié)果對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此可見，MR對(duì)于不明原因急性心力衰竭檢查和診斷的準(zhǔn)確性較高。

綜上所述，MR檢查用于不明原因急性心力衰竭的檢查和診斷，具有較高的準(zhǔn)確性，與其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，有利于進(jìn)一步提升檢查結(jié)果的可靠性。