鼻咽癌臨床分期確定中采用磁共振彌散加權(quán)成像的效果分析

劉禮鴻，劉祥治，陳仲良，邱創(chuàng)嘉，張曉勇

（潮州市人民醫(yī)院放射科 廣東 潮州 521000）

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）屬于一種常見多發(fā)的頭頸部惡性腫瘤，源自鼻咽部黏膜鱗狀上皮細(xì)胞[1]。我國男性NPC患者多于女性，發(fā)病年齡段在30～50歲[2]。NPC的早期臨床癥狀并不明顯，具有一定的隱匿性，主要表現(xiàn)為鼻塞、鼻出血、回吸性血涕、聽力下降、耳鳴等，往往在發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)處于中晚期，出現(xiàn)了頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)腫大。鼻咽腔的解剖結(jié)構(gòu)頗為復(fù)雜，與頸部重要間隙相鄰，NPC一旦發(fā)病后極易累及周邊正常組織，附近有豐富的淋巴組織，與頭面部緊密相連，而且由于解剖位置較為特殊，增加手術(shù)治療難度，使得手術(shù)治療受到限制而難以徹底清除病灶，導(dǎo)致患者術(shù)后復(fù)發(fā)概率高，所以放療是NPC的主要治療方法。早發(fā)現(xiàn)、早治療是提高NPC患者生存率以及生存質(zhì)量的關(guān)鍵，NPC臨床診斷鑒別的金標(biāo)準(zhǔn)是鼻咽內(nèi)窺鏡，但該檢查方法對早期隱匿性小病灶的診斷極易出現(xiàn)漏診，不能準(zhǔn)確評估頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以及腫瘤侵犯程度。磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）的彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）具有較高的空間與軟組織分辨率、圖像質(zhì)量，可以清晰呈現(xiàn)NPC病灶與侵犯范圍，能對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況進行準(zhǔn)確評估。因此，MRI-DWI是一種NPC早期臨床診斷篩查、分期、治療后隨訪常用的檢查方法，DWI有關(guān)參數(shù)可以間接體現(xiàn)腫瘤異質(zhì)性，為NPC臨床準(zhǔn)確分期以及療效預(yù)測等提供客觀影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2021年5月在潮州市人民醫(yī)院就診的58例NPC患者作為研究對象?；颊吣挲g29～52歲，平均年齡（42.96±2.84）歲；58例患者中男38例，女20例；T1分期患者10例、T2分期患者11例、T3分期患者24例、T4分期患者13例；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）17.6 ～ 28.4 kg/m2，平均（22.82±1.69）kg/m2。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床病史、癥狀表現(xiàn)、實驗室檢測、影像學(xué)檢查以及活檢病理與鼻咽鏡檢查等確診為NPC患者；②DWI檢查前未接受抗腫瘤治療者；③年齡18～79歲；④患者或家屬簽署《知情同意書》；⑤具有良好的依從性，能夠積極配合相關(guān)研究內(nèi)容的順利完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他重要器官和系統(tǒng)功能不全；②合并血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、全身性感染等；③DWI圖像存在偽影者；④存在DWI檢查禁忌證者；⑤合并其他頭頸部惡性腫瘤或者相關(guān)手術(shù)史者；⑥依從性較差，無法配合完成相關(guān)研究內(nèi)容或中途退出研究者。

1.2 方法

1.2.1 CT掃描：患者呈仰臥位，指導(dǎo)患者配合掃描工作的進行，應(yīng)用西門子64排128層螺旋CT-SOMATOM Definition AS掃描儀從距離胸鎖關(guān)節(jié)5 cm位置持續(xù)掃描到顱骨頂端部位，相關(guān)參數(shù)如下：應(yīng)用層厚0.3 cm平掃，實現(xiàn)0.3 cm重建，管電流220 mAs，管電壓120 kV；重建圖像，重建間距與層厚，將數(shù)據(jù)上傳至工作站，利用容積再現(xiàn)（volume rendering technique，VRT）、多平面重建（multi-planner reformation，MPR）等后處理技術(shù)對圖像進行處理。由2名經(jīng)驗豐富（具有5年以上影像學(xué)診斷經(jīng)驗）、中級以上職稱的影像學(xué)醫(yī)師進行閱片，共同確認(rèn)多層螺旋CT平掃及后處理技術(shù)（VRT、MPR）、X線片對椎管受累、附件骨折及椎體骨折數(shù)目診斷情況，如果存在診斷上的爭議，提交上級（副）主任醫(yī)師進行綜合評斷。

1.2.2 MRI-DWI掃描：采取飛利浦Achieva 1.5T雙梯度核磁共振成像系統(tǒng)對患者行鼻咽部及頸部進行MRI-DWI掃描檢查，常規(guī)掃描包括行橫軸位SET1WI、CORSTIR、SAGT1WI、PDWI序列的MR平掃，同時選擇Gd-DTPA，靜脈注射1 mmol/kg，行頭頸部矢狀面、冠狀面、T1軸位、橫軸面T1WI、T2WI平掃的增強掃描；采用單次激發(fā)自旋回波成像序列，鼻咽部病灶橫軸位IVIM-DWI、DCE-MRI掃描范圍包括整個腫瘤，B值分別為 0 s/mm2、20 s/mm2、50 s/mm2、100 s/mm2、150 s/mm2、200 s/mm2、500 s/mm2、800 s/mm2、1 000 s/mm2，掃描時間為10 min 8 s。由2名經(jīng)驗豐富（具有5年以上影像學(xué)診斷經(jīng)驗）、中級以上職稱的影像學(xué)醫(yī)師進行閱片，應(yīng)用Firevoxel 289E軟件（New York University School of Medicine，Center for Advanced Imaging Innovation and Research，NY）處理圖像，結(jié)合增強圖像勾畫全腫瘤感興趣區(qū)（region of interest，ROI），注意避開周圍大血管及正常組織，通過MATLAB編程軟件（美國MathWorks公司出品）對相關(guān)的定量參數(shù)值進行直方圖分析，得到表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）、真實擴散系數(shù)（pure diffusion coefficient，D）、假擴散系數(shù)（perfusion-relatedincoherent microcirculation，D*）及擴散分?jǐn)?shù)（microvascular volume fraction，f）等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察記錄病對比CT掃描與MRI-DWI掃描兩種檢查結(jié)果的TMN分期。①T1分期：局限于鼻咽，或侵犯口咽和/或鼻腔，沒有侵犯咽旁間隙；②T2分期：侵犯咽旁間隙，毗鄰軟組織侵犯（翼內(nèi)肌，翼外肌，椎前肌）；③T3分期：顱底骨質(zhì)和/或鼻旁竇；④T4分期：侵犯顱內(nèi)、顱神經(jīng)、喉咽、眼眶或廣泛軟組織侵犯（超過翼外肌外側(cè)，腮腺）。

1.3.2 在Firevoxel 289E軟件中導(dǎo)入MRI-DWI原始圖像及表現(xiàn)擴散系數(shù)（ADC）圖，構(gòu)建病灶整體3D-感興趣區(qū)（ROI），計算病灶A(yù)DC值，測量三次后取平均值。將接受MRI-DWI檢查的患者按照TMN分期劃分成四組，對比四組的ADC及其與TMN分期的相關(guān)性，分析MRIDWI掃描情況下不同TNM分期組及其與ADC值的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗。采取Spearman相關(guān)分析各個T分期組和ADC的相關(guān)性。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同檢查方式的TMN分期結(jié)果對比

CT掃描圖像顯示具有原發(fā)腫瘤的患者為47例，MRIDWI掃描圖像顯示具有原發(fā)腫瘤的患者為57例，CT掃描總檢出率81.03%顯著低于MRI-DWI掃描的98.28%（P＜0.05）；CT掃描的T1分期檢出率44.68%高于MRI-DWI掃描的17.54%，T3分期患者檢出率23.40%低于MRIDWI掃描的42.11%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩種掃描方式在T2分期和T4分期的檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 CT與MRI-DWI檢查的TMN分期結(jié)果對比[n（%）]

2.2 MRI-DWI掃描不同TMN分期的ADC結(jié)果及其相關(guān)性

MRI-DWI掃描T1分期、T2分期、T3分期、T4分期的ADC結(jié)果隨著分期的增長而減小，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。不同T分期和ADC具有相關(guān)性（r=-0.335，P＜0.010）。

表2 MRI-DWI掃描不同TMN分期的ADC結(jié)果對比（ ±s）

表2 MRI-DWI掃描不同TMN分期的ADC結(jié)果對比（ ±s）

參數(shù)T1分期（n=10）T2分期（n=10）T3分期（n=24）T4分期（n=13）F P ADC（×10-3 mm2/s）0.85±0.400.73±0.140.66±0.310.59±0.106.4660.001

3 討論

NPC是耳鼻咽喉科發(fā)病率最高的惡性腫瘤[3]。NPC的發(fā)生和環(huán)境、飲食、EB病毒感染、遺傳等因素緊密相關(guān)，近年來發(fā)病率有逐漸增長趨勢。NPC多發(fā)生于咽隱窩，側(cè)壁較為多見，其次容易發(fā)生在鼻咽頂壁。NPC具有較為明顯的種族聚集性、地域差異性特征[4]，東南亞國家與我國南方地區(qū)是世界范圍內(nèi)NPC發(fā)病的主要地區(qū)，我國NPC患者大概占八成左右[5-6]。目前，NPC的主要治療方法是誘導(dǎo)化療+放射治療，但有些患者治療效果預(yù)后不理想，治療后病變依舊發(fā)展。NPC治療方案的選擇與制定需要綜合考慮患者的年齡、病情嚴(yán)重程度、腫瘤浸潤范圍、患者機體耐受情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、負(fù)面心理情緒狀態(tài)、TNM 分期（臨床分期）等多種臨床及預(yù)后因素，其中，治療后預(yù)后的主要參考指標(biāo)是TNM臨床分期，精準(zhǔn)的臨床分期有助于保證治療方案的針對性，一定程度上提升預(yù)后效果。準(zhǔn)確的TNM臨床分期是制定科學(xué)、正確、完善的個體化治療方案的基本前提，目前臨床上常采用病理檢查、鼻咽鏡、前鼻鏡、影像學(xué)檢查、檢驗學(xué)指標(biāo)等是作為NPC的常用檢查方法。鼻咽鏡由于自身檢查范圍的限制，所以具有諸多不足之處，容易漏診。MRI-DWI是一種無創(chuàng)檢查的成像方法，能夠檢測出活體水分子微觀運動生理學(xué)以及形態(tài)學(xué)的早期變化，在臨床診斷鑒別腫瘤樣病變上的準(zhǔn)確性、靈敏度較高，近年來在NPC臨床診斷分期上的應(yīng)用越來越普遍。

本組研究結(jié)果顯示，CT掃描診斷人數(shù)低于MRIDWI掃描，T1分期患者檢出率顯著高于MRI-DWI掃描，T3分期患者檢出率顯著低于MRI-DWI掃描（P＜0.05），筆者認(rèn)為，CT掃描具有后處理技術(shù)強大、分辨率高、可以快速掃描等優(yōu)點，根據(jù)人體不同組織對于X射線的吸收率和透過率不同，應(yīng)用電子計算機對接收的信號進行一系列轉(zhuǎn)換形成圖像，對于軟組織的成像效果較好，能夠反映出更多的信息，顯像的質(zhì)量也相對更優(yōu)，能夠呈現(xiàn)假體周圍軟組織腫脹等情況。但在NPC患者中，病灶侵犯發(fā)生率較高的部位是顱底骨，一旦侵犯至顱底骨，其臨床T分期為T3和T4[7]，需制定對應(yīng)的化療或放療治療方案。因此CT掃描對NPC的侵犯范圍診斷靈敏度相對較小，難以精準(zhǔn)判斷NPC是否發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。而磁共振成像技術(shù)隨著近年來醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展也取得了長足的進步，MRI不僅能夠有效顯示出患者腫瘤形態(tài)學(xué)方面的相關(guān)特點信息，還能夠在細(xì)胞、分子水平方面較好地反映出患者活體組織內(nèi)部的生理及病理狀態(tài)，尤其是DWI的分辨率與圖像質(zhì)量皆較高，能更為準(zhǔn)確呈現(xiàn)頭頸部病灶，較大程度上降低顱底磁敏感偽影對檢測結(jié)果的影響，可更加精準(zhǔn)測量ADC值，也是目前唯一能反映活體組織內(nèi)水分子微觀擴散運動的成像方法。同時，研究結(jié)果還顯示MRI-DWI掃描下不同T分期組和ADC具有相關(guān)性（P＜0.05）。這是因為DWI的參數(shù)ADC值和水分子擴散受限程度相關(guān)[8]。相較于正常組織而言，腫瘤組織具有更小的細(xì)胞外間隙、更緊密的排列、更大的細(xì)胞密度，其同樣具有完整細(xì)胞膜，所以腫瘤組織比正常組織水分子擴散受限程度更高。參數(shù)ADC值隨著臨床T分期增高而減小，由于T分期越高，會累及周邊更大范圍內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)，表明腫瘤細(xì)胞密集性、增殖速度都在增加，腫瘤異質(zhì)性以及侵襲性也在增強。因此，NPC患者實施DWI掃描所測量的ADC值可作為臨床T分期診斷的有效參考值之一。

綜上所述，NPC采用MRI-DWI掃描在臨床診斷鑒別中的準(zhǔn)確性較高，能實現(xiàn)較為精準(zhǔn)的臨床分期確定，在臨床具有較高的推廣應(yīng)用價值。