頸動(dòng)脈彩超檢查在老年腦梗死患者粥樣斑塊診斷中的應(yīng)用

張 瑩

（南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院超聲科 江蘇 連云港 222000）

根據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)研究（global burden of disease study,GBD）相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，卒中目前已經(jīng)成為我國(guó)居民死亡的首要病因，其發(fā)病率也從2010年的129/10萬(wàn)上升到了2019年的145/10萬(wàn)，而其中缺血性腦卒中的發(fā)病率更是升高至了1256/10萬(wàn)[1]。腦梗死即缺血性腦卒中，是一種多發(fā)于中老年人群的常見(jiàn)腦血管疾病，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)目前每年新增急性缺血性腦卒中患者已經(jīng)超過(guò)200萬(wàn)例，為家庭、社會(huì)都帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[2]。頸動(dòng)脈粥樣硬化在我國(guó)中老人群中廣泛存在，而動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂所導(dǎo)致的血栓形成也是導(dǎo)致缺血性卒中發(fā)生的重要因素之一。另外，腦梗死的發(fā)病不僅與頸動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，同時(shí)也與頸動(dòng)脈斑塊的特征、成分等有著一定的聯(lián)系，且這些因素都參與到了腦梗死的病理、生理過(guò)程中。近年來(lái)大量研究證實(shí)[3]，及時(shí)給予腦梗死患者有效的治療能夠降低患者病死率，提高康復(fù)效果，故而及早做好腦梗死患者的診斷有著積極意義。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，頸動(dòng)脈彩超技術(shù)被廣泛用于臨床診療中[4]，本文將就頸動(dòng)脈彩超在老年腦梗死患者診斷時(shí)的應(yīng)用情況進(jìn)行分析，以期為提高腦梗死診療效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院內(nèi)科2020年3月—2021年3月收治的腦梗死患者110例作為研究組，其中男性63例，女性47例，年齡60～89歲，平均年齡（71.18±6.83）歲。研究組患者均符合腦梗死相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床癥狀、體征、影像學(xué)顱腦CT/MRI確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血及伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙者；有腦外傷、腦寄生蟲、精神疾病、惡性腫瘤等情況患者。另抽取同期行體檢的健康人群110名作為對(duì)照組，其中男性60例，女性50例，年齡50～89歲，平均年齡（71.53±6.81）歲。兩組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入對(duì)象均知情本試驗(yàn)并簽署同意書[倫理審批號(hào)：2020-倫理審查（KY）-37]。

1.2 方法

所有納入對(duì)象均行動(dòng)脈彩超檢查，設(shè)備為GE新E9型彩色多普勒超聲儀（美國(guó)通用電氣醫(yī)療集團(tuán)），9L探頭頻率設(shè)定為7.5 MHz。檢查時(shí)患者平臥，肩部墊軟枕，頭部略微后仰，完全暴露頸部。掃描時(shí)指導(dǎo)患者將頭部偏向探頭掃描對(duì)側(cè)方向，由頸部總動(dòng)脈開(kāi)始，沿著鎖骨上胸鎖乳突肌外側(cè)做縱切掃描，然后沿著頸部總動(dòng)脈對(duì)交叉部位、外側(cè)動(dòng)脈等進(jìn)行掃描，直至顱內(nèi)處。然后旋轉(zhuǎn)探討90°，橫向沿著血管的走向進(jìn)行掃描，觀察患者血管內(nèi)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、血管內(nèi)徑水平、血管管腔內(nèi)是否存在粥樣硬化斑塊、存在粥樣硬化斑塊的位置以及回聲特點(diǎn)等信息。每位研究對(duì)象均連續(xù)掃描3次，取3次掃描結(jié)果的平均值。掃描過(guò)程中注意患者情緒變化，安慰情緒緊張患者，避免影響檢測(cè)結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

①頸動(dòng)脈斑塊類型、數(shù)量：通過(guò)掃描時(shí)所見(jiàn)的粥樣斑塊回聲表現(xiàn)對(duì)頸動(dòng)脈粥樣斑塊的類型、數(shù)量進(jìn)行評(píng)定。粥樣斑塊類型包括：脂質(zhì)型、纖維型以及鈣化型和纖維脂質(zhì)型。②根據(jù)患者頸動(dòng)脈收縮期峰值流速（PSV）和舒張末期峰值流速（EDV）對(duì)患者頸動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，見(jiàn)表1。③頸動(dòng)脈粥樣斑塊的形態(tài)：通過(guò)回聲表現(xiàn)判斷粥樣斑塊的類型，包括：規(guī)則型、輕中度不規(guī)則型以及重度不規(guī)則型。④測(cè)量頸動(dòng)脈血管中膜厚度，當(dāng)厚度不足1.0 mm時(shí)視為正常，厚度在1.0～1.2 mm為內(nèi)膜粗糙，厚度超過(guò)1.2 mm則為動(dòng)脈粥樣斑塊。

表1 頸動(dòng)脈狹窄程度評(píng)估指標(biāo)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，對(duì)比采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頸動(dòng)脈斑塊類型

對(duì)兩組研究對(duì)象的頸動(dòng)脈斑塊類型進(jìn)行觀察可見(jiàn)，研究組納入的110例患者共計(jì)掃描到斑塊184個(gè)，其中以脂質(zhì)型斑塊為主，共計(jì)146個(gè)，占比為79.35%；其次為纖維型斑塊，共計(jì)16個(gè)；鈣化性斑塊為13個(gè)；纖維脂質(zhì)型斑塊數(shù)量最少，為9個(gè)。對(duì)照組110例患者共計(jì)檢出斑塊32個(gè)，其中脂質(zhì)型斑塊為10個(gè)，占比為31.25%；纖維型斑塊為5個(gè)；鈣化性斑塊為12個(gè)；纖維脂質(zhì)型斑塊數(shù)量為5個(gè)。兩組患者的脂質(zhì)型斑塊發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=31.434，P=0.000＜0.05）。

2.2 頸動(dòng)脈狹窄

研究組中輕度、中度、重度頸動(dòng)脈狹窄以及動(dòng)脈閉塞患者數(shù)量多于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而正常的患者則少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 頸動(dòng)脈狹窄情況對(duì)比

2.3 頸動(dòng)脈粥樣斑塊形態(tài)

研究組檢出的184個(gè)斑塊中，規(guī)則型斑塊的數(shù)量為54個(gè)，占比為29.35%，對(duì)照組檢出的32個(gè)斑塊中，規(guī)則型斑塊數(shù)量為30個(gè)，占比為93.75%，兩組的規(guī)則型斑塊占比和不規(guī)則型斑塊占比具有顯著差異（χ2=47.574，P=0.000＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 頸動(dòng)脈粥樣斑塊形態(tài)分析

2.4 頸動(dòng)脈血管中膜厚度

行頸動(dòng)脈彩超檢查可見(jiàn)研究組平均頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度為（1.27±0.21）mm，大于對(duì)照組的（0.65±0.09）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=24.789，P＜0.05）。

3 討論

長(zhǎng)期以來(lái)臨床中認(rèn)為缺血性腦卒中的發(fā)生機(jī)制主要包括兩個(gè)方面，其一是由于頸總動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄而導(dǎo)致腦部血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，進(jìn)而引起局部腦組織灌注不足；另外一個(gè)就是微栓塞狀態(tài)下，斑塊或者是微血管表面的斑塊發(fā)生脫落，導(dǎo)致局部血管血流受阻，引起腦梗死[5]。近年來(lái)大量研究證實(shí)[6-7]，頸動(dòng)脈狹窄（CS）是直接或者間接導(dǎo)致各類缺血性腦血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和主要誘因，較為常見(jiàn)的頸動(dòng)脈狹窄部位為頸動(dòng)脈分叉部位，其次為頸總動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈虹吸段。而頸動(dòng)脈的狹窄程度、頸動(dòng)脈斑塊的特征以及成分都參與到了腦梗死的病理和生理過(guò)程中。另外，非狹窄性的頸動(dòng)脈斑塊也存在破裂的可能，進(jìn)而的導(dǎo)致遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞，引起腦梗死。近年來(lái)大量研究致力于易損斑塊的評(píng)估中，努力尋找與其相關(guān)的危險(xiǎn)因素。根據(jù)血管外科學(xué)會(huì)給出的建議，對(duì)于存在癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者而言，如果給予其非侵入性影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)狹窄程度超過(guò)70%，或者行血管造影檢查可見(jiàn)狹窄程度超過(guò)50%，應(yīng)及時(shí)給予相關(guān)治療以減少腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。由此可見(jiàn)，及時(shí)、準(zhǔn)確地評(píng)估出頸動(dòng)脈狹窄程度有助于預(yù)防腦梗死，提高腦梗死治療效果。

目前臨床中對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊的評(píng)價(jià)影像學(xué)技術(shù)較多，其中以 數(shù)字減影血管造影（DSA）作為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，主要用于對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的程度以及部位進(jìn)行判斷，但其對(duì)于斑塊性質(zhì)的判斷能力稍差，加之為有創(chuàng)操作，限制了其一樣用。磁共振血管成像（MRA）雖然能夠清晰的顯示出局部斑塊和動(dòng)脈形態(tài)，但檢查所需時(shí)間較長(zhǎng)，在復(fù)雜血流條件下容易出現(xiàn)信號(hào)缺失等情況。另外，該技術(shù)具有一定的發(fā)射性，對(duì)于造影劑過(guò)敏的患者嚴(yán)禁使用。核磁和CT等也由于費(fèi)用較高、操作復(fù)雜等情況而使其應(yīng)用受到限制。頸動(dòng)脈位于淺表，頸動(dòng)脈超聲能夠利用無(wú)創(chuàng)、安全、便捷的方式來(lái)快速定性頸動(dòng)脈壁局部病變情況，通過(guò)回聲、大小以及表面形態(tài)來(lái)對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的結(jié)構(gòu)和成分進(jìn)行分析[8]。另外，頸動(dòng)脈超聲在用于頸動(dòng)脈粥樣硬化篩查時(shí)，還能夠?yàn)獒t(yī)生提供可靠的血流、血管壁、斑塊運(yùn)動(dòng)的實(shí)時(shí)信息，故而其也是動(dòng)脈粥樣病變發(fā)展過(guò)程的有效隨訪手段，對(duì)于識(shí)別不穩(wěn)定斑塊也極為可靠。隨著近年來(lái)影像學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展，頸動(dòng)脈超聲在缺血性腦血管疾病中的診斷價(jià)值日益受到重視，且大量研究證實(shí)，其在用于缺血性腦血管疾病診斷時(shí)效果與數(shù)字減影血管造影基本接近。相關(guān)研究對(duì)缺血性腦血管疾病患者頸動(dòng)脈局部缺血癥狀進(jìn)行研究[9]，對(duì)比非侵入性成像技術(shù)與動(dòng)脈血管造影在用于缺血性腦血管疾病診斷時(shí)的準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示，在用于輕度和中度狹窄程度評(píng)估時(shí)，CE MRA的敏感性要明顯高于頸動(dòng)脈彩超，可能是由于頸動(dòng)脈彩超分辨率較低，對(duì)于操作技術(shù)依賴性較大。在用于頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄情況評(píng)估時(shí)，兩組的靈敏度均達(dá)到了100%，表明頸動(dòng)脈彩超與血管減影技術(shù)的評(píng)估效果基本接近。有研究通過(guò)對(duì)比組織病理學(xué)與超聲檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈斑塊低回聲和斑塊內(nèi)出血以及脂質(zhì)明顯相關(guān)，但是出血和脂質(zhì)都不容易區(qū)分[10]。隨著斑塊的進(jìn)一步發(fā)展，鈣鹽沉積和富含膠原的纖維組織則表現(xiàn)出高回聲。故而超聲評(píng)估顯示為不均勻的斑塊中會(huì)包含有較多的出血和鈣化，是較為復(fù)雜的成熟斑塊。相比而言，均勻回聲的斑塊則多由致密的纖維組織所構(gòu)成。目前臨床中利用超聲MicroPure成像技術(shù)能夠探測(cè)到約100～200 μm級(jí)別的微小鈣化，有助于探索頸動(dòng)脈斑塊的微鈣化特征，極大提高了臨床診斷效果。

頸動(dòng)脈粥樣硬化從病理學(xué)角度而言，病理表現(xiàn)主要為IMT增厚、粥樣硬化斑塊形成或者是潰瘍形成等。頸動(dòng)脈血管壁的內(nèi)膜分為內(nèi)層、中層以及外層三層，正常情況下，人體頸動(dòng)脈內(nèi)-中層的厚度不會(huì)超過(guò)0.9 mm，而如果頸動(dòng)脈的IMT水平超過(guò)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，那么就意味著存在內(nèi)-中層厚度增加的情況。頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增加主要是由于脂質(zhì)成分進(jìn)入到血管內(nèi)膜下，導(dǎo)致巨噬系統(tǒng)吞噬和其他一系列的炎癥因子釋放等反應(yīng)，這也是非常早期的一種動(dòng)脈粥樣硬化病變的表現(xiàn)，因此內(nèi)中膜增厚可作為頸動(dòng)脈早期動(dòng)脈粥樣硬化的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。有研究提出當(dāng)頸動(dòng)脈輕度增厚（即IMT＜1.0 mm）時(shí)，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率約為30%，而當(dāng)IMT厚度增厚到1.5 mm時(shí)，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率將超過(guò)90%[11]。本次研究納入的研究組患者的平均IMT水平為（1.27±0.21）mm，明顯大于對(duì)照組的（0.65±0.09）mm，表明頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚也是能夠用于預(yù)測(cè)和評(píng)估腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)重要指標(biāo)。

對(duì)比兩組研究對(duì)象的斑塊類型發(fā)現(xiàn)，相較于對(duì)照組而言，研究組檢測(cè)到的斑塊中規(guī)則斑塊占比明顯下降，而不規(guī)則斑塊的占比則明顯升高（P＜0.05）。臨床中我們可以根據(jù)患者頸動(dòng)脈斑塊的形態(tài)和數(shù)量對(duì)患者的動(dòng)脈粥樣硬化程度進(jìn)行評(píng)估。本次研究中對(duì)納入研究的220人進(jìn)行頸動(dòng)脈彩超檢查，結(jié)果可見(jiàn)研究組患者均存在不同程度的頸動(dòng)脈狹窄情況，且檢測(cè)出的頸動(dòng)脈粥樣無(wú)論是在數(shù)量還是不規(guī)則斑塊占比方面均明顯高于對(duì)照組?？梢?jiàn)頸動(dòng)脈粥樣病變參與到了腦梗死的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中，而通過(guò)頸動(dòng)脈彩超檢查能夠快速發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣病變情況，進(jìn)而在腦梗死診斷時(shí)能夠?yàn)獒t(yī)生提供準(zhǔn)確的參考依據(jù)。

雖然頸動(dòng)脈彩超能夠?yàn)榕R床診斷提供較為詳細(xì)和可靠的斑塊回聲、表面形態(tài)、大小等重要信息，但部分回聲判斷還需要依靠醫(yī)生的視覺(jué)評(píng)價(jià)體系，故而可能存在一定的主觀性和局限性，臨床診斷時(shí)醫(yī)生還應(yīng)綜合參考患者的病理學(xué)信息、生化檢測(cè)等信息，確保臨床診斷效果。

頸動(dòng)脈彩超操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)，檢測(cè)成本低廉，效果顯著，在用于老年人群腦梗死診斷時(shí)有著顯著的可靠性和優(yōu)越性，同時(shí)還可作為常規(guī)腦梗死篩查和健康體檢項(xiàng)目，對(duì)于預(yù)防腦血管疾病有著積極的作用。