外周血嗜酸性粒細(xì)胞與鼻竇CT在慢性鼻竇炎伴鼻息肉診斷中的作用

楊 棟，尋滿(mǎn)湘

（上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科 上海 201800）

慢性鼻-鼻竇炎是耳鼻喉科常見(jiàn)疾病，以鼻腔、鼻竇炎性細(xì)胞過(guò)量增多，并伴有局部組織重塑為特征，部分患者可因伴有息肉而診斷為慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉（chronic rhino sinusitis with nasal polyos，CRSwNP）。隨著對(duì)CRSwNP疾病研究的深入，研究人員發(fā)現(xiàn)根據(jù)不同組織病理學(xué)特點(diǎn)，該疾病可分為嗜酸性粒細(xì)胞性（eosinophilic CRSwNP，E-CRSwNP）和非嗜酸性粒細(xì)胞性（noneosinophilic CRSwNP，nE-CRSwNP）兩種，前者血漿嗜酸性粒細(xì)胞、血清IgE水平較高，以組織水腫為主要表現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素治療效果較好，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，而后者主要表現(xiàn)為腺體組織肥大和繼發(fā)的纖維化。由于兩種不同類(lèi)型的CRSwNP具有不同的治療效果和預(yù)后，臨床對(duì)該疾病的正確診斷具有重要意義，病理活檢雖然是CRSwNP分型的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于屬于有創(chuàng)操作、費(fèi)用較高等，限制了其臨床運(yùn)用的廣泛性。既往研究顯示[1-2]，鼻竇CT掃描結(jié)合外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)CRSwNP的預(yù)診斷具有一定價(jià)值，本研究通過(guò)收集本院141例CRSwNP患者的臨床資料，以進(jìn)一步明確鼻竇CT掃描結(jié)合外周血常規(guī)檢查在CRSwNP分型中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇2017年12月—2020年12月在上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，術(shù)后病理診斷為慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉的患者共141例，其中男97例，女44例，年齡20～79歲，平均年齡（46.7±8.4）歲,病程0.5～70年，平均病程（26.3±23.1）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①資料完善者；②患者術(shù)前均行血常規(guī)、鼻竇CT平掃等檢查；③滿(mǎn)足《中國(guó)慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）》[3]；④所有患者均為初次行鼻內(nèi)鏡手術(shù)；⑤所有患者入院時(shí)均伴有不同程度的鼻塞、膿性鼻涕、嗅覺(jué)減退或喪失、頭面部脹痛等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有頭顱外傷、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者；②有真菌性鼻-鼻竇炎、伴有嚴(yán)重感染或惡性腫瘤的患者。本次研究已經(jīng)獲得入選患者同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 病理學(xué)檢查

患者在鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療后，對(duì)術(shù)中切除的病變組織進(jìn)行病理診斷。術(shù)中獲取患者病變組織并固定于4%甲醛中24 h，再石蠟包埋并切成5 μm厚度的片狀，在進(jìn)行染色處理。然后，在×100低倍鏡下對(duì)病理切片選擇嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)最顯著的5處視野，在×400高倍鏡下計(jì)數(shù)，5處分別計(jì)算嗜酸粒細(xì)胞占總炎性細(xì)胞的比例并取平均值，當(dāng)該比例≥10%時(shí)診斷為E-CRSwNP[4]，＜10%則為nE-CRSwNP。

1.3 CT檢查

采用上海聯(lián)影醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的64排螺旋CT（uCT760）進(jìn)行鼻竇CT冠狀位平掃檢查。指導(dǎo)患者取仰臥位并保持仰臥，掃描開(kāi)始從額竇頂?shù)奖茄什?，然后進(jìn)行冠狀位和矢狀位進(jìn)行掃描。掃描結(jié)束后用閱片工作軟件PHILIPS MxLite View，可清楚顯示鼻竇解剖結(jié)構(gòu)、病變范圍和程度。鼻竇病變的評(píng)分采用Lund-Mackay評(píng)分法[5]。即分別根據(jù)兩側(cè)前后篩竇、上頜竇、蝶竇、篩竇CT上顯示無(wú)、部分、全部為陰影評(píng)為0、1、2分，根據(jù)竇口鼻道復(fù)合體（OMC）有無(wú)阻塞評(píng)為0、2分，以上單側(cè)為12分，總分24分，評(píng)分結(jié)果的分?jǐn)?shù)越高，病情越重。

1.4 外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)

在患者入院后當(dāng)天晚上10點(diǎn)開(kāi)始禁食禁水，在次日取清晨7～8點(diǎn)空腹血4 mL送至檢驗(yàn)科，采用日本希森美康公司SYSMEX800i型全自動(dòng)血球分析儀自動(dòng)檢測(cè)血常規(guī)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EXCEL 2013記錄數(shù)據(jù)，采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)過(guò)小時(shí)計(jì)算Fisher精確概率值；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

141例患者術(shù)后病理均診斷為慢性鼻竇炎伴鼻息肉。根據(jù)組織嗜酸性粒細(xì)胞在×400高倍鏡下計(jì)數(shù)，診斷為E-CRSwNP共53例（37.59%），nE-CRSwNP共88例（62.41%）。

2.1 兩組患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和百分比情況

E-CRSwNP組患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)高于nECRSwNP組，以外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞0.5×109/L為升高，E-CRSwNP組患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)例數(shù)高于nE-CRSwNP，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；E-CRSwNP組患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比高于nECRSwNP組，以外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比＞5%為升高，E-CRSwNP組外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比升高例數(shù)高于nE-CRSwNP組，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和百分比比較

2.2 兩組患者鼻竇CT所示病變的Lund-Mackay評(píng)分

E-CRSwNP組患者兩側(cè)額竇、蝶竇、前組篩竇、上頜竇、E/M比值以及總體Lund-Mackay評(píng)分顯著高于nECRSwNP組，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；而E-CRSwNP組兩側(cè)后組篩竇評(píng)分高于nE-CRSwNP組，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者鼻竇CT所示病變的Lund-Mackay 評(píng)分比較（ ±s，分）

表2 兩組患者鼻竇CT所示病變的Lund-Mackay 評(píng)分比較（ ±s，分）

部位 E-CRSwNP nE-CRSwNP t P兩側(cè)額竇 1.94±1.23 1.05±0.78 5.261 ＜0.001兩側(cè)蝶竇 1.61±1.27 0.58±0.66 6.330 ＜0.001兩側(cè)前組篩竇 2.89±1.15 2.10±0.93 4.464＜0.001兩側(cè)后組篩竇 2.44±1.58 2.11±1.24 1.378 0.170兩側(cè)上頜竇 2.46±1.12 1.97±0.95 2.771 0.006 E/M比值 3.14±0.98 2.34±1.26 3.956 ＜0.001 Lund-Mackay評(píng)分總分 14.48±3.4910.15±2.059.504 ＜0.001

3 討論

慢性鼻-鼻竇炎疾病主要表現(xiàn)為頭暈、流涕、嗅覺(jué)減退或喪失、噴嚏、鼻塞等，甚至有患者出現(xiàn)耳痛及經(jīng)鼻呼吸困難。嗅覺(jué)在人們社交、生活中具有非常重要的意義，然而CRSwNP對(duì)患者的嗅覺(jué)造成嚴(yán)重影響，繼而影響其生活質(zhì)量，我國(guó)因CRSwNP導(dǎo)致嗅覺(jué)障礙的患者約有83%～91%[6]。CRSwNP在歐洲國(guó)家中的發(fā)病率高達(dá)8.4%[7]，美國(guó)發(fā)病率14%，我國(guó)發(fā)病率在2.1%～8%[8]。鼻息肉的發(fā)病因素繁多，有遺傳、環(huán)境、病毒、細(xì)菌、變態(tài)反應(yīng)等致病菌在鼻粘膜持續(xù)感染而出現(xiàn)病變，光鏡下染色后的鼻息肉有腺體增加、上皮增厚或鱗狀上皮化生，有杯狀細(xì)胞和假?gòu)?fù)層上皮；同時(shí)可見(jiàn)大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，且大部分為嗜酸性粒細(xì)胞。有研究顯示[9]慢性鼻竇炎合并嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)的預(yù)后沒(méi)有未受到嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)或浸潤(rùn)少的鼻竇炎患者好，且治療后易反復(fù)。也有研究者發(fā)現(xiàn)，CRSwNP與嗜酸性粒細(xì)胞有著密切關(guān)系[10]，在多種炎性介質(zhì)的共同作用下分泌重要炎性介質(zhì)并持續(xù)炎癥反應(yīng)，最終使上皮增厚、鱗狀上皮化生，進(jìn)一步形成息肉。經(jīng)外周血嗜酸性粒細(xì)胞檢查發(fā)現(xiàn)，在術(shù)前，患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)目上升，鼻竇黏膜及鼻息肉內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞大量浸潤(rùn)。病理學(xué)檢查是隨著對(duì)診斷CRSwNP的金標(biāo)準(zhǔn)，但因該檢查方法具有創(chuàng)傷性，患者的依從性較差，在獲取病理標(biāo)本時(shí)無(wú)法采取足夠的標(biāo)本，因此可行性不高。臨床中對(duì)CRSwNP的檢查方法有線(xiàn)鼻竇攝片、鼻內(nèi)鏡檢查、MRI、鼻腔檢查等，但檢查結(jié)果均不甚理想。隨著對(duì)CRSwNP的不斷研究及認(rèn)識(shí)的加深，對(duì)CRSwNP的診斷方式中不斷完善，醫(yī)務(wù)工作者發(fā)現(xiàn)鼻竇CT具有經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、便捷、有效等優(yōu)點(diǎn)，鼻竇CT可獲取清晰的鼻竇結(jié)構(gòu)、鼻腔變異結(jié)構(gòu)等，為臨床診斷鼻腔病變范圍及嚴(yán)重程度提供有效數(shù)據(jù)。鼻竇CT診斷中多見(jiàn)嗅裂炎癥及鼻竇骨質(zhì)增生，且Lund-Mackay評(píng)分高于nE-CRSwNP患者。

本組141例病例中，37.59%的患者為E-CRSwNP，62.41%為nE-CRSwNP，提示CRSwNP患者以nE-CRSwNP為主。由于鼻息肉中增多的嗜酸性粒細(xì)胞是由外周血嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)而來(lái)，故外周血嗜酸性粒細(xì)胞與CRSwNP關(guān)系密切。從本研究結(jié)果看，E-CRSwNP組患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比均顯著高于nE-CRSwNP組，E-CRSwNP組外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高例數(shù)和外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比升高例數(shù)也高于nECRSwNP組，表明從外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和百分比可以對(duì)E-CRSwNP或nE-CRSwNP進(jìn)行初步分型。鼻竇CT檢查中，采用Lund-Mackay評(píng)分法對(duì)病變部位進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，E-CRSwNP組患者兩側(cè)額竇、蝶竇、前組篩竇、上頜竇、E/M比值以及總體Lund-Mackay評(píng)分顯著高于nE-CRSwNP組，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），考慮由于病變部位嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)程度不同所導(dǎo)致，與多個(gè)文獻(xiàn)中的[11-12]的研究結(jié)果類(lèi)似。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)鼻竇CT檢查結(jié)果與嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)有直接關(guān)系，嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)越高者的鼻竇CT檢查結(jié)果顯示越嚴(yán)重，說(shuō)明嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)程度與鼻竇CT檢查結(jié)果呈正相關(guān)。

綜述所述，E-CRSwNP患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)較nE-CRSwNP升高，鼻竇CT掃描中，由于嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致病變部位Lund-Mackay評(píng)分結(jié)果較高，兩者結(jié)合，對(duì)CRSwNP的預(yù)診斷具有一定價(jià)值。