探討實時三維超聲心動圖定量評價腹膜透析治療對尿毒癥患者左心功能的療效

郭婷婷，陳毅華（通訊作者）

（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院腎內(nèi)科 廣東 廣州 510282）

尿毒癥以嚴(yán)重的腎功能不全為發(fā)病特征，是慢性腎功能衰竭末期階段，對患者多系統(tǒng)有一定的損傷。持續(xù)性腹膜透析是治療尿毒癥的有效方法，治療效果較為顯著。研究認(rèn)為[1]，約有99%的尿毒癥患者合并心肌病，約80%以上患者因此死亡。因此，采用腹膜透析治療尿毒癥過程中，為了避免心肌損傷進一步加重，需要對患者心功能進行準(zhǔn)確評估。目前，二維多普勒超聲心動圖等在心功能的評估中發(fā)揮了重要價值，但對于左室功能的評估差，不能準(zhǔn)確地顯示左心室形態(tài)。實時三維超聲心動圖（RT-3DE）集中了三維技術(shù)發(fā)展優(yōu)勢，可對心臟結(jié)構(gòu)進行動態(tài)三維圖像實時顯示，從多方位對腔室容量、形態(tài)、瓣膜形態(tài)結(jié)構(gòu)及活動、心臟結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系進行清晰探查[2]。通過對心臟功能異常的患者進行定量、定性診斷及治療，可獲得較好的臨床療效。本次研究對實施腹膜透析的尿毒癥患者左心功能采用RT-3DE定量評價，分析其臨床應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月—2021年2月于南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院實施腹膜透析的尿毒癥患者200例進行研究?；颊咧心?45例，女55例；年齡23～68歲，平均（50.1±10.2）歲；血肌酐水平850～1 356 μmol/L，平均（1030.2±165.3）μmol/L；發(fā)病時間31～105個月，平均（66.6±15.2）個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)影像學(xué)、實驗室檢查確診尿毒癥；②均采取腹膜透析治療；③治療時間3個月以上；④患者意識清晰，可正常溝通；⑤研究經(jīng)患者及家屬同意入組后開始實施。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤疾病者；②家族遺傳病史者；③心臟功能異常者；④精神異常等不能順利參與研究者?；颊呒凹覍僦橥獠⒑炇鹬橥鈺?/p>

1.2 方法

患者均先實施常規(guī)彩色超聲心動圖診斷儀（廠家：荷蘭，型號：Philips iE33）檢查， 采用X3-1矩陣探頭，頻率1 MHz～3 MHz，并進行心電圖（廠家：北京麥迪克斯科技有限公司，型號：MECG-300）監(jiān)測，選擇S5-1探頭，頻率調(diào)整為1 MHz～5 MHz。獲得心尖四腔部位左室圖像后，指導(dǎo)患者屏氣，在容積成像模式下，采集4個連續(xù)心動周期。將獲得的圖像儲存后上傳至三維數(shù)據(jù)庫進行定量分析。于舒張末期及收縮末期獲得5個左室心內(nèi)膜點位圖像，選取的點位包括二尖瓣環(huán)水平部位的室間隔、側(cè)室壁、前室壁以及下室壁。通過配套軟件確定左室動態(tài)三維心內(nèi)膜輪廓。并進行分析計算后生成17個容積節(jié)段的左室三維模型，將17個節(jié)段以不同顏色標(biāo)注。左室心肌節(jié)段圖像整理到一個圓形平面上，其中圖像中心部位為心尖位，外周位基底段，由此形成牛眼圖。操作過程中，設(shè)置心肌運動閾值，確定左室內(nèi)閾值節(jié)段運動幅度心肌節(jié)段范圍。牛眼圖設(shè)置觀察閾值5mm，運動幅度高于5 mm的節(jié)段標(biāo)注為綠色，運動幅度低于5mm的節(jié)段標(biāo)注為紅色。并利用牛眼圖軟件計算左室各心肌節(jié)段最大及最小運動幅度（Emax、Emin）、平均運動幅度（Eavg）及標(biāo)準(zhǔn)差（SD），并對左室射血分?jǐn)?shù)（3D-EF）及達峰時間等進行分析，對左室節(jié)段運動幅度離散度進行計算。

1.3 觀察指標(biāo)

對比治療前后左心功能變化進行對比，以Emax、Emin、Eavg、SD、3D-EF、離散度為評估標(biāo)準(zhǔn)；對比治療前后同步性運動指標(biāo)，以16、12、6階段標(biāo)準(zhǔn)差（Tmsv16-sd、Tmsv12-sd、Tmsv6-sd）及16、12、6階段達峰時間最大差值（Tmsv16-dif、Tmsv12-dif、Tmsv6-dif）為評估標(biāo)準(zhǔn)[3]；對比治療前后的代償節(jié)段，包括基底段、中間段的前壁、前間隔、室間隔及下壁、后壁、側(cè)壁，心尖段的前壁、室間隔、下壁及側(cè)壁、心尖段，根據(jù)牛眼圖上的色彩節(jié)段計算代償運動節(jié)段百分比（PCS），計算公式為PCS=綠色節(jié)段數(shù)/17節(jié)段，以百分?jǐn)?shù)表示。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量數(shù)據(jù)以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)以頻數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后左心功能變化對比

RT-3DE診斷見治療后的Emax、Emin、Eavg、SD、3D-EF、離散度均顯著大于治療前（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后左心功能變化對比（ ±s）

表1 治療前后左心功能變化對比（ ±s）

組別 例數(shù) Emax/minEmin/min Eavg/min SD/mm 3D-EF/% 離散度治療前 2006.7±2.5-0.7±0.94.6±0.92.9±0.752.4±14.00.6±0.1治療后 2009.8±2.8-0.1±0.65.7±1.02.4±0.559.4±11.00.5±0.1 t 11.679 7.845 11.563 8.220 5.560 10.000 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 治療前后同步性運動指標(biāo)對比

RT-3DE診斷間治療后的Tmsv16-sd、Tmsv12-sd、Tmsv6-sd及Tmsv16-dif、Tmsv12-dif、Tmsv6-dif均顯著小于治療前（P＜0.05），見表2。

表2 治療前后同步性運動指標(biāo)對比（ ±s，ms）

表2 治療前后同步性運動指標(biāo)對比（ ±s，ms）

組別 例數(shù) Tmsv16-sd Tmsv12-sd Tmsv6-sd治療前 200 47.8±15.2 43.5±16.2 42.4±18.1治療后 200 31.4±12.8 28.0±12.1 26.2±12.2 t 11.671 10.841 10.496 P 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) Tmsv16-dif Tmsv12-dif Tmsv6-dif治療前 200 170.1±56.2 125.4±80.1 110.2±60.3治療后 200 97.3±42.9 76.8±40.0 64.7±26.7 t 14.562 7.677 9.757 P 0.000 0.000 0.000

2.3 治療前后代償節(jié)段對比

腹膜透析治療前后，患者PCS分別為68.0%和85.5%，對比有顯著差異（P＜0.05）；透析前，以5 mm為閾值，透析前低幅運動節(jié)段不少于2節(jié)段及5節(jié)段的發(fā)生率為 100.0%（200/200）及 44.5%（89/200），透析治療后，上述指標(biāo)分別為28.0%（56/200）及8.5%（17/200），對比有顯著差異（P＜0.05）。見表3。

表3 治療前后代償節(jié)段對比[n(%)]

3 討論

尿毒癥是慢性腎功能衰竭的終末期階段，具有較高的病死率。尿毒癥患者腎臟替代治療的進程中，其壽命得到延長而心臟暴露在尿毒癥中的時間也越長，心肌損傷的程度也越來越高[4]。目前，用于評估左心功能的方法包括二維、M型、多普勒超聲心動圖以及多層螺旋CT、磁共振成像等，這些檢查方式都不能對左心室容積進行綜合評估。而相關(guān)研究也認(rèn)為[5]，對心肌功能異常的患者來說，其左心室結(jié)構(gòu)及形態(tài)出現(xiàn)變化集中體現(xiàn)在心腔擴大及肥厚。這一情況導(dǎo)致形態(tài)學(xué)假設(shè)不成立，因而其測量準(zhǔn)確性受到一定的影響[6]。目前，腹膜透析治療是尿毒癥的首選治療方案，在治療前后，通過有效的診斷手段對治療效果及預(yù)后進行評估非常有必要。RT-3DE在心功能的評估中發(fā)揮了重要價值，本次研究將其應(yīng)用在采用腹膜透析治療的尿毒癥患者的左心功能評估中，觀察應(yīng)用效果。

3.1 腹膜透析治療對左心功能改善有效

本次研究結(jié)果顯示，尿毒癥患者腹膜透析治療后，采用RT-3DE進行臨床診斷，可見治療后的Emax、Emin、Eavg、SD、3D-EF、離散度均顯著大于治療前（P＜0.05）；Tmsv16-sd、Tmsv12-sd、Tmsv6-sd及Tmsv16-dif、Tmsv12-dif、Tmsv6-dif均顯著小于治療前（P＜0.05）。這一研究結(jié)果說明腹膜透析治療對患者心功能有較好的改善效果，而在治療前采用RT-3DE檢查，可評估大多數(shù)節(jié)段收縮期最大運動幅度，并在治療后進行復(fù)查，以確定運動幅度增加情況。通過透析治療，能夠?qū)⒒颊邫C體內(nèi)潴留的毒素及代謝廢物清除，可降低尿素、肌酐等對心肌功能的影響[7]。還可減少水鈉滯留體內(nèi)的導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡情況。通過改善內(nèi)環(huán)境，能夠顯著降低心肌負荷，減少血管壓力，促進血流動力學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常，因而能夠起到改善心功能的作用[8]。通過尿毒癥并心肌損傷患者進行腹膜透析治療的效果看，患者治療過程中血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，因而可穩(wěn)定心功能形態(tài)，可達到恢復(fù)正常形態(tài)結(jié)構(gòu)的效果。研究顯示，腹膜透析治療后PCS值顯著高于治療前（P＜0.05），以5 mm為閾值，低幅運動節(jié)段不少于2節(jié)段及5節(jié)段的發(fā)生率為在治療后均低于治療前（P＜0.05）。說明在采用腹膜透析治療后，患者心臟大多數(shù)節(jié)段收縮期幅度已經(jīng)從治療前的最大幅度為5 mm以上，逐漸增加到大多數(shù)均在5 mm以上，證實腹膜透析有改善心功能的作用。說明尿毒癥患者的心功能減弱使整體心肌運動減弱，局部節(jié)段運動減弱明顯，但不會出現(xiàn)心肌無運動情況，這也是通過RT-3DE評估后得出的結(jié)果。

3.2 RT-3DE可定量評價腹膜透析治療對尿毒癥患者左心功能的影響

RT-3DE的發(fā)展使得超聲心動圖的應(yīng)用有了質(zhì)的飛躍，通過矩陣式多方位聲束快速掃描的方式，利用相控陣矩陣換能器，建立三維立體數(shù)據(jù)庫。并通過后續(xù)處理，可實現(xiàn)三維立體成像，因而可對病灶進行多方位、多角度的動態(tài)觀察，可對心腔大小及心臟解剖結(jié)構(gòu)、心臟及其周圍血管位置關(guān)系進行清晰的探查。通過全容積數(shù)據(jù)快速探查左心室內(nèi)膜面積外膜面的情況，并對左室容積積質(zhì)量進行動態(tài)追蹤，實現(xiàn)了對不同節(jié)段左心室容積及功能的評估。對于心室重構(gòu)者，還可以通過定量反映心室結(jié)構(gòu)及功能，為臨床診療提供科學(xué)的依據(jù)。既往研究認(rèn)為[9]，尿毒癥患者多合并心肌病，其心功能在長期容量負荷增加以及血液中代謝廢物毒性影響而導(dǎo)致的彌漫性心功能受損性病變。而尿毒癥患者一般存在節(jié)段性心肌運動減弱及收縮出現(xiàn)不同步情況。而心肌負荷增加也會影響室壁運動速度，加上長期體內(nèi)毒素過度蓄積，血壓異常升高等因素的影響，導(dǎo)致心肌功能出現(xiàn)異常情況。尿毒癥患者經(jīng)腹膜透析治療后，其體內(nèi)毒素蓄積情況得到顯著改善，容量負荷情況得到有效改善，因而可改善心肌功能[10]。而采用RT-3DE診斷，也可對尿毒癥患者心功能減弱情況進行評估，把握其心肌運動情況。

綜上，尿毒癥患者在腹膜透析治療后心功能得以改善，并且增加RT-3DE對尿毒癥腹膜透析治療患者治療前后的左心室功能進行定量評估，可分析其運動幅度及節(jié)段運動情況，因而對疾病治療的效果及預(yù)后有較好的評價效果。