超聲引導(dǎo)下微波消融治療特殊患者甲亢的臨床療效初步探討

程曉雪，鄧?yán)?，吳永新（廣東省梅州市人民醫(yī)院超聲二科 廣東 梅州 514021）

甲狀腺功能亢進(jìn)是臨床常見(jiàn)疾病，如何治療快速控制癥狀是臨床面臨的困難，因甲亢可引起機(jī)體代謝紊亂和并發(fā)癥，嚴(yán)重危害患者健康，臨床目前主要治療目的是控制甲亢及代謝紊亂[1]。臨床目前采用的方法有藥物治療：抗甲狀腺藥物；放射治療：服用131碘；外科治療：手術(shù)切除。上述方法均有一定的療效，但療效存在不足或者會(huì)引發(fā)并發(fā)癥。藥物治療部分患者服藥后出現(xiàn)肝功能損害、骨髓抑制，部分甲亢患者對(duì)甲亢藥物過(guò)敏，此外藥物治療病程時(shí)間長(zhǎng)。131碘治療術(shù)后大部分患者甲狀腺功能低下，需服甲狀腺素片。外科手術(shù)可能出現(xiàn)術(shù)后喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥并留下瘢痕影響美觀。上述方法難以滿足臨床對(duì)甲亢患者的治療需求[2]。本研究對(duì)因肝功能損害無(wú)法服藥、對(duì)甲亢藥物過(guò)敏無(wú)法服藥、不愿意進(jìn)行131碘治療、不愿意手術(shù)治療這一特殊類(lèi)型患者行超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)（ultrasound-guided percutaneous microwave ablation，UPMA）。觀察甲狀腺功能變化，為臨床治療提供一種選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年1月在我院治療的甲狀腺功能亢進(jìn)患者80例，患者均有明確的甲狀腺功能亢進(jìn)臨床表現(xiàn)，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查等明確診斷，符合《臨床甲狀腺病學(xué)》甲狀腺功能亢進(jìn)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者；②甲狀腺Ⅰ～Ⅲ度腫大者；③因肝功能損害無(wú)法服藥、甲亢藥物過(guò)敏無(wú)法服藥、不愿意行131碘治療、不愿繼續(xù)接受手術(shù)治療者；④患者知情同意本試驗(yàn)，均接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙患者，合并全身其他系統(tǒng)諸如心、肝、腎等功能不全者；②不能配合手術(shù)者，伴有身孕或者哺乳期婦女；③近1月使用過(guò)碘治療者[4]；④未簽署知情同意書(shū)者。符合上述標(biāo)準(zhǔn)共40例患者選擇微波消融治療，納入觀察組；將符合上述條件但不存在藥物過(guò)敏或肝損害接受藥物治療患者40例納入對(duì)照組。觀察組中男9例，女31例；患者年齡14～60歲，平均（35.48±11.55）歲；病程1個(gè)月～6 年，平均病程（2.24±3.56）年。對(duì)照組中男10例，女30例，患者年齡5～66歲，平均（34.23±14.97）歲；病程2個(gè)月～8年，平均病程（2.78±3.89）年。統(tǒng)計(jì)觀察組和對(duì)照組病例性別組成、年齡、病程等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

微波儀器采用南京億高微波系統(tǒng)工程有限公司ECO-100A型多功能手術(shù)治療儀，包括頻率為2 450 MHz的微波發(fā)生器，輸出功率為35～50 W。東芝Aplio500彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為5 MHz～12 MHz。

觀察組、對(duì)照組病例術(shù)前做好生化檢查：包括血常規(guī)、甲狀腺功能五項(xiàng)、肝腎功能；影像學(xué)檢查：甲狀腺彩超、甲狀腺吸碘率及心電圖等檢查。術(shù)前當(dāng)日禁食。

手術(shù)方法：患者取平臥位，頸部下墊枕，使頸部凸起，常規(guī)消毒、鋪巾，選用高頻超聲探頭，涂耦合劑后用無(wú)腔鏡套包裹。超聲探查選穿刺進(jìn)針點(diǎn)位于頸前正中線，根據(jù)甲狀腺長(zhǎng)軸大小設(shè)計(jì)刺點(diǎn)個(gè)數(shù)，每3～4 cm有1個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，不超過(guò)3個(gè)。在1%利多卡因20 mL中加0.9%氯化鈉溶液稀釋至40 mL，超聲引導(dǎo)下采用5 mL注射器局部麻醉，由穿刺點(diǎn)穿刺至甲狀腺真假包膜之間注射5～10 mL利多卡因混合液，形成一個(gè)“C”型液性暗區(qū)，由外側(cè)包繞甲狀腺，隔離周?chē)?、神?jīng)，減少疼痛。超聲引導(dǎo)下將微波消融針穿刺至甲狀腺周?chē)鷦?dòng)脈處消融，然后進(jìn)入甲狀腺腺體內(nèi)，由內(nèi)至外、由深至淺、由點(diǎn)至線、由線成面、由面成體，移動(dòng)消融。功率為35～50W。消融完全率判斷：消融熱場(chǎng)產(chǎn)生的強(qiáng)回聲完全覆蓋整個(gè)甲狀腺約為95%，僅甲狀腺上下動(dòng)脈附近保留少許甲狀腺組織，同時(shí)超聲多普勒檢查顯示治療區(qū)彩色血流信號(hào)基本消失。見(jiàn)圖1。

圖1 病例臨床影像圖

對(duì)照組使用甲巰咪唑（Merck KGaA NT001730）初始劑量30 mg/天，根據(jù)甲狀腺功能檢查結(jié)果調(diào)整藥量。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)兩組患者隨訪6個(gè)月，評(píng)價(jià)治療效果。有效：甲狀腺TT3、TT4、FT3、FT4以及TSH水平正常，臨床癥狀基本消失。緩解：甲狀腺TT3、TT4、FT3、FT4以及TSH水平接近正常，臨床癥狀顯著緩解。無(wú)效：癥狀沒(méi)有緩解，體征沒(méi)有恢復(fù)，TT3、TT4、FT3、FT4以及TSH水平、無(wú)明顯變化。②觀察比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較行配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病例治療前后甲狀腺功能情況分析

治療后觀察組、對(duì)照組患者的TT3、TT4、FT3、FT4值均顯著低于治療前（P＜0.05）；對(duì)照組TSH值顯著高于治療前（P＜0.05），觀察組TSH值高于治療前但差異不顯著（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 觀察組、對(duì)照組治療前后甲狀腺功能比較（ ±s）

表1 觀察組、對(duì)照組治療前后甲狀腺功能比較（ ±s）

組別 例數(shù) 時(shí)間 TT3/（μg·L-1） TT4/（μg·L-1） FT3/（pm·mL-1） FT4/（pm·dl-1） TSH/（UIV·mL-1）觀察組 40 治療前 3.78±1.03 228.36±66.58 12.60±9.63 3.49±2.41 0.34±1.50治療后 1.63±0.58 115.86±26.32 3.70±2.17 1.32±0.89 1.26±2.60 t 11.503 9.938 5.702 5.342 1.938 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05對(duì)照組 40 治療前 3.69±1.10 225.44±46.72 10.74±9.25 3.07±2.41 0.47±1.08治療后 1.63±0.98 131.26±28.55 3.43±1.01 1.37±0.44 2.51±3.35 t 8.844 10.879 4.969 4.389 3.666 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者臨床療效比較

兩組患者治療6個(gè)月后臨床療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較［n（%）］

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況分析

治療期間或治療后，觀察組患者消融術(shù)后出現(xiàn)吸收不全1例，對(duì)照組出現(xiàn)心律失常1例，肝功能異常2例，兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率分別為2.5%和5.0%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.346，P=0.556＞0.05）。

3 討論

甲亢的病程較長(zhǎng)，傳統(tǒng)治療方法有藥物治療，如甲巰咪唑、丙基硫氧嘧啶，其主要藥理學(xué)機(jī)制是通過(guò)藥物抑制甲狀腺氧化物酶從而降低甲狀腺激素水平，同時(shí)保存甲狀腺組織。局限性使少數(shù)患者存在藥物過(guò)敏，長(zhǎng)期用藥引起肝功能損害、骨髓抑制，此外存在較多的不良反應(yīng)，諸如關(guān)節(jié)疼痛、皮疹，患者治療依從性差[5]。131碘是治療甲亢的另一種主要藥物，甲狀腺組織攝取131碘被局部放射，組織被破壞，甲狀腺激素明顯減少進(jìn)而起到治療作用，但治療后131碘遠(yuǎn)期永久性甲減的發(fā)生率較高[6-7]。外科手術(shù)治療手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，也有一定的復(fù)發(fā)率，此外留有疤痕，部分患者為疤痕體質(zhì)，影響美觀，對(duì)于患者心理產(chǎn)生影響[8-11]。據(jù)以往資料統(tǒng)計(jì)[12]甲亢會(huì)引起全身系統(tǒng)疾病，包括甲亢性心臟病、肝功能損害等發(fā)生率近年來(lái)有增高的趨勢(shì)，臨床需求快速、有效的控制甲亢方法，減少并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。

微波消融技術(shù)原理是利用微波熱場(chǎng)下極性大分子快速震動(dòng)產(chǎn)生高溫，從而使組織細(xì)胞凝固性壞死[13]。在甲狀腺結(jié)節(jié)治療上應(yīng)用較多且日趨成熟，取得較好的臨床療效，但其在甲亢方面的消融治療研究較少，采用工作頻率為2 450 MHz，微波消融針直徑為1.4 mm，長(zhǎng)150 mm，微波天線距針尖5 mm處為熱場(chǎng)發(fā)射點(diǎn)，蛋白質(zhì)在48 ℃下5 min即變性壞死，53 ℃即刻變性，在35W功率下，針尖發(fā)射裂隙溫度在55～100 ℃，短時(shí)間使甲狀腺組織凝固性壞死[14]。本消融避免了傳統(tǒng)手術(shù)需要6～8 cm的切口，術(shù)后不留疤痕，不影響美觀。住院時(shí)間為24 h，較傳統(tǒng)外科手術(shù)大大縮短。

操作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：①進(jìn)針點(diǎn)選擇：選擇頸前中線進(jìn)針，此處胸骨舌骨肌及甲狀舌骨肌較外側(cè)胸鎖乳突肌薄，易于穿刺，減少出血，其次甲狀腺峽部韌帶固定，穿刺針不易偏離，第三甲狀腺主要血供位于上下極及外側(cè)甲狀腺中靜脈，內(nèi)側(cè)大血管少，第四消融針進(jìn)針?lè)较蚺c氣管之間有少許間隙易于避開(kāi)喉返神經(jīng)減少喉返神經(jīng)損傷。②局麻藥用量及方法：2%利多卡因20 mL根據(jù)甲狀腺大小稀釋至30～40 mL，超聲監(jiān)測(cè)下注射至甲狀腺外科被膜與真被膜之間，使利多卡因稀釋液暗區(qū)呈“C”型包繞甲狀腺側(cè)葉，避免因操作時(shí)間長(zhǎng)、局麻不充分、病人疼痛無(wú)法耐受手術(shù)或影響手術(shù)效果。③消融方法及功率：因甲亢血供非常豐富，超聲表現(xiàn)呈“火海征”，熱沉降低，消融功率、移動(dòng)速度有別于甲狀腺結(jié)節(jié)，筆者經(jīng)驗(yàn)使用35～40 W，移動(dòng)消融，約3 mm/s的速度緩慢移動(dòng)，靠近被膜處移動(dòng)速度減慢，由深至淺，由內(nèi)至外，由線到面，由面成體。④消融范圍：根據(jù)外科手術(shù)僅每側(cè)保留拇指大小組織，消融甲狀腺90%組織，僅保留靠近上極動(dòng)脈約5 mL組織。⑤術(shù)后超聲造影評(píng)價(jià)效果：術(shù)后約10 min，待氣體充分散去，造影觀察消融區(qū)滅活情況，根據(jù)有無(wú)增強(qiáng)決定是否補(bǔ)充消融。

觀察組出現(xiàn)1例患者術(shù)后20余天雙側(cè)甲狀腺內(nèi)部液化吸收不全，后置管引流后愈全，可能與患者甲狀腺體積較大導(dǎo)致術(shù)后吸收不良，患者體質(zhì)差有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示兩種方法治療后患者臨床癥狀顯著改善，且治療有效率高達(dá)95%以上，提示微波消融治療為長(zhǎng)期服藥有肝功能損害、甲亢藥物過(guò)敏不愿接受131碘及手術(shù)治療患者提供了一種臨床治療手段。