日間手術(shù)患兒主要照護者照護能力評估量表的編制及信效度檢驗*

杜玉林，張學兵，楊 陳，劉俊宏，陳 輝，陳 飛

(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院日間外科/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心/兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地/兒科學重慶市重點實驗室，重慶 400014)

日間手術(shù)是指患者在1個工作日(24 h)完成住院、手術(shù)、術(shù)后觀察、出院，患者不需要在醫(yī)院過夜[1]。近年來，因日間手術(shù)不僅能有效降低患者的住院費用，縮短住院時間，節(jié)約醫(yī)療資源，同時可提高醫(yī)護工作者及患者滿意度，已越來越受到社會的關(guān)注和認可[2]。但由于日間手術(shù)術(shù)后在院觀察時間短，出院仍需繼續(xù)在家康復，因此也存在一定的醫(yī)療風險，如患者術(shù)后并發(fā)癥處理延誤，導致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，進而影響患者的康復效果[3]。而兒童缺乏自我護理能力，其術(shù)后康復需要依賴照護者，因此其術(shù)后康復質(zhì)量與主要照護者的照護能力密切相關(guān)[4]。目前，對于日間手術(shù)患兒主要照護者照護能力的評估缺乏科學、規(guī)范的評價工具。本研究旨在開發(fā)一個內(nèi)容全面且結(jié)構(gòu)合理的日間手術(shù)患兒主要照護者照護能力評價量表，為評價照護者的照護能力提供有效依據(jù)，也為有針對性的健康宣教和出院指導提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 形成量表初稿

1.1.1理論框架

照護能力是指照護者為患者提供幫助、照顧、護理的能力，是照護工作的有效執(zhí)行[5]。根據(jù)研究目的，本研究以FARRAN等[6]提出的照護者照護能力-效果模型為理論框架并結(jié)合文獻資料，將日間手術(shù)患兒照護者照護能力量表的一級條目最終確定為專業(yè)知識和應對能力。

1.1.2構(gòu)建條目池

根據(jù)理論框架，經(jīng)課題組充分討論，參考王永紅[5]構(gòu)建的外科大手術(shù)患者照護能力量表并通過大量文獻閱讀與分析[7-10]，最終確定日間手術(shù)患兒照護者照護能力評估初始量表，共包括2個一級條目，5個二級條目和43個三級條目。

1.1.3開展專家咨詢

根據(jù)專家函詢原則選取重慶市、武漢市、昆明市及浙江省4所三級甲等醫(yī)院從事兒童日間手術(shù)的醫(yī)療及護理專家。專家的遴選標準：(1)具有本科及以上學歷，中級及以上職稱；(2)從事小兒外科臨床研究或相關(guān)理論研究不少于5年；(3)對本研究積極性高，按要求完成兩輪函詢。每輪函詢完成后，研究小組對專家評分及建議進行統(tǒng)計分析與整理討論。

1.2 量表預測試

為確定量表條目的語言表達是否清楚，2019年9月采用方便抽樣法，選取30名日間手術(shù)患兒主要照護者進行預測試，根據(jù)測試結(jié)果進一步修改問卷條目的語言表達，形成正式的日間手術(shù)患兒主要照護者照護能力評估量表。

1.3 量表正式測試

1.3.1調(diào)查對象

2019年9-12月采用方便抽樣法選取重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院日間手術(shù)患兒主要照護者作為調(diào)查對象。納入標準：(1)患兒符合兒童日間手術(shù)適應證[11]；(2)接受日間手術(shù)治療；(3)患兒年齡1～6周歲；(4)患兒主要照護者認知表達正常，能理解調(diào)查內(nèi)容，無精神病史；(4)知曉本研究且自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)中途更改治療方式者；(2)患兒及家庭近期經(jīng)歷重大應激事件者。本次調(diào)查研究已通過本院醫(yī)學倫理會審核批準。

1.3.2調(diào)查工具

問卷調(diào)查表包括一般資料調(diào)查表和日間手術(shù)患兒主要照護者照護能力評估量表兩部分。日間手術(shù)患兒主要照護者照護能力評估采用Likert5級評分法，1分表示“一點不符合”，5分表示“完全符合”，逐級評分。

1.3.3質(zhì)量控制

成立研究小組并通過統(tǒng)一培訓。小組成員在大量文獻閱讀基礎(chǔ)上聽取專家意見，對初始問卷進行多次修改并進行預試驗，考察調(diào)查對象對問卷內(nèi)容的理解程度，通過反饋再次進行修改；問卷調(diào)查時采用統(tǒng)一規(guī)范的指導語，確保資料的準確性；問卷填寫采取當場發(fā)放當場收回，小組成員對回收問卷及時檢查，如有漏填或疑問及時進行確認，所有數(shù)據(jù)經(jīng)雙人核對予以輸入，如有不同及時改正。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示。采用臨界比值法、Pearson相關(guān)系數(shù)法、因子分析法及內(nèi)部一致性分析進行項目分析，采用內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度評定問卷的效度，采用Cronbach′s α系數(shù)及折半系數(shù)分析問卷信度，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查對象的一般資料

本次調(diào)查共發(fā)放問卷270份，通過雙人人工排查問卷，剔除不符合納入排除標準或填寫不完整的問卷，最終確定回收有效問卷262份，問卷回收有效率為97.04%，其中男81人(30.9%)，女181人(69.1%)；年齡40歲以下240人(91.6%)，40歲及以上22人(8.4%)；文化程度高中及以下119人(45.4%)，大專59人(22.5%)，本科76人(29.0%)，碩士及以上8人(3.0%)；照護者角色為父母254人(96.9%)，祖父母8人(3.0%)；照顧患兒期間，共同照顧者人數(shù)在1人及以下65人(24.8%)；2人133人(50.8%)；2人以上64人(24.4%)。

2.2 量表內(nèi)容

2.2.1專家咨詢結(jié)果

(1)本研究第一輪選取了12名專家，回收有效問卷10份，問卷回收有效率為83.33%；第二輪發(fā)放10份問卷，回收10份，問卷回收有效率為100.00%。兩輪應答率均超過80%，專家積極性高。(2)專家權(quán)威程度：由專家權(quán)威系數(shù)Cr表示，本次專家權(quán)威系數(shù)Cr=0.89，其中Cr>0.7表示可接受信度，專家權(quán)威程度高。(3)專家集中程度由變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall′sW)來表示，見表1。資料分析時以指標的重要程度為判定系數(shù)，應用界值法刪選指標，即對于滿足重要性賦值均數(shù)大于3.64、變異系數(shù)小于0.15或滿分比大于82.37%的條目給予保留，規(guī)定凡是有2個或2個以上判斷尺度不符合界值標準的指標給予刪除，兩輪專家咨詢后，課題組參考專家意見討論，量表的一級條目和二級條目均無調(diào)整，刪除8個三級條目，增加2個三級條目，修改15個三級條目，合并2個三級條目。最終形成2個一級條目，5個二級條目，36個三級條目的照護能力量表。

表1 2輪專家集中程度

2.2.2項目分析

(1)Cr值：將262份量表按照總分從高到低排序，前27%(≥130)為高分組，后27%(≤84分)為低分組，用t檢驗方法檢驗高低兩組在每一題項上的差異。兩組36個條目的Cr值為11.169～22.652(均大于3.00)，兩組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，且95%CI均無包括0，各題項均有較好的鑒別度，保留所有條目進入因子分析。(2)相關(guān)系數(shù)：各條目與量表總分的相關(guān)系數(shù)為0.596～0.803(均P<0.01)，量表具有較好的同質(zhì)性。(3)因子分析：對36個條目進行初次因子分析，其KMO值為0.953，Bartlett球形檢驗統(tǒng)計量為9 905.847，自由度為630，P<0.001，適合進行因子分析。通過探索性因子分析結(jié)果顯示，條目B5“我能夠正確合理地幫助患兒進食、飲水”及條目E1“我感覺照護手術(shù)后的患兒是一件很容易的事”同時有2個或多個因子載荷值大于0.4，且差值小于0.2，經(jīng)課題組討論予以刪除。保留34個條目進行第二次因子分析，KMO值為0.953，Bartlett球形檢驗統(tǒng)計量為9 317.024(df=561，P<0.001),提示可進行探索性因子分析。仍得到2個特征值大于1的因子，累計方差貢獻率為66.691%，無刪除條目，結(jié)構(gòu)矩陣見表2。(4)內(nèi)部一致性分析：總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.971，且未出現(xiàn)條目刪除后Cronbach′s α系數(shù)明顯提升的情況，故保留34個條目。

表2 日間手術(shù)患兒主要照護者照護能力量表各條目因子負荷矩陣

2.3 日間手術(shù)患兒主要照護者照護能力評估量表的效度分析

2.3.1內(nèi)容效度

本研究采用內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)作為量化指標，包括各條目的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)和量表整體水平一致性的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)，本量表的I-CVI值為0.900～1.000，S-CVI值為0.997。

2.3.2結(jié)構(gòu)效度

(1)探索性因子分析：采用主成分分析法，限定取2個公因子，其KMO值為0.953，累計方差貢獻率為66.691%。各因子與題項對應關(guān)系與原構(gòu)想理論符合，并將2個公因子命名為專業(yè)知識和應對能力。(2)采用Pearson相關(guān)系數(shù)(r)對維度間、維度與量表整體間的關(guān)聯(lián)程度進行描述，見表3。

表3 維度間、維度與總量表間的關(guān)聯(lián)程度(r)

2.4 日間手術(shù)患兒主要照護者照護能力評估量表的信度分析

總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.971，專業(yè)知識維度和應對能力維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.967和0.967?？偭勘淼恼郯胄哦葹?.725，專業(yè)知識維度和應對能力維度的折半信度系數(shù)分別為0.939和0.915。

3 討 論

3.1 日間手術(shù)患兒主要照護者照護能力評估量表的信效度較好

信度指量表的穩(wěn)定性和一致性，主要檢測指標包括內(nèi)部一致性、折半信度[12]。其中Cronbach′s α系數(shù)和折半信度為0.7以上，表明量表具有較好的信度[13]。本研究中量表的Cronbach′s α系數(shù)和折半信度分別為0.971和0.725，說明量表具有較好的信度。效度即量表的有效性，內(nèi)容效度描述量表實際得到的內(nèi)容與期望得到的內(nèi)容間的代表程度和迫切性。有研究報道，條目水平的I-CVI>0.75，量表水平的S-CVI值為0.997，表示量表具有較好的內(nèi)容效度[14]。本量表各條目的I-CVI值為0.900～1.000，量表的S-CVI值為0.997，說明該量表內(nèi)容效度較好。相關(guān)性系數(shù)描述維度間或維度與量表整體間的關(guān)聯(lián)程度，其絕對值越大，說明關(guān)聯(lián)程度越大。本量表維度間和維度與量表總分間的相關(guān)系數(shù)為0.569～0.896；本次研究經(jīng)2次探索性因子分析后最終形成2個公因子的模型，與最初理論建構(gòu)的2個一級條目、5個二級條目基本符合，也證實了預期構(gòu)想合理。2個因子的累計方差貢獻率為66.691%，說明量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度，其結(jié)構(gòu)效度符合預期構(gòu)想。

3.2 日間手術(shù)患兒主要照護者照護能力評估量表具有較高科學性

日間手術(shù)患兒主要照護者照護能力評估量表的條目池是在查閱文獻的基礎(chǔ)上，以FARRAN等[6]提出的照護者照護能力-效果模型為理論基礎(chǔ)，并通過文獻分析和小組討論形成初始量表，使量表能充分反映日間手術(shù)特征。所選取的專家均來自三級甲等兒童?？漆t(yī)院，具備豐富的理論知識和臨床經(jīng)驗，且具有較高的積極性、權(quán)威程度和可信度，能夠確保研究結(jié)果的科學性和可靠性。對初始量表進行探索性因子分析時的刪除標準為同時有2個或多個因子載荷值大于0.4，且差值小于0.2的條目[15]，因此刪除了條目B5和E1。

3.3 日間手術(shù)患兒主要照護者照護能力評估量表具有較強的實用性

近年來，國家相關(guān)管理部門積極推進日間手術(shù)的開展[16]，各醫(yī)療單位也逐漸重視，我國兒童日間手術(shù)量也逐年增長[17-18]。但由于日間手術(shù)術(shù)后在院觀察時間短，出院仍需繼續(xù)在家康復，因此也存在一定的醫(yī)療風險[19]。同時由于我國社區(qū)醫(yī)療發(fā)展局限，導致日間手術(shù)患兒術(shù)后康復主要在家中由主要照護者進行照護，因此主要照護者的照護能力在患兒術(shù)后康復中起著重要作用[20]。有學者認為照護能力因個人經(jīng)歷、社會背景、健康狀況等不同而有所差異[21]。評估照護者照護能力是改善照護者照護能力的重要部分，日間手術(shù)患兒主要照護者照護能力評估量表的編制有助于醫(yī)護人員了解日間手術(shù)患兒主要照護者的照護能力現(xiàn)狀，為評價患兒主要照護者照護能力提供有效工具。從照護者角度，本量表可幫助照護者明確自身能力的不足之處，以不斷提升自身的照護能力；從醫(yī)務人員的角度，本量表可幫助醫(yī)務人員了解主要照護者照護能力的現(xiàn)狀，分析其影響因素，根據(jù)影響因素制訂有效的宣教措施，為有針對性地進行健康宣教、出院指導和延續(xù)護理提供理論依據(jù)。

3.4 本研究不足之處與展望

本研究采用便利抽樣方法，抽樣范圍為本院日間手術(shù)患兒的主要照顧者，未涉及其他醫(yī)院和地區(qū)的日間手術(shù)患兒及其主要照顧者，研究范圍存在一定的局限性。因此，在下一階段有必要擴大抽樣范圍和對象類別，在保證可行性的情況下，進一步開展流行病學調(diào)查，得到更能反映日間手術(shù)患兒主要照護者照護能力的數(shù)據(jù)。其次，本編制問卷是主要針對日間手術(shù)患兒主要照護者的一般適用性量表，而隨著日間手術(shù)的不斷發(fā)展和普及，越來越多的病種將會納入日間手術(shù)，并且不同醫(yī)院和地區(qū)的日間手術(shù)術(shù)種存在一定的差異，不同術(shù)種術(shù)后照護內(nèi)容也有其特性。因此，針對不同術(shù)種的主要照護者可以增加專科特殊內(nèi)容，形成特定病種主要照護者的照護能力評估量表以增加量表的特定屬性。最后，經(jīng)初步應用后發(fā)現(xiàn)，日間手術(shù)患兒主要照顧者照護能力量表的信效度良好，是可應用于日間手術(shù)患兒主要照顧者照護能力測評的工具。然而，本研究著重于日間手術(shù)患兒主要照顧者照護能力量表的構(gòu)建過程及初步應用，尚未結(jié)合相關(guān)干預措施探究提高日間手術(shù)患兒主要照顧者照護能力的方案，故今后需進一步利用此測量工具，以明確日間手術(shù)患兒主要照顧者照護能力的現(xiàn)狀、影響因素、提高照護能力的具體措施，幫助日間手術(shù)患兒快速康復，提高其生活質(zhì)量。