肌內(nèi)效貼聯(lián)合運(yùn)動想象療法治療腦卒中后肩手綜合征的療效分析*

高 政，徐 迪，楊 婷，蔣慶新

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 210006)

腦卒中作為老年人神經(jīng)系統(tǒng)的常見病變，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率的特點(diǎn)，是威脅我國人群健康的重要疾病之一。由于該病造成的功能障礙通常會伴隨患者終生，不僅使其身體健康受到嚴(yán)重危害，其生活質(zhì)量也會受到影響，而且持續(xù)的醫(yī)療也給患者、家屬和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1-3]。作為腦卒中后遺癥的常見并發(fā)癥，肩手綜合征的發(fā)病率為12.5%～70.0%[4-6]，直接影響患者的自理能力，降低其生存質(zhì)量[1，7-9]。腦卒中患者肩手綜合征的治療對患者上肢功能恢復(fù)、自理能力和生存質(zhì)量的提高，以及降低疾病負(fù)擔(dān)均有重要意義，已成為腦卒中并發(fā)癥治療的研究熱點(diǎn)。目前，被廣泛用于腦卒中后肩手綜合征恢復(fù)治療的方法多樣，包括運(yùn)動想象療法、鏡像治療法、肌肉膠貼、脊髓電刺激、臂叢神經(jīng)阻滯等[10-14]。但患者對不同治療方法的敏感性存在差異，因此聯(lián)合療法通常會克服患者對單一治療不敏感的情況，對提高患者的臨床恢復(fù)效果有較大的臨床意義。本次研究聯(lián)合肌內(nèi)效貼療法及運(yùn)動想象療法治療腦卒中后肩手綜合征，探索聯(lián)合療法的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2019年9月于本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療的腦卒中患者164例，所有患者均依照中華醫(yī)學(xué)會確定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)頭部CT或磁共振成像(MRI)確診為腦梗死或腦出血[15]，并同時(shí)滿足下列納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)依據(jù)中國康復(fù)研究中心指定的肩手綜合征診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)確診為Ⅰ、Ⅱ期肩手綜合征[16]；(2)腦卒中首次發(fā)病；(3)年齡40～70歲；(4)依從性好，可以配合各項(xiàng)檢查并積極配合治療；(5)運(yùn)動覺和視覺想象問卷(kinesthetic and visual imagery questionnaire，KVIQ)評分大于或等于25分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病變部位在小腦、腦干，或者為多發(fā)性病灶患者；(2)失語或認(rèn)知功能障礙[簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)<17分]患者；(3)腦卒中后抑郁癥患者(Hamilton量表評分小于7分)。本研究為析因設(shè)計(jì)，共設(shè)4個(gè)處理組：常規(guī)康復(fù)治療組(對照組)、運(yùn)動想象療法組、肌內(nèi)效貼治療組(肌內(nèi)效貼組)及肌內(nèi)效貼聯(lián)合運(yùn)動想象療法組(聯(lián)治療合組)，每組各41例。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過，所有受試者均知情同意。

1.2 方法

對照組患者采用常規(guī)康復(fù)治療進(jìn)行干預(yù)。在常規(guī)康復(fù)措施干預(yù)的基礎(chǔ)上，運(yùn)動想象療法組患者還需由治療師引導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動想象治療；肌內(nèi)效貼組患者還需根據(jù)不同的疼痛及水腫部位采取不同治療措施。聯(lián)合治療組患者接受常規(guī)康復(fù)治療、運(yùn)動想象療法及肌內(nèi)效貼聯(lián)合治療。所有患者均持續(xù)治療25 d。

1.2.1常規(guī)康復(fù)治療

常規(guī)康復(fù)治療主要包括良肢位擺放，以及每天30 min的關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、誘發(fā)上肢分離運(yùn)動訓(xùn)練及日常生活活動能力(ADL)訓(xùn)練等。

1.2.2運(yùn)動想象治療

治療師引導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動想象治療，治療時(shí)患者置于安靜環(huán)境中，由治療師講解并分析想象動作，并與患者共同分析拆解動作特征，幫助患者了解和完成目標(biāo)動作的模式及感覺，隨后在仰臥位聽取運(yùn)動想象指導(dǎo)錄音，根據(jù)錄音指導(dǎo)完成練習(xí)。指導(dǎo)錄音共分為3個(gè)部分：(1)全身放松，該過程持續(xù)2～3 min；(2)運(yùn)動想象指導(dǎo)，在想象的任務(wù)中強(qiáng)調(diào)患者運(yùn)用全部感覺，該過程持續(xù)5～7 min；(3)脫離想象并將注意力集中于周圍環(huán)境并睜眼2 min。本研究中接受運(yùn)動想象療法的患者每天接受2次治療。

1.2.3肌內(nèi)效貼治療

根據(jù)患者不同的疼痛及水腫部位采取相應(yīng)治療措施。肩部疼痛患者采用坐位或仰臥位，利用自然拉力的“X”形貼布痛點(diǎn)貼扎，以緩解肩部疼痛。手部疼痛或水腫患者采用坐位或仰臥位，手臂旋前平置于治療板，手腕旋于床沿，手腕自然屈位，并用爪形貼布貼扎，“錨”置于肱骨外上髁，沿腕伸直肌群延展，“尾”從手背拉伸并纏繞指尖。每貼持續(xù)5 d后更換新貼，5次為1個(gè)療程。

1.3 療效評價(jià)

(1)疼痛程度：采用視覺模擬評分法(VAS)進(jìn)行評價(jià)，0分表示無痛感，10分表示劇痛。(2)腫脹程度：通過排水法進(jìn)行測定，每次測定時(shí)間均為晨起運(yùn)動前，測量時(shí)將患者手臂垂直浸入帶有刻度裝滿水的測量容器內(nèi)，根據(jù)排水體積確定手臂腫脹變化情況。(3)上肢運(yùn)動功能：采用Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分法(FAM)量表中上肢及手臂部分進(jìn)行評估，共33個(gè)條目，總分0～66分。(4)日常生活活動能力：采用Barthel指數(shù)評價(jià)，共10項(xiàng)，總分0～100分。(5)療效綜合評價(jià)：浮腫疼痛消失，關(guān)節(jié)活動無受限，且手部肌肉無萎縮判為顯效；浮腫及疼痛基本消失，關(guān)節(jié)活動輕度受限，且手部肌肉萎縮不明顯判為有效；治療前后疼痛及浮腫情況無改觀，肌肉萎縮加重判為無效[17]。有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 各組基線資料比較

各組患者性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；基線FMA評分、Barthel評分、VAS評分及上肢腫脹程度比較，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，人口學(xué)特征及評價(jià)療效的各指標(biāo)基線水平在各組間分布均衡可比，見表1～2。

表1 各組基線資料比較(n=41)

2.2 干預(yù)前后各組各評價(jià)指標(biāo)比較

組內(nèi)比較：與治療前比較，各組患者治療后VAS評分、腫脹程度下降，F(xiàn)MA評分及Barthel評分升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。組間比較：治療前后，4組VAS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=23.030，P<0.001)，聯(lián)合治療組VAS評分下降幅度最高，對照組VAS評分下降幅度最低；4組腫脹程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=177.648，P<0.001)，腫脹減小程度：聯(lián)合治療組>肌內(nèi)效貼組>運(yùn)動想象療法組>對照組；4組FMA評分及Barthel評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=135.571、114.092，P<0.001)，評分增幅度：聯(lián)合治療組>肌內(nèi)效貼組>運(yùn)動想象療法組>對照組，見表2。

表2 各組治療前后各指標(biāo)比較

2.3 析因設(shè)計(jì)方差分析

2×2析因設(shè)計(jì)方差分析結(jié)果顯示，在考慮不同療法的交互作用后，運(yùn)動想象療法及肌內(nèi)效貼均存在主效應(yīng)(P<0.05)，且兩種療法對腫脹程度、FMA評分及Barthel評分的改善存在協(xié)同的交互效應(yīng)(P<0.05)，見表3。

表3 各組干預(yù)后FMA及MBA評分變化的方差分析

2.4 各組療效比較

各組有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.803，P=0.003)；進(jìn)一步組間兩兩比較顯示，對照組與聯(lián)合治療組有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.46，P<0.001)，見表4。

表4 各組綜合療效(n=41)

3 討 論

運(yùn)動想象曾被廣泛應(yīng)用于體育訓(xùn)練及教學(xué)等領(lǐng)域，主要為了提高運(yùn)動員的動作準(zhǔn)確性并縮短應(yīng)激反應(yīng)時(shí)間，對技術(shù)動作的熟練及定型有很好的輔助作用。近年來，該方法被應(yīng)用于神經(jīng)器質(zhì)性病變(如腦卒中)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，并有著顯著的療效[18-22]，主要通過患者對健康狀態(tài)下的運(yùn)動記憶不斷激活大腦相關(guān)區(qū)域，從而恢復(fù)運(yùn)動能力。針對運(yùn)動想象療法的理論有多種，目前神經(jīng)肌肉理論被廣泛接受[23-24]，該理論認(rèn)為個(gè)體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)可以記錄具體運(yùn)動的流程，如果實(shí)際運(yùn)動與運(yùn)動記憶的運(yùn)動流程相同，那么運(yùn)動想象過程會修復(fù)并強(qiáng)化該運(yùn)動流程。本研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動想象療法可促進(jìn)腦卒中合并肩手綜合征患者上肢功能的恢復(fù)。

肌內(nèi)效貼是一種將彈性膠布貼于體表保護(hù)肌肉骨骼并促進(jìn)運(yùn)動功能的非損傷性治療手段，該方法對肩手綜合征患者肩部及手臂水腫、關(guān)節(jié)移位及活動受限等癥狀有針對性的治療作用[25-26]，其持續(xù)的回縮力可以不斷按壓淋巴及肌肉，達(dá)到增加皮膚肌肉間隙，促進(jìn)深層淋巴、血液循環(huán)的目的。本研究結(jié)果顯示，肌內(nèi)效貼對腦卒中合并肩手綜合征患者上肢水腫及運(yùn)動功能恢復(fù)有明顯的療效，且療效較運(yùn)動想象療法更明顯。

本研究中運(yùn)動想象療法或肌內(nèi)效貼療法對腦卒中合并肩手綜合征患者上肢功能恢復(fù)的療效顯著，與相關(guān)研究結(jié)果一致[27-29]。值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)以上兩種治療方式在腦卒中合并肩手綜合征患者的康復(fù)治療上存在協(xié)同作用，聯(lián)合應(yīng)用可以明顯改善患者水腫、上肢運(yùn)動功能及日常生活運(yùn)動功能。分析原因可能是由于肌肉效貼增加了皮膚肌肉間隙，并可改善局部淋巴及血液循環(huán)，進(jìn)而提高局部神經(jīng)功能，加強(qiáng)運(yùn)動想象過程對運(yùn)動流程的修復(fù)及強(qiáng)化。

綜上所述，運(yùn)動想象療法作為一種不依賴硬件設(shè)施的康復(fù)療法，醫(yī)療成本較低，使其與肌內(nèi)效貼療法聯(lián)合應(yīng)用具有可行性，二者聯(lián)合可以在不明顯增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的條件下改善療效，對患者的康復(fù)治療有著重要的意義。