基于HPA軸探討平動(dòng)湯治療注意力缺陷多動(dòng)障礙患兒的療效*

徐 妍，劉成全△，王玉美，馬希貴，鮑麗娟

(江蘇省淮安市婦幼保健院：1.中醫(yī)兒科；2.兒童保健科 223001)

注意力缺陷多動(dòng)障礙(attention deficit and hyperactivity disorder,ADHD)是一種多見(jiàn)于兒童的精神障礙性疾病，目前治療藥物主要是中樞興奮劑，如鹽酸哌甲酯，但不良反應(yīng)較為常見(jiàn)，尤其是學(xué)齡前兒童，多不主張應(yīng)用中樞興奮劑。因此，較為安全、可靠的中醫(yī)療法成為目前的研究熱點(diǎn)[1]。以往動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，中藥治療ADHD的療效高于常規(guī)西藥，但應(yīng)用于臨床是否能取得相似效果尚不明確，且中藥種類繁多，如何配伍能增加患兒受益仍有待研究[2]。目前關(guān)于ADHD的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。有研究指出，ADHD發(fā)生與下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA軸)相關(guān)，并受神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌(neuro-immuno-endocrinology，NIE)調(diào)控，其中神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)與ADHD的關(guān)系在以往資料中已明確，而與免疫系統(tǒng)間的關(guān)系尚在探索階段[3]。本研究選取80例ADHD患兒，基于HPA軸探討平動(dòng)湯調(diào)節(jié)ADHD患兒免疫功能的作用機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月至2018年1月本院收治的80例ADHD患兒，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，符合《中醫(yī)兒科學(xué)》[5]中心肝火旺證標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并癲癇和其他行為、精神障礙者；(2)有腦內(nèi)器質(zhì)性病變者；(3)年齡小于6歲或大于18歲者；(4)合并心血管、肝、腎或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；(5)有相關(guān)藥物過(guò)敏史者。觀察組年齡6～18歲，病程0.5～7.0年；對(duì)照組年齡6～18歲，病程1.0～7.0年。兩組性別、年齡、病程、臨床類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均衡可比，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較(n=40)

1.2 方法

1.2.1治療方法

對(duì)照組給予常規(guī)治療：鹽酸哌甲酯緩釋片(西安楊森制藥有限公司生產(chǎn)，商品名：專注達(dá)，批號(hào)：J20150013)，每天1次，每次18 mg，晨服，病情嚴(yán)重每次可增加18 mg，最高劑量為54 mg。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予平動(dòng)湯治療，組方：磁石15 g，炒白芍10 g，廣郁金10 g，紅景天10 g，生地10 g，石菖蒲10 g，益智仁10 g，鉤藤10 g，炒棗仁6 g，醋柴胡6 g，采用中藥免煎顆粒劑(江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：1408025)，由本院中藥房統(tǒng)一提供，每天1劑，早、晚溫服。兩組均連續(xù)服藥8周為1個(gè)療程，觀察時(shí)間為1個(gè)療程。

1.2.2觀察指標(biāo)

(1)比較兩組治療前、治療8周后癥狀變化：中醫(yī)癥狀積分[6]、中文版注意缺陷多動(dòng)障礙評(píng)估量表-父母版(SNAP-Ⅳ)評(píng)分、家長(zhǎng)用阿肯巴克兒童行為量表(CBCL)評(píng)分、劍橋神經(jīng)科檢查(CNI)軟體征測(cè)試分量表評(píng)分(檢測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)軟體征)、數(shù)字劃銷測(cè)驗(yàn)(NCT)失誤率。(2)比較兩組治療前、治療8周后血清促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)醇(CORT)水平：清晨空腹抽取靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，以ELISA法檢測(cè)血清ACTH、CORT水平。(3)比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后癥狀比較

治療8周后，兩組中醫(yī)癥狀積分、SNAP-Ⅳ評(píng)分、CBCL評(píng)分、CNI軟體征測(cè)試分量表評(píng)分、NCT失誤率均較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后癥狀比較

2.2 兩組治療前后血清ACTH及CORT水平比較

治療8周后，兩組血清ACTH水平均較治療前明顯降低(P<0.05)，血清CORT水平均較治療前明顯升高(P<0.05)，且觀察組血清ACTH水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，血清CORT水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血清ACTH及CORT水平比較

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

對(duì)照組發(fā)生咳嗽2例，咽喉痛1例，失眠1例，胃腸道反應(yīng)2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.00%(6/40)；觀察組未見(jiàn)不良反應(yīng)發(fā)生。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.487，P=0.011)。

3 討 論

學(xué)齡期兒童ADHD患病率為3%～6%，其中部分患兒癥狀可持續(xù)至青少年甚至成年期，造成社會(huì)功能缺失，并增加罹患其他精神障礙的風(fēng)險(xiǎn)。因此，研究ADHD的治療方法對(duì)促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸意義重大[7]。鹽酸哌甲酯緩釋片是一種中樞興奮劑，可改善ADHD患兒癥狀[8]，但近年來(lái)研究顯示單一依賴鹽酸哌甲酯獲得的臨床療效有限，故需聯(lián)合其他療法[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組給予平動(dòng)湯治療8周后，中醫(yī)癥狀積分、SNAP-Ⅳ評(píng)分、CBCL評(píng)分、CNI軟體征測(cè)試分量表評(píng)分、NCT失誤率均明顯低于對(duì)照組，且無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，提示與常規(guī)鹽酸哌甲酯治療相比，聯(lián)合平動(dòng)湯可有效改善ADHD患兒活動(dòng)過(guò)度、注意時(shí)間短暫、注意力不集中等臨床癥狀，且安全可靠。

中醫(yī)中ADHD屬于“健忘”“躁動(dòng)”等，辨證分型目前尚無(wú)定論，但臨床中辨證思路基本從3個(gè)方面分析，主要分為心肝火旺、肝腎陰虛及痰火內(nèi)擾3種。而小兒陽(yáng)常有余，兼之心肝有余，易引起心肝火旺，出現(xiàn)心煩失眠、神志錯(cuò)亂、狂躁譫語(yǔ)、多動(dòng)不寧，因此，治療以疏肝解郁、清心平肝、滋陰清熱為主。平動(dòng)湯組方中磁石、炒白芍、鉤藤、炒棗仁可寧心安神、平肝潛陽(yáng)、聰耳明目、止汗斂汗，為君藥；廣郁金、紅景天、生地可活血行氣、解郁清心、理氣養(yǎng)血、清熱涼血、養(yǎng)陰生津，為臣藥；并佐以石菖蒲、益智仁，可開(kāi)竅豁痰、化濕開(kāi)胃、醒神益智、溫脾攝涎，暖腎固精；同時(shí)配合醋柴胡為使藥，能緩和升散之性，增強(qiáng)疏肝理氣作用，諸藥合用瀉肝而不傷肝氣，升散而不助火勢(shì)，相得益彰[10-11]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，平動(dòng)湯組方磁石含有四氧化三鐵(Fe3O4)，可抗驚厥、鎮(zhèn)靜，增加血紅蛋白含量，增強(qiáng)中性粒細(xì)胞吞噬反應(yīng)；炒白芍含有芍藥甙，可改善心肌血流灌注，增加冠狀動(dòng)脈血流量，擴(kuò)張血管、護(hù)肝；鉤藤可鎮(zhèn)靜，阻滯交感神經(jīng)和神經(jīng)節(jié)，抑制神經(jīng)末梢遞質(zhì)釋放，抑制高水平多巴胺引起的細(xì)胞凋亡，保護(hù)腦神經(jīng)細(xì)胞；炒棗仁有鎮(zhèn)靜催眠，以及抗心律失常、抗心肌缺血作用；廣郁金具有免疫抑制、抗變態(tài)反應(yīng)、保肝利膽、促眠、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌等作用；紅景天有神經(jīng)保護(hù)、抗疲勞、增強(qiáng)心功能、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌等作用；生地可鎮(zhèn)靜，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，改善腎功能，抗過(guò)敏、抗炎，調(diào)控垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)；石菖蒲具有鎮(zhèn)靜，抗驚厥、抗抑郁，改善學(xué)習(xí)記憶等作用；益智仁具有強(qiáng)心、擴(kuò)張血管、利尿，抑制前列腺素合成，改善體質(zhì)與營(yíng)養(yǎng)等作用；醋柴胡可鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，抗肝損傷，減少自主活動(dòng)，抑制條件反射，促進(jìn)免疫功能，多種藥物聯(lián)合，能從多靶點(diǎn)作用，故療效較佳[12]。

正常生理過(guò)程中，應(yīng)激可通過(guò)激活下丘腦作用于HPA軸，調(diào)節(jié)ACTH、CORT釋放，引發(fā)警覺(jué)性、注意增加等[13]。研究發(fā)現(xiàn)，ADHD患者HPA軸對(duì)應(yīng)激呈現(xiàn)低反應(yīng)性[14]。國(guó)外相關(guān)資料指出，ADHD患兒呈現(xiàn)出異常CORT分泌規(guī)律，凌晨時(shí)較高，早晨8點(diǎn)較低，尤其是多動(dòng)-沖動(dòng)型患兒，可見(jiàn)HPA軸低反應(yīng)性與ADHD行為表現(xiàn)有關(guān)[15]。本研究ADHD患兒存在HPA軸異常，治療8周后兩組血清ACTH水平均較治療前降低，血清CORT水平均較治療前升高，且給予平動(dòng)湯的觀察組改善更為明顯，并伴臨床癥狀顯著改善，提示平動(dòng)湯可通過(guò)激活HPA軸促進(jìn)ADHD患兒病情改善，但激活HPA軸的機(jī)制仍不清楚，有待后續(xù)進(jìn)一步探討。

綜上所述，平動(dòng)湯可改善ADHD患兒活動(dòng)過(guò)度、注意時(shí)間短暫、注意力不集中等臨床癥狀，可能與調(diào)節(jié)HPA軸有關(guān)。